2016年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 標(biāo) 得分目考核內(nèi)容 分科室醫(yī)院感染管理小組成員每月有開展工作記錄科室院感小組每月的問題有反饋、督查科室院感小組每月

考核方法 分一人職責(zé)不明10.5//次院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1/價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋、督0.5/次組織本科院感知識(shí)培訓(xùn) 3.無(wú)培訓(xùn)記錄扣至少一次有課件內(nèi)容、 0.5分/次；無(wú)考核組織參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考組織管試一次，有試卷及成績(jī)10管理感管理文檔理醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件

11分4.一項(xiàng)不健全扣1的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度分4.一項(xiàng)不健全扣1院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等檔案微生物室應(yīng)對(duì)常見性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月對(duì)監(jiān) 5.一次未做到扣2測(cè)結(jié)果總結(jié)、分析，及 時(shí)向院感科和醫(yī)護(hù)人員公布分6.一項(xiàng)不合格扣1（液、干手物品、手消毒分6.一項(xiàng)不合格扣1劑）手7.操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格衛(wèi)手衛(wèi)生，戴手套處理不15生同標(biāo)本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換；戴一雙手套不允許處理多項(xiàng)標(biāo)本，以免造成交叉感染生

1考核六步洗手法醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)防護(hù)用品職

次洗手不正確扣分現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，一人次考核不合格1防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一次不符合要1業(yè)10.工作人員進(jìn)入工作防區(qū)須穿工作服、戴工作護(hù)帽，必要時(shí)穿隔離衣、15膠鞋，戴口罩、手套， 10.現(xiàn)場(chǎng)查看一為每位病人操作前、后 次不符合要求扣215洗手或手消毒?？赡芙?觸傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手11.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)報(bào)告、處理

現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)的了解，一人次不11微量采血應(yīng)一人一 12.一人次不符針一管一片 要求扣1分靜脈采血必須一人 13.一人次不符一針一管一帶一巾 要求扣1分無(wú)過期物品：一次 14.發(fā)現(xiàn)一件過期消性醫(yī)療用品、消毒劑、 物品扣3分20試劑等20毒15.使用中的碘酒、酒隔精密閉保存，消毒液每離15.一項(xiàng)不合格扣周更換2次，容器每周15.一項(xiàng)不合格扣22（棉球、紗布）24216.操作區(qū)每日紫外線 16.一項(xiàng)不合格扣環(huán)照射消毒，有記錄 1分境17.紫外線燈管每周用 17.一項(xiàng)不合格扣管75%酒精擦拭，有記錄 251分1理1

18.一項(xiàng)不合格扣持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分0.52.院感小組每月4.建立完善的科室院

0.5/次0.5/次；無(wú)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容1.科室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)考核方法1.一人職責(zé)不明扣分小組成員每月有開展工作記錄1//次未集中對(duì)科室的醫(yī)2.科室院感小組每月院感染管理工作進(jìn)對(duì)科室的院感管理工作行分析、總結(jié)，扣組織管理有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題有反饋、督查3.科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；151/次；分析、評(píng)對(duì)問題的反饋、督3.無(wú)培訓(xùn)記錄扣11試一次，有試卷及成績(jī)感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.一項(xiàng)不健全扣14.34.4建立工作人員健康5.嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)人員管室內(nèi)的人員數(shù)量，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入；手術(shù)室門在手術(shù)過程中應(yīng)保持105.一次不符合要理6.術(shù)人員出入通道和手術(shù)病人出入通道6.發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定2制度檔案關(guān)閉狀態(tài)

分2路線出入一人次扣7.進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手7.7.進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手7.一項(xiàng)不符合要2手術(shù)衣污染時(shí)及時(shí)更換菌；禁用化學(xué)滅菌劑使用后無(wú)菌包五項(xiàng)1未及時(shí)粘貼扣210.濕包、無(wú)菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)10.2手術(shù)器械管理無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡醫(yī)療用品存放符合要求品的合格證及條形碼粘2032貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面；滅菌合格記錄完整學(xué)指示卡等）13.214.使用中的器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著的血14.1環(huán)境毒：每日手術(shù)前、連臺(tái)濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄式滅菌保存，每臺(tái)手術(shù)1未按時(shí)監(jiān)測(cè)扣2分，未記錄扣1分17.2物品管理清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次性導(dǎo)管和面罩嚴(yán)禁重復(fù)202220.推車用后清潔消毒，車輪應(yīng)每次清潔，被褥保持清潔，無(wú)血跡、20.1術(shù)室穿外出衣及換鞋；理記錄單上視為污染13.有植入物者，將產(chǎn)（5跡和污物手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后更換一套使用污漬21.吸氧面罩、霧化吸換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶消21.吸氧面罩、霧化吸換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶消濕化液為無(wú)菌水21.122.各潔凈手術(shù)間空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)按《醫(yī)院空氣凈化管理22.1保持清潔，并做好記錄手23.各種洗手、手消毒設(shè)施完好，洗手液、手消毒劑、干手物品齊全23.1衛(wèi)生24.查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術(shù)前、1024.225.考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法2未按規(guī)定做好26.嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；職業(yè)防護(hù)一次扣1分；暴露后未及時(shí)職業(yè)防護(hù)暴露后立即處理、報(bào)告暴露處理流程及防護(hù)知術(shù)醫(yī)院感染管理制度或措施，嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳5處理、報(bào)告各扣1分1相關(guān)制度、措3考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的了解，一人次不了解22醫(yī)療廢物管理30.感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)3/4寫和粘貼標(biāo)簽，存放于102132.與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字；相關(guān)資料妥32.未及時(shí)簽字扣1分；查看近3年規(guī)范》要求定期檢查，合格連臺(tái)手術(shù)識(shí)器盒內(nèi)31.垃圾袋或容器滿指定位置3各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)空氣監(jiān)測(cè)消33.2物體表面監(jiān)測(cè)毒33.3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)

的醫(yī)療廢物處置登記資料，不全扣5分10效33.4使用中消毒劑監(jiān) 33.每項(xiàng)次不合果測(cè) 扣1分10監(jiān)33.5紫外線燈管照射測(cè)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)33.6低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)計(jì)合 100計(jì)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 標(biāo) 考目結(jié)考核內(nèi)容 準(zhǔn)分目結(jié)科室醫(yī)院感染管理小組成員每月有開展工作記錄組科室院感小組每月組的問題有反饋、督查

考核方法 核果一人職責(zé)不明10.5//次院感小組每月未對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，1/評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或管織 10管理科室院感小組每月

缺對(duì)問題的反饋、督查，扣0.5分/次110.5110.5/3.無(wú)培訓(xùn)記錄扣分建立完善的科室院 4.一項(xiàng)不健全扣1分醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.34.4建立工作人員健康手衛(wèi)生及防護(hù)生執(zhí)行情況考核六步洗手法嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全要1011一項(xiàng)不符合要1品應(yīng)用不規(guī)范扣分8.考核職業(yè)暴露處理流程及報(bào)告8.一人次考核不19.管腔器械應(yīng)用壓力9.未使用壓力水水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開后清洗槍沖洗，未拆開清2/次等應(yīng)每天清潔與消毒下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶11/次12.被朊毒體、氣性壞清洗干燥保養(yǎng)監(jiān)測(cè)毒后再進(jìn)行清洗消毒、13.使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油20未按規(guī)定流程進(jìn)行處理一次扣分114.1污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑14.一項(xiàng)不符合要3按規(guī)定進(jìn)行抽查扣2少抽查3~5個(gè)待滅菌包檔案膠理（先進(jìn)行高水平的消滅菌）清洗質(zhì)量要求：14.2內(nèi)全部物品滅菌合格物品有明顯的滅菌標(biāo)識(shí)和日期，15.現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌專室專柜（架）存放，物品的存放條件及離地≥20cm、離墻≥下送車內(nèi)滅菌物，在有效期內(nèi)，凡過品，一次不符合要2用116.超重一件次扣器械包重量不宜超75116.超重一件次扣菌器滅菌包體積不宜超過30cm×30cm×25cm； 17.體積過大一脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅 次扣1分菌器滅菌包體積不宜超包過30cm×30cm×50cm裝18.查看包布是否清潔1518.發(fā)現(xiàn)一處不潔（污漬、血漬、破洞） 扣1分專用膠帶長(zhǎng)度適 19.一件封包不宜，松緊適度。封包應(yīng) 合要求扣1分紡織品包裝材料應(yīng) 20.一件不潔扣一用一清洗，檢查有無(wú) 分、破損扣2分手術(shù)器械采用2層 21.一件不符合包裝材料分2次包裝 求扣1分122.一件不符合要帶篩孔容器及時(shí)關(guān)122.一件不符合要管腔類應(yīng)盤繞放置，管腔通暢；精細(xì)器 23.一件不符合械、銳器等應(yīng)采取保護(hù) 求扣1分措施包外、包內(nèi)化學(xué)指 24.一件不合格扣滅菌識(shí)清晰質(zhì)25.無(wú)過期物品，檢查

12525.發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分，發(fā)放量有無(wú)濕包現(xiàn)象，冷卻時(shí) 一件濕包扣3分間應(yīng)＞30分鐘 冷卻時(shí)間少于2/次26.無(wú)菌物品存放區(qū)有消毒及消毒效果監(jiān)測(cè)記錄

無(wú)記錄扣0.5分，監(jiān)測(cè)效果不合1無(wú)菌包掉落地上或 27.未視為污染繼誤放到不潔處應(yīng)視為被污染量監(jiān)測(cè)工作

1/次無(wú)專人負(fù)責(zé)扣2負(fù)責(zé)但無(wú)開展工作2消毒劑、洗滌用水、潤(rùn) 29.無(wú)相關(guān)質(zhì)量滑劑、包裝材料等進(jìn)行 查記錄扣2分質(zhì)質(zhì)量檢查量30.應(yīng)建立清洗消毒、 30.無(wú)相關(guān)記錄控滅菌操作的過程記錄， 2分31.無(wú)相關(guān)記錄扣制31.應(yīng)對(duì)清洗、消毒、與滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和31.無(wú)相關(guān)記錄扣2分；相關(guān)監(jiān)測(cè)資追溯洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記2分；相關(guān)監(jiān)測(cè)資1滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記1232.無(wú)相關(guān)制度及232.無(wú)相關(guān)制度及1233.發(fā)現(xiàn)一次分類34.一項(xiàng)不符合要5感染性廢物置于專醫(yī)用黃色塑料袋中，損傷療性廢物置于銳器盒內(nèi)廢34.垃圾袋或容器滿物3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確1233.發(fā)現(xiàn)一次分類34.一項(xiàng)不符合要5雙簽字計(jì)合 100計(jì)兒科新生兒病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目項(xiàng)目考核內(nèi)容建立健全符合本科室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1.22.未成立醫(yī)院感染管理小組扣2分；小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣2分組織管理3.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄104.本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)，有培訓(xùn)記錄53醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員1/次行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)扣1分/次隔離室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等（室內(nèi)工作鞋、戴帽子、口罩；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室環(huán)境7.配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手管理觸式；洗手皂液、速干手消毒劑和干手紙巾配備齊全等清潔無(wú)塵清洗，并有記錄作過程中按規(guī)定要求配備防護(hù)用品（戴帽子標(biāo)準(zhǔn) 口罩、手套、穿隔離衣、防滲透圍裙等）防護(hù)病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告院感科例扣2分13.出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時(shí)（短期內(nèi)出13.查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情現(xiàn)3例扣2分13.出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時(shí)（短期內(nèi)出13.查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情現(xiàn)3例，應(yīng)立即報(bào)告院感科、醫(yī)務(wù)科，并及況，有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情感染時(shí)采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、微生10病例物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記20應(yīng)的法律責(zé)任監(jiān)測(cè)14.積極開展感染病例的病原學(xué)診斷檢查，各14.抽查病歷20份，感染病例標(biāo)本種標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原送檢率低于60%，每降一個(gè)百分點(diǎn)扣則上依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用抗菌藥物0.2分

和管理記錄110 7.現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)洗手設(shè)施配備情11213～5準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況，一人次未做10 11通過環(huán)節(jié)病歷和出院病歷兩種醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20合率≥90%使用中消毒劑監(jiān)測(cè):含氯消毒液等有效衛(wèi)生 度監(jiān)測(cè)每日一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存學(xué)監(jiān) 20測(cè) 17.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄合規(guī)定要求嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作防、無(wú)菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生消毒 月兒、先非感染患兒后感染患兒的原則進(jìn)行 隔離 20.懷疑感染的新生兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)21.浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒

醫(yī)院感染漏報(bào)率每上升一個(gè)百0.20.11分11分2122.呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行23.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒22.呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行23.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒24.必須專人專用專消毒，不得交叉使用25.新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換；患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒26.和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅（膏）應(yīng)固定患兒使用27.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施28.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；消毒劑按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用29.理制度》，做好醫(yī)療廢物處置工作醫(yī)療廢物2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類放置，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合10管理要求，密閉暫存、運(yùn)送3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3年合計(jì)10012212分103235內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目1.核內(nèi)染管理標(biāo)準(zhǔn)分1.法不明得分組織管理小組成員每月有開展工101作記錄0.5/次科室院感小組每月的問題有反饋、督查科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)感管理文檔與院感有關(guān)的文件的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度或措施持續(xù)改進(jìn)措施等布局合理、分區(qū)明確保證通風(fēng)良好不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行環(huán)境9.配有儲(chǔ)鏡柜，儲(chǔ)柜內(nèi)表面光滑、無(wú)縫隙、管理便于清潔（包括每次照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、執(zhí)行者簽名等用75%酒精清潔擦拭紫外線燈管一次地面濕式清掃，清潔衛(wèi)生工具（桶、抹臺(tái)布）把懸掛晾干內(nèi)鏡消毒質(zhì)量12.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接管理診病人數(shù)量相適應(yīng)

院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1/價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋、督0.5/次無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5/111233220 9.3221查工作站計(jì)算機(jī)診療記錄與功件不能滿足診療與清洗消毒的要求323//根扣3分60支氣管鏡≥2人/小時(shí)/根扣3分；滅菌內(nèi)鏡（關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡等）2檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分；菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、1作人員清洗消毒穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒

詢問清洗消毒人員清洗消毒流152診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒5人防護(hù)不到位每發(fā)2不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲(chǔ)存能達(dá)到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004的要求：凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制內(nèi)鏡用流動(dòng)水清洗，消毒槽必須加蓋條內(nèi)鏡后更換經(jīng)干燥再進(jìn)行第二步程序當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定2%方可使用毒機(jī)必須在第一、二槽先對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸沖洗槽進(jìn)行清洗消毒滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗

消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣5內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人姓名；有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄毒后內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/含氯消毒液每日監(jiān)測(cè)濃戊二醛每周監(jiān)測(cè)濃度一次并有記錄；對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并落實(shí)整改醫(yī)療垃圾裝黃色塑料醫(yī)療無(wú)滲漏；容器周圍無(wú)散廢物落的廢棄物；銳器置于 管理防穿剌的容器中統(tǒng)一回收；做好醫(yī)療廢物的交接登記，防止發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件

記錄不符合要求一2552分；一次性用品用后處理不規(guī)范扣2分；醫(yī)療廢物2發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件，扣10合計(jì) 100100ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)容分目項(xiàng) 考核內(nèi)容 準(zhǔn)分分目整體布局流程合理：應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療

考核方法 得理管境環(huán)區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域；具備良好的通風(fēng)、采光條件；保持環(huán)境整潔，空氣清新理管境環(huán)

15次達(dá)不到要求扣分2.每床使用面積不少1米；每個(gè)ICU米，用于收治隔離病人2.每床使用面積不少1米；每個(gè)ICU米，用于收治隔離病人3現(xiàn)場(chǎng)查看病人患者安置病人分開安置：據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的病人應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。有易感人群的保護(hù)性隔離措施15313-51藥菌感染未采取隔4.應(yīng)每床配備一套聽診患者出院進(jìn)行終末消毒24.現(xiàn)場(chǎng)查看未按要求配備扣0.5項(xiàng)次；未進(jìn)行終末消毒處理扣1/次5.醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)基本知識(shí)；配備和5.1~2人員，一人次對(duì)防正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、護(hù)知識(shí)不掌握扣1分；一人次防護(hù)用手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等6.工作人員進(jìn)入ICU穿專用工作服、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、2511分一人次做不到扣分套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染對(duì)病人進(jìn)行治療操分泌物、排泄物應(yīng)戴手公共設(shè)施干手消毒劑，室內(nèi)配有非手觸式洗手設(shè)施并配備干手紙巾和洗手液

現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從、時(shí)機(jī)、方法是，一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或戴一對(duì)手套接觸多位病人扣2分/次；洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣1分探9.嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人理管視應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生1．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：理管視2.人工氣道患者盡可能采取床頭抬30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣的吸引1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換重5點(diǎn)腔護(hù)理。建議用洗必泰或氯己定溶液清洗每部2～6位6每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)管7呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)消毒后傾倒理9饋

311現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣3未開展相關(guān)監(jiān)測(cè)、21~22防與控制主要措施符合 11.現(xiàn)場(chǎng)查看一例要求：10嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)

40不符合要求扣3未開展相關(guān)監(jiān)測(cè)、操作 分析反饋扣2分；正確固定導(dǎo)尿管，引 提問1~2明醫(yī)務(wù)人流通暢，無(wú)逆流，并采 員對(duì)相關(guān)措施的掌2系統(tǒng)2系統(tǒng)常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染平，不接觸地面會(huì)陰部清潔干燥對(duì)留置尿管超過的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測(cè)出現(xiàn)無(wú)法用藥物控拔除導(dǎo)尿管開展留置導(dǎo)尿相關(guān)饋血管相關(guān)性感染預(yù)要求：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾成人使用鎖骨下靜必要性有污染時(shí)，及時(shí)更換敷貼每天消毒血管導(dǎo)管要及時(shí)更換血管導(dǎo)管的三通鎖更換忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋

現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣3未開展相關(guān)監(jiān)測(cè)、21~22婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分組1.健全院感管理文檔

分分織2.科室醫(yī)院感染管理小102.一人職責(zé)不明管組成員職責(zé)明確 確扣1分理3.院感小組每月院感知 3.無(wú)培訓(xùn)考核識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核 錄扣2分所有參與手術(shù)人員必 4.一人次不符須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操 要求扣2分作規(guī)程5.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，應(yīng)更衣、換鞋，接產(chǎn)時(shí)人穿戴防滲圍裙、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。員每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。手刷境管理6.境管理6.6.1防護(hù)一項(xiàng)不符合要告17.毒、晾干備用。7.1

2手衛(wèi)查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。洗手設(shè)施完好齊全，10生洗手液、速干手消毒劑、干手物品合格。消手衛(wèi)查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。洗手設(shè)施完好齊全，10生洗手液、速干手消毒劑、干手物品合格。消10.每日接產(chǎn)前后或連601一次未執(zhí)行毒臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒遇污 毒扣2分滅染隨時(shí)清潔消毒。菌產(chǎn)房?jī)?nèi)環(huán)境清潔整齊，產(chǎn)床和待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換每日紫外線消毒一175%酒精擦?xí)r間記錄須一用一滅菌使用者應(yīng)檢查滅菌五項(xiàng)標(biāo)識(shí)粘貼于產(chǎn)程記錄單背面?zhèn)鋽嗄殞Ｓ眉艏盁o(wú)等不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出存

22222212123毒劑、指示卡療用品存放符合要求。（品上層）接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末畢，進(jìn)行徹底終末消毒按要求定時(shí)進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(cè)（包括空

11112監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)醫(yī)療廢物分類放置， 25.發(fā)現(xiàn)一次分類損傷性廢物置于銳器盒 不清扣2分醫(yī)內(nèi)療26.

傳染病人的胎盤必須放入黃色專用醫(yī)

一次未做到扣廢療垃圾袋密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理物27.3/4

102管封閉正確填寫和粘貼標(biāo) 27.一項(xiàng)不符合理簽存放于指定位置與 求各扣1分接收醫(yī)療廢物人員雙簽字合 100計(jì)臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)考核內(nèi)容標(biāo)考核方法得目1.科室醫(yī)院感染管理小目1.科室醫(yī)院感染管理小準(zhǔn)1.一人職責(zé)不明分組成員每月有開展工作記錄1//次未集中對(duì)科室的醫(yī)2.科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有院感染管理工作進(jìn)組織管理題有反饋、督查。3.年進(jìn)行院感知識(shí)考試一101/次；分析、評(píng)對(duì)問題的反饋、督3.114.建立完善的科室院感院感有關(guān)的文件結(jié)合科室特點(diǎn)制定的度。4.一項(xiàng)不健全扣14.3院感管理質(zhì)量分析、5.5.一項(xiàng)不合格扣1手6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)衛(wèi)生使用速干手消毒劑消毒消毒按六步洗手法）10一人次未執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)考核一名職業(yè)防護(hù)防護(hù)”的主要內(nèi)容器傷的方法及發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理方法及8醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)人次考核不合格扣8.0.52.院感小組每月次，有試卷及成績(jī)。管理文檔

0.5/次0.5/次；無(wú)考核分持續(xù)改進(jìn)措施等。物品齊全合格（

分2分1報(bào)告流程

19.醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技9.現(xiàn)場(chǎng)檢查或考9.醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技9.現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各護(hù)用品10.的原則，規(guī)范使用利器110.核一名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)操作，一次111.一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁復(fù)11.3一次性醫(yī)療用品復(fù)312.消毒劑的濃度、配制方法正確1512.不符合要求扣1每日監(jiān)測(cè)含氯消毒500mg/L1115.經(jīng)血傳播病原體、分2000mg/L15.1消毒隔離人一用一滅菌連續(xù)使用的濕化瓶11管18.霧化吸入面罩、管道理18.119.體溫表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。周浸泡消毒19.120.壓脈帶用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，20.121.紫外線燈管每日消7521.1利器盒用3030化液為無(wú)菌水更換無(wú)菌水體溫表容器每日清潔，每一人一用一消毒換燈管日期