普外二科業(yè)務(wù)查房腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第1頁

查房目標一、中藥保留灌腸知識學(xué)習二、胃管代替肛管灌腸方法體會三、粘連性腸梗阻知識學(xué)習腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第2頁病例介紹（一）普通資料：姓名：某某某性別：男性年紀：78歲民族：漢族籍貫：婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民可靠程度：可靠住院號：入院方式：步行病史稱述者：患者本人及兒女入院時間：年3月11日入院診療：粘連性腸梗阻；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；十二指腸穿孔修補術(shù)后；切口感染；雙肺間質(zhì)性改變、肺氣腫、肺部感染；高血壓腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第3頁（二）病情介紹：現(xiàn)病史：患者主因于半月前無顯著誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無腹瀉、發(fā)燒、畏寒等癥，無黃疸，休息后腹痛不緩解，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“腸梗阻”給予對癥治療后，未見顯著好轉(zhuǎn)?；颊邽榍笊钊朐\治，于年3月11日就診于我科，經(jīng)對癥治療后，腸梗阻癥狀不能緩解，并出現(xiàn)嘔吐、發(fā)燒等癥狀，經(jīng)家眷同意后，于年3月21日9:30離開病房在手術(shù)室全麻下行剖腹探查術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腸解壓術(shù)+腸排列術(shù)+膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)。于16:00術(shù)終回房行重癥監(jiān)護。術(shù)中抽出約3000ml腸內(nèi)容物及大量氣體，術(shù)中出血300ml。術(shù)后T36.3℃P102次/分R20次/分BP125/89mmHg腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第4頁胃管→糞性胃液（考慮術(shù)中行腸減壓時腸液逆流所致)。盆腔→淡血性液｝4月7日拔除肝下→淡血性液尿管→淡黃色澄清尿液腹部切口→無滲出，給予腹帶固定。

術(shù)后第四日切口滲液多伴刺激性氣味→切口感染

WBC19.61×109/L↑N%94.7%↑術(shù)后第五日行床旁胸片檢驗示：→｛雙肺間質(zhì)性改變左下肺野感染

患者術(shù)后一直未排便排氣。術(shù)后第六日由張主任主持請全院會診，請消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處共同討論會診

術(shù)后第八日排大便兩次均為黑色稀便。術(shù)后第九日胃液轉(zhuǎn)為墨綠色。

腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第5頁既往史：于年因“十二指腸穿孔”在我院行手術(shù)治療，于10年前因“腦梗死”在沁縣人民醫(yī)院給予保守治療，現(xiàn)無顯著后遺癥。。既往約40年前因大便出血就診于山大二院，口服雷米封治療約2年后，出血停頓，未行深入治療。高血壓病10年，間斷服用尼群地平，血壓控制尚可，否定糖尿病史，否定外傷史，否定輸血史否定肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥品過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否定家族及遺傳病史個人史：吸煙60年、20支/星期，近期戒煙。無飲酒史無性病冶游史心理社會評定：患者自發(fā)病以來精神差，六個兒女較關(guān)心愛護患者，家庭經(jīng)濟情況尚可，尚能負擔醫(yī)療費用對疾病健康情況認識：經(jīng)過主管醫(yī)師及責任護士宣傳教育，患者及家眷已對疾病有所了解，愿意主動配合治療。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第6頁

腹部彩超示：膽結(jié)石、膽囊炎、膽汁粘稠，腸管擴張考慮腸梗阻，腸間隙積液（少許）

立位腹平片提醒：小腸梗阻可能，右上腹部高密度點。

腹部CT平掃+增強：小腸低位梗阻，考慮升結(jié)腸肝曲腸管粘連所致右腎多發(fā)結(jié)石。

下消化道造影：降結(jié)腸近端粘連、固定、折疊、梗阻主要檢驗?zāi)c梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第7頁治療1、手術(shù)治療2、補液、祛痰，抑酸、營養(yǎng)，保肝，增強免疫，對癥治療3、禁食、胃腸減壓4、中藥保留灌腸5、針灸、理療腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第8頁主要用藥消炎：頭孢他啶，亞胺培南西司他丁、左氧氟沙星化痰、祛痰：鹽酸氨溴索糾正低蛋白血癥：人血白蛋白(ALB33.2g/L↓）保肝：門冬氨酸鳥氨酸(ALT46U/L↑AST-M62U/L↑)抑制消化液分泌：生長抑素、奧曲肽、奧美拉唑活血、預(yù)防血栓：丹參川穹嗪補充電解質(zhì)、營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、混合糖電解質(zhì)、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、維生素腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第9頁護理診療（1）切口感染

與患者抵抗力低下，病原菌入侵相關(guān)（2）肺部感染

與患者吸煙60年、術(shù)后呼吸功效減弱相關(guān)（3）腸道通而不暢、腹脹

與術(shù)后并發(fā)炎性腸梗阻、腸蠕動慢相關(guān)（4）低蛋白血癥

與長久禁食及消化液丟失過多相關(guān)（5）水電解質(zhì)酸堿失衡：低鈉Na+125.5mmol/L↓

與腸腔積液、大量丟失消化液相關(guān)（6）清理呼吸道無效

與痰液粘稠、切口疼痛不能咳嗽相關(guān)（7）焦慮

與手術(shù)造成心理壓力、不能恢復(fù)排便排氣（8）有皮膚完整性受損危險

與長久臥床、活動受限相關(guān)（9）潛在并發(fā)癥

腸壞死、切口裂開、腹腔繼發(fā)感染、下肢深靜脈血栓、休克腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第10頁護理辦法（1）觀察病人生命體征、腹部癥狀和體征改變

注意病人腹痛、腹脹改進程度，嘔吐及肛門排氣、排便情況等。親密注意術(shù)后各種并發(fā)癥，重視并發(fā)癥觀察及護理。（2）切口感染

醫(yī)務(wù)人員本身嚴格管理：

強化本科室人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術(shù)后病房限制人員出入，預(yù)防交叉感染。定時使用空氣凈化機進行消毒。

病室環(huán)境管理:天天進行室內(nèi)通風2次(15—20min每次)，增加病房空氣流通，病房地面和床、桌面應(yīng)采取含氯消毒液擦拭，防止塵土飛揚。認真落實手衛(wèi)生:重視手清洗消毒，在病房床尾懸掛快速手消毒液，在每項操作前后均洗手，或使用快速手消毒液

。

腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第11頁

（3）肺部感染

資料報道：肺部感染大部分細菌起源于口咽部常住菌，口腔清潔度不夠，分泌物未及時清理，口鼻腔內(nèi)細菌會漏進下呼吸道，所以，做好口鼻腔清潔護理是預(yù)防肺部感染主要辦法。

①常規(guī)給予患者口腔護理Bid，保持患者口腔清潔，該患者舌苔較厚、干硬、有異味、難清理，我們先用石蠟油涂于患者舌苔上待舌苔軟化后再應(yīng)用刮舌器輕刮舌頭，有效去除了患者舌苔，清潔了患者口腔②指導(dǎo)示范患者掌握主動有效咳嗽動作，囑患者半坐位，先深吸氣后憋住，然后借助胸腹肌力量在呼氣時用力咳嗽，使肺底分泌物在咳嗽震動下產(chǎn)生痰液運動而將痰液咳出，給予翻身叩背，使痰栓松動，輕易咳出。

③合理使用抗生素

。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第12頁（4）促進腸道功效恢復(fù)：經(jīng)中醫(yī)科會診后采取中藥保留灌腸Bid，采取胃管代替肛管進行灌腸；囑患者少許飲水（蘿卜水：消食、清脹氣）以刺激腸蠕動；擴肛（5）補液、補充人血白蛋白及血漿以治療低蛋白血癥（6）胃腸減壓護理：

妥善固定胃管，保持引流通暢，防止受壓、折疊、扭曲或滑脫，造成引流管效能降低;注意觀察胃液顏色、性狀及量，若有異常及時匯報醫(yī)師。胃管在肛門排氣、腸蠕動恢復(fù)后即可拔除。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第13頁（7）活動：腸梗阻手術(shù)后，尤其是粘連性腸梗阻病人，勉勵病人早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)，注意保暖，預(yù)防疲勞（8）深靜脈置管、測量中心靜脈壓、統(tǒng)計24h出入量

每日測量中心靜脈壓兩次，了解患者補液情況，有沒有血容量不足，及心功效情況。注意保持液路通暢，勻速補充液體，預(yù)防輸液速度過快造成心衰及肺水腫。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第14頁（9）切口護理利用腹帶保護手術(shù)切口及引流管，預(yù)防感染，保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時更換敷料。觀察手術(shù)切口有沒有紅、腫、硬結(jié)和壓痛?；顒踊蚩人詴r，指導(dǎo)患者手扶住傷口，以減輕疼痛、震動及傷口張力（10）引流管護理

術(shù)后為了到達排除滲出物，觀察有沒有出血，降低吻合口張力等目標，需留有各種引流管，應(yīng)了解引流管位置，觀察引流情況，妥善固定，保持通暢，在無菌條件下更換引流管，掌握拔管指針。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第15頁（11）心理護理

多與患者進行溝通，了解患者心理活動情況，多做解釋工作，給予心理疏導(dǎo)和撫慰，轉(zhuǎn)移患者注意力，增強戰(zhàn)勝疾病信心。該患者自住院以來精神差、情緒低落，對疾病恢復(fù)沒有信心，表現(xiàn)為不愿下床活動、拒絕護士治療。依據(jù)人性照護理論指導(dǎo)，責任護士深入病房，向患者講解疾病知識，勉勵患者增強戰(zhàn)勝疾病信心，并指導(dǎo)患者功效鍛煉方法，患者逐步接收，開始下床活動，家眷也以主動心態(tài)應(yīng)對患者疾病，主動采取有益恢復(fù)健康行為，幫助患者下床活動等。人性照護理論節(jié)選：護士在護理實踐中為病人灌輸信心與希望,表示護士在促進健康中角色,幫助病人尋求健康行為、正向勉勵、支持及有效地建立護理人員與病人間信任關(guān)系,以到達促進康復(fù)目標。正向感受促進健康,負向感受造成疾病。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第16頁（12）預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防壓瘡、下肢深靜脈血栓等腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第17頁護理評價患者生命特征平穩(wěn)。肺部感染得到控制能有效咳痰切口滲液降低，愈合良好患者少許排氣排便患者能夠自行下地活動。患者夜間睡眠好，焦慮癥狀得到緩解腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第18頁健康教育(1)出院后應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化食物，少吃不宜消化食物，不宜暴飲暴食。(2)防止飯后猛烈運動。(3)保持大便通暢。(4)有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時應(yīng)及時就診。(5)吃過多花生、瓜子，空腹吃大量柿子、楊梅、山楂等會造成腸梗阻。對于曾發(fā)生過腸梗阻或有腹部手術(shù)史人，尤其要加強預(yù)防，假如平時腸胃功效不良，可適當采取中醫(yī)藥治療，以調(diào)理腸胃腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第19頁新知識學(xué)習中藥保留灌腸知識學(xué)習中藥保留灌腸又稱肛腸納藥法，是將中藥煎劑或摻與散劑，自肛門灌入，保留在直腸、結(jié)腸內(nèi)，經(jīng)過腸粘膜吸收治療疾病一個方法，含有清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血化瘀等作用。保留灌腸操作簡便、藥品利用度高、收效快速、用藥較安全。為提升療效，保留灌腸在晚間睡眠前灌入為宜。灌腸前先囑病人排便、排尿，并選擇較細肛管，插入要深，液量要少，壓力要低，方便于有效保留藥液，使腸黏膜充分吸收。體位為左側(cè)臥位，臀部抬高10cm。阿米巴痢疾病變部位在回盲部，采取右側(cè)臥位。敗醬草：清熱解表、消癰排膿

金錢草：解毒消腫

川柬子：行氣止痛

枳殼：胃腸氣滯大腹皮：胃腸氣滯，脘腹脹悶，大便不爽

漏蘆：舒筋通脈

連翹：清熱解毒、消腫散結(jié)大黃：瀉下攻積、清熱瀉火腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第20頁胃管代替肛管灌腸體會該患者術(shù)后腸道功效未完全恢復(fù)，一直處于欠通暢狀態(tài)，排便排氣次數(shù)少，經(jīng)中醫(yī)科會診后，采取中藥保留灌腸治療。為提升治療效果，我們不停改進灌腸方法，先后使用吸痰管-灌腸包灌腸，效果差經(jīng)過查找資料、網(wǎng)上學(xué)習，我們現(xiàn)使用胃管給予患者灌腸，有一定效果，灌腸液保留時間延長，由原來10分鐘延長到20-30分鐘，患者主訴灌腸后腹脹癥狀減輕，有少許排便排氣。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第21頁傳統(tǒng)灌腸方法是采取肛管灌腸，而肛管長度有限（7-10cm）,灌入藥品或肥皂水只能抵達直腸,利用對直腸刺激來加速排便,效果不佳。使用胃管后將插入深度調(diào)整到30cm或以上（且胃管上有刻度，便于觀察插入長度）此時胃管位置抵達乙狀結(jié)腸中段，使藥液保留時間更長，（而藥品保留時間長短對治療效果有決定作用）。直腸長度為12-15cm乙狀結(jié)腸長度40-45cm藥品吸收主要部位在橫結(jié)腸和升結(jié)腸，藥物只有抵達此部位，才能發(fā)揮最正確生物利用度。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第22頁腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第23頁腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第24頁腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第25頁胃管代替肛管灌腸體會另外肛管較粗、刺激性較大,患者難以接收和配合，而胃管含有長度比肛管長,材質(zhì)柔韌、可塑性強特點,插管阻力小,可經(jīng)過腸道彎曲,對腸道刺激小,

患者能接收,插入肛門后能直達患者結(jié)腸,能讓灌入藥品或肥皂水徹底軟化稀釋糞便,能夠使藥品或肥皂水保留更長時間，有利于糞便排出。使用胃管方法簡便易行,插入胃管時要注意輕柔,力度適當,順其腸道彎度自然進入,能到達結(jié)腸最深處,灌入較少許液體就能到達目標特點,降低患者因灌腸有腹部不適之感,老年患者輕易接收。該方法適合用于非器質(zhì)性腸梗阻或非機械性腸梗阻、無手術(shù)吻合口情況。腸梗阻業(yè)務(wù)查房培訓(xùn)課件第26頁粘連性腸梗阻是指因為各種原因引發(fā)腹腔內(nèi)腸粘連造成腸內(nèi)容物在腸道中不能順利經(jīng)過和運行。當腸內(nèi)容物經(jīng)過受阻時，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀。多數(shù)為小腸梗阻，發(fā)病率約為腸梗阻40%左右，其中70%～80%有腹部手術(shù)史。腸粘連≠腸梗阻粘連性腸梗阻≠腹腔有廣泛、嚴重粘連。只有當Ⅰ、腸管粘著點形成銳角使腸內(nèi)容物經(jīng)過發(fā)生障礙Ⅱ、粘連束帶兩端固定將腸袢束縛Ⅲ、一組腸袢粘連成團,腸壁有瘢痕狹窄才會造成粘連性腸梗阻。

多數(shù)→單純性腸梗阻，少數(shù)→絞窄性腸梗阻。病因→首位：腹部手術(shù)后粘連腹腔炎癥腹腔放療和腹腔化療下腹部手術(shù)易致腸粘連、腸梗阻←盆腔小腸更為游離10床郭亞軍：闌尾術(shù)后→粘連性腸梗阻15床張艷：剖宮產(chǎn)后→粘連性腸梗阻腸梗阻業(yè)務(wù)