精神動力學(xué)診斷評估叢中鐘杰北京大學(xué)第六醫(yī)院第一頁，共九十六頁。什么是精神分析治療（1）定義（狹義）：精神分析治療是以弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析理論原則和治療技術(shù)為基礎(chǔ)的心理治療。幾個名詞：探索性心理治療深層心理治療領(lǐng)悟心理治療精神動力心理治療精神分析性的心理治療第二頁，共九十六頁。精神分析理論發(fā)展精神分析學(xué):弗洛伊德的（性驅(qū)力）理論精神動力學(xué):經(jīng)典理論及其弟子們的社會文化學(xué)派精神分析療法（廣義）:強調(diào)（反）移情和阻抗后期理論的兩個發(fā)展方向：1、時間擴大：幼年、成年2、內(nèi)容擴大：生物本能（個體內(nèi)部）早年人際關(guān)系（母嬰關(guān)系）第三頁，共九十六頁。精神分析治療的特點談話形式深層探索：情感和欲望（人本的）動力特點：力比多的分配與轉(zhuǎn)移防御機制：自我功能處理移情和阻抗：強調(diào)治療關(guān)系，重視沖突既往生活事件和當(dāng)前個性與癥狀的聯(lián)系重視意義探索：重組信息和經(jīng)驗，整合。第四頁，共九十六頁。精神分析治療的重點重點：既往經(jīng)歷對目前行為的作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動）目的：理解防御機制以及病人的移情反應(yīng)，特別是它們在醫(yī)患關(guān)系上的表現(xiàn)技術(shù)：建立治療聯(lián)盟自由聯(lián)想解釋防御和移情經(jīng)常會晤療程：數(shù)月至數(shù)年第五頁，共九十六頁。精神分析治療的過程對質(zhì)：當(dāng)事人面對自己的心理問題澄清：找出矛盾和重點解釋：讓潛意識的現(xiàn)象進入意識修通：指在達到內(nèi)省之后發(fā)生的一組復(fù)雜的程序和過程，包括內(nèi)省、記憶、行為相互作用。第六頁，共九十六頁。精神分析治療的過程主要通過兩個階段使行為發(fā)生變化1、理解兒童期所形成的認(rèn)知和情感活動模式（防御機制）2、理解兒童期顯出出來的沖突關(guān)系會在醫(yī)患關(guān)系中再度體現(xiàn)（移情）因此，理解防御機制和移情是治療技術(shù)的關(guān)鍵。成功的關(guān)鍵：病人投入到治療中去，與醫(yī)生建立信任的關(guān)系。治療關(guān)系和治療聯(lián)盟的重要性。Justhereandnow!第七頁，共九十六頁。精神分析的當(dāng)代特點近年來，“內(nèi)省”的意義甚至也從多少有點靜態(tài)的概念轉(zhuǎn)向與“治療關(guān)系”相關(guān)的動態(tài)過程。精神分析對內(nèi)省的重視，可部分地歸于這樣的一個事實，即治療的雙方需要談?wù)摴餐信d趣的話題，而此時，非特意性的關(guān)系因素則在悄然起著治愈作用?！搅恕昂蟋F(xiàn)代”時期，內(nèi)省屬于則指病人與治療師主觀上一起合作，建立良好的關(guān)系，共同創(chuàng)造描繪出符合患者背景和將來的藍圖——是對當(dāng)前事實的描述而非對歷史的追憶。NancyMcWilliams《精神分析案例解析》第八頁，共九十六頁。診斷Diagnosis診斷：依據(jù)事物的表現(xiàn)，對其性質(zhì)進行識別、判斷并作出歸類。Diagnose:findoutthenatureof(espanillness)byobservingitssymptoms.內(nèi)涵：判斷問題，確定毛病，尤指診斷疾病。Symptom：1、changeinthebodythatindicatesanillness.身體改變，指示有身體疾病。2、signoftheexistenceofsthbad.壞事的征兆、征候（如計算機、汽車等出了毛病需要診斷）第九頁，共九十六頁。診斷的本質(zhì)本質(zhì)：判斷、定義“這是/（不是）什么”如：蘋果是（屬于）一種……的水果。屬于“種屬定義”。形式邏輯定義的方法是：被定義的概念放在它的屬概念里，并且指出它和同一屬概念下的其它種概念之間的差別，即“種差”。定義的公式是：被定義的概念=屬+種差。第十頁，共九十六頁。診斷的依據(jù)和過程1、某事物的表現(xiàn)（種）2、以屬為參照體系（屬）3、選取某個別屬性作為分類依據(jù)（相同點）4、給出當(dāng)前個別事物與屬的差異（種差）第十一頁，共九十六頁。定義的規(guī)則應(yīng)相稱，即下定義的概念和被定義的概念的外延相等不應(yīng)循環(huán)要用肯定判斷：……是/屬于……簡要清晰第十二頁，共九十六頁。對種屬定義法的評價優(yōu)點：簡便、抓住了主要的性質(zhì)，明確類屬缺點：抓住一點，不計其余（局限）第十三頁，共九十六頁。診斷醫(yī)學(xué)診斷：對疾病的性質(zhì)進行識別、判斷并作出歸類。精神障礙的診斷1、病人精神活動異常的表現(xiàn)2、對照疾病分類體系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同點：4、不同點：第十四頁，共九十六頁。描述性定義描述（description）：說（寫）出某人/事（的表現(xiàn)）說出我們對某人/事的感知、感受描述性定義：全面、客觀地（觀察、記錄）描述某事物的（主要）表現(xiàn)。優(yōu)點：全面、細致，原本，基礎(chǔ)屬于現(xiàn)象學(xué)范疇。缺點：不夠簡明、深入第十五頁，共九十六頁。神經(jīng)癥的描述性定義神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。第十六頁，共九十六頁。焦慮癥的定義是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。

第十七頁，共九十六頁。焦慮癥de驚恐發(fā)作是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。

第十八頁，共九十六頁。焦慮癥de驚恐發(fā)作【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項：

①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；

②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；

③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；

④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。

第十九頁，共九十六頁。精神病學(xué)的兩個源頭現(xiàn)象學(xué)的精神病學(xué)PhenomenologicalPsychiatry精神動力學(xué)的精神病學(xué)PsychodynamicPsychiatry第二十頁，共九十六頁。診斷比較現(xiàn)象學(xué)精神動力學(xué)依據(jù)：表現(xiàn)+體驗表現(xiàn)+體驗參照：ICD、DSM、CCMD精神分析理論要點方法：描述側(cè)重種屬更側(cè)重描述過程：靜態(tài)動態(tài)潛意識：不涉及涉及內(nèi)驅(qū)力：不涉及涉及第二十一頁，共九十六頁。精神動力學(xué)診斷如：心理發(fā)展：口欲、肛欲、俄底浦斯期沖突類型：俄底浦斯期、認(rèn)同障礙病理心理：固著、停滯，退行，防御機制，妥協(xié)，反向人格：邊緣型、自戀型、回避型人際關(guān)系：母嬰關(guān)系，依戀類型存在問題：1、沒有獨立的診斷參照體系2、與現(xiàn)象學(xué)診斷體系重疊、交叉第二十二頁，共九十六頁。評估assessmentToestimatethevalueof(property)fortaxation.估價為征稅估定（財產(chǎn)）的價值2.Tosetordeterminetheamountof(apayment,suchasataxorfine).確定金額確定或決定（某項付費，如稅或罰款）的金額3.Tocharge(apersonorproperty)withaspecialpayment,suchasataxorfine.征稅對（某人或財產(chǎn)）征收特殊費用，如稅或罰款4.Todeterminethevalue,significance,orextentof;appraise.評價評估某事物的價值，意義或程度；評估See:estimate第二十三頁，共九十六頁。精神動力學(xué)評估

psychodynamicassessment

是通過了解病人的心理經(jīng)歷、病人發(fā)生問題的誘因以及求助的緣由，發(fā)現(xiàn)、評估病人兒童時期尚未解決的、目前仍在活動的潛意識沖突?！毒穹治鲋委熤改稀穯栴}：是否要包括人格、心理功能狀態(tài)的評估？第二十四頁，共九十六頁。比較：動力的診斷與評估差異與聯(lián)系：評估是診斷的基礎(chǔ)，更細致、全面以很多條目、維度及其程度或整段文字描述來體現(xiàn)相對更是動態(tài)的診斷是在評估基礎(chǔ)上進一步抽取主要特征，以某個名詞來標(biāo)示（貼標(biāo)簽？）相對靜態(tài)共同點：推進心理治療與咨詢的過程走向深入互動過程最重要！第二十五頁，共九十六頁。首次訪談的重要性建立關(guān)系，分析治療的開端了解情況，初步評估與診斷確定治療目標(biāo)為正式開始分析治療做準(zhǔn)備推動會談深入、互動選擇、轉(zhuǎn)介第二十六頁，共九十六頁。病人的評估注意觀察：病人來診的方式是否守時進門的動作相貌、著裝坐立的姿勢與醫(yī)生的距離第二十七頁，共九十六頁。病人的評估開始評估：告訴病人評估的過程，一般用1-4次會談時間評估危及生命的行為：自殺等評估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷治療者運用詢問和傾聽詢問和傾聽病人對開始治療有何顧慮第二十八頁，共九十六頁。精神動力學(xué)評估傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常和近來的夢對先前治療及治療者的體驗，求治的動機與愿望觀察病人如何與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同理解第二十九頁，共九十六頁。開始評估告訴病人評估的過程時間：一般用1－4次session評估內(nèi)容：評估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷動力性評估評估手段:傾聽和詢問第三十頁，共九十六頁。第1－2次會談傾聽患者的問題簡單介紹治療的過程傾聽患者對治療的顧慮和特殊要求作用：讓患者有被尊重感幫助患者熟悉新環(huán)境可以減少患者的脫落第三十一頁，共九十六頁。病人的脫落50%的病人，在第5次會晤前脫落。原因：病人對治療幫助的抗拒、防御移情反應(yīng)認(rèn)為精神分析治療不合適通過評估使癥狀緩解第三十二頁，共九十六頁。評估的時間1~4次session取決于收集診斷和動力學(xué)評估材料的進展評估時間過短：初學(xué)者——沒有形成初步診斷的治療是危險的。過長：控制移情——在評估階段的移情會妨礙評估的進行，并可能妨礙治療（移情性阻抗）。第三十三頁，共九十六頁。評估內(nèi)容疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷動力性評估不可改變因素的評估癥狀、障礙、社會功能的評估心理發(fā)育、防御機制、情感、關(guān)系模式等的評估第三十四頁，共九十六頁。不可改變因素的評估氣質(zhì)遺傳、先天和醫(yī)源性因素不可改變的身體條件外傷、中毒性因素所致的疾病藥物成癮所致的障礙傳染性疾病心理治療難以見效的嚴(yán)重精神疾患無法改變的生活環(huán)境貧窮受到歧視的少數(shù)群體：同性戀、少數(shù)民族個人經(jīng)歷中的創(chuàng)傷第三十五頁，共九十六頁。需要掌握的基礎(chǔ)知識哪些心理癥狀可能與生理疾病有關(guān)？或者可以掩蓋生理疾病？Psychopathology理解心理癥狀與大腦的關(guān)系From:FreedomYKLeung,2003第三十六頁，共九十六頁。癥狀、障礙、社會功能的評估精神癥狀變態(tài)心理學(xué)知識癥狀學(xué)診斷DSM－Ⅳ社會功能評估癥狀給患者帶來的損害第三十七頁，共九十六頁。評估的目的UnderstandthediseaseMedicalissuesPsychologicalsymptomUnderstandtheperson情感關(guān)系模式的評估防御機制心理發(fā)育CaseFormulation第三十八頁，共九十六頁。心理發(fā)育的評估心理發(fā)育理論:Freud經(jīng)典心理發(fā)育理論前Oedipus時期的發(fā)展理論：Klein,Mehler后Oedipus時期的人生發(fā)展：Erikson,Sullivan評估焦慮的類型(Lecture4)評估人格發(fā)育歷史和心理應(yīng)激（創(chuàng)傷）第三十九頁，共九十六頁。防御機制的評估邊緣性人格分裂、投射性認(rèn)同和其他“原始”的防御機制自戀傾向理想化和貶低分裂傾向退縮到幻想的狀態(tài)偏執(zhí)傾向反向形成和投射癔癥傾向壓抑、退行、轉(zhuǎn)換、軀體化躁狂傾向否認(rèn)強迫傾向隔離、合理化、理智化、抵消創(chuàng)傷后狀態(tài)分離反應(yīng)第四十頁，共九十六頁。情感的評估患者能否區(qū)分情感和行為？患者呈現(xiàn)問題時的情感狀態(tài)？患者的情感是否可以用語言表達？患者如何防御性地使用情感移情和反移情中的情感第四十一頁，共九十六頁。關(guān)系模式的評估理解患者的人際關(guān)系特點與照看者的關(guān)系模式性關(guān)系模式在移情和反移情中的關(guān)系模式投射和投射認(rèn)同評估患者缺乏的關(guān)系關(guān)系模式的治療意義移情關(guān)系與現(xiàn)實關(guān)系第四十二頁，共九十六頁。治療關(guān)系的重要性潛意識的表現(xiàn)移情、阻抗認(rèn)識潛意識的線索治療的工具第四十三頁，共九十六頁。心理分析治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟、工作聯(lián)盟或者處置聯(lián)盟：病人與分析師之間為保證治療工作的成功而需要存在的聯(lián)盟。成功的精神分析需要一種持續(xù)、穩(wěn)定的關(guān)系作為核心，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起的沖突將異常的欲望和幻想帶入接近于意識的層面時，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持以正性為主的態(tài)度。

第四十四頁，共九十六頁。建立治療聯(lián)盟能力的評估：1、病人是否有建立聯(lián)盟的能力。2、病人是否在分析的過程中可以產(chǎn)生足夠恰當(dāng)?shù)膭訖C來建立聯(lián)盟，使他能夠承受治療的壓力和張力。治療可以滿足病人隱藏的欲望（如依賴、關(guān)注和愛，甚至是受虐），其結(jié)果是病人堅持多年的分析治療而毫無終止的傾向，癥狀也沒有明顯改善。第四十五頁，共九十六頁。太極推手第四十六頁，共九十六頁。治療關(guān)系的互動層面治療師來訪者意識層面理智理智情感情感潛意識層面潛意識層面第四十七頁，共九十六頁。心理治療師的角色治療師是來訪者的——投射的屏幕宣泄的容器內(nèi)化的客體父親、母親權(quán)威、教練、老師救命恩人、稻草（危機干預(yù)）親人朋友第四十八頁，共九十六頁。來訪者的角色性質(zhì)來訪者是——人（弱勢？）：權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)平等、尊重主動求助者：有治療的動機、授權(quán)給醫(yī)生心理建設(shè)者：自我探索、自助能力消費者：有能力支付治療費用心理服務(wù)獲取者：心理治療用什么用？第四十九頁，共九十六頁。治療關(guān)系的功能、比喻治療關(guān)系是——治療師工作的基礎(chǔ)：橋梁、解剖的案板使來訪者接受改造：訓(xùn)練場、課堂？來訪者成長的必要、充分條件：花盆、陽光雨露工作聯(lián)盟：同舟共濟的水手治療師的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩多重性質(zhì)的而不是單一的動態(tài)變化的，而不是靜止不變的互動中的不對等關(guān)系第五十頁，共九十六頁。分析師越是能夠以蘊涵豐富情感的方式表達出對病人潛意識中防御性成分的容忍性，他就越能夠顯示對病人防御行為的尊重，治療聯(lián)盟就越牢固。結(jié)果，病人可能會將治療師的容忍態(tài)度內(nèi)化，他對過去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了。要求醫(yī)生的態(tài)度是：基本友好的，人性化的，安全的氛圍。第五十一頁，共九十六頁。分析師提供恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境及其重要。精神分析治療不是簡單地提供潛意識向意識轉(zhuǎn)變的過程，也不是簡單地增加病人自我的強度和自主性的過程。至關(guān)重要的是，在分析師提供的設(shè)置中，分析過程可以發(fā)生，自體分裂的各個方面的連接被重新建立（整合），這些方面原本是相互對立的。頓克羅夫特（RycroftC,1985）指出，分析師提供這樣設(shè)置的能力不僅僅取決于給予“正確解釋”的技術(shù)，也取決于分析師保持對病人的長久興趣和維持與病人的關(guān)系的能力。第五十二頁，共九十六頁。格林森：治療聯(lián)盟的核心為病人與醫(yī)生所形成的“真實的”或“非移情性”的關(guān)系。發(fā)展治療聯(lián)盟的能力可以被視為利用個性中已經(jīng)變得相對穩(wěn)定部分的特質(zhì)。由于這些特質(zhì)可能與兒童早期關(guān)系中成功方面的發(fā)展有關(guān)，它們在很大程度上獨立于被定義為“移情”的那些情感或態(tài)度之外。治療聯(lián)盟強調(diào)了現(xiàn)實的一面，但是，要注意不能忽視移情、潛意識的一面。實際發(fā)生的治療關(guān)系，包含現(xiàn)實關(guān)系和移情關(guān)系兩個方面，兩者所占的比例應(yīng)該是動態(tài)發(fā)展的。第五十三頁，共九十六頁。Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實問題核心沖突防御機制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感第五十四頁，共九十六頁。要素構(gòu)成實現(xiàn)問題誘發(fā)事件情感狀態(tài)內(nèi)在核心沖突防御機制人格發(fā)育：重要人物、事件先天基礎(chǔ)其它第五十五頁，共九十六頁。分析治療案例報告的書寫（叢中）1、臨床癥狀/心理問題的描述2、首次訪談第一印象，每次訪談的主要內(nèi)容，治療關(guān)系的建立、發(fā)展、演變3、誘發(fā)事件：時間、內(nèi)容、形式、感受4、個人成長史、重大生活事件5、人格特點、結(jié)構(gòu)6、現(xiàn)狀、人格與成長史的關(guān)系7、防御機制8、治療、幫助策略9、治療中存在的問題和困難、擬定解決方法

第五十六頁，共九十六頁。案例報告的撰寫格式（賈曉明）一、接診的基本情況1、治療的設(shè)置2、來訪者、病人的基本情況3、家族史4、成長經(jīng)歷5、與重要人物的關(guān)系6、其他二、動力學(xué)診斷1、內(nèi)在沖突2、防御機制3、人格結(jié)構(gòu)4、其它三、治療目標(biāo)四、治療過程澄清對癥狀的解釋夢的分析對阻抗的處理移情與反移情五、治療后的反思六、治療的結(jié)束第五十七頁，共九十六頁。病人的選擇為什么要選擇病人：醫(yī)生的原因：專業(yè)擅長、自身局限性病人的原因：是否適合分析性治療問題：要求每一個醫(yī)生能夠治療所有的病人嗎？醫(yī)生與病人的最佳匹配？第五十八頁，共九十六頁。病人的選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經(jīng)癥：強迫障礙焦慮障礙轉(zhuǎn)換障礙心理生理障礙惡劣心境、輕中度抑郁癥適應(yīng)障礙輕中度人格障礙第五十九頁，共九十六頁。病人的選擇具有神經(jīng)癥障礙有心理學(xué)頭腦能夠體察自己的情緒能夠運用理解而使癥狀緩解有環(huán)境支持良好的醫(yī)患配對（潛意識有效互動，認(rèn)同）第六十頁，共九十六頁。案例資料與分析病人男41歲律師廣東省汕尾市2002年6月5日首次就診2年前突感心悸，當(dāng)時學(xué)習(xí)緊張及住宿條件不好，服用一些內(nèi)科藥物，效果不明顯。2000年10月出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、心悸、焦慮，堅持參加了研究生入學(xué)考試?？己蟀Y狀輕了一些，但仍偶爾心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急診，發(fā)現(xiàn)血鉀偏低（2.81mg/dl），住院查，仍為低鉀，甲狀腺功能正常，肝、腎、心臟都正常。經(jīng)藥物調(diào)整，血鉀正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于勞累、著急時易發(fā)心悸。第六十一頁，共九十六頁。案例資料與分析個人史：本科學(xué)歷，律師，已婚，一個孩子。目前在北京進修。既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。家族史：陰性。精神檢查：意識清楚，表情自然，接觸主動，言語清晰流暢，情感反應(yīng)適切。失眠時煩躁，焦慮，目前不明顯。診斷：焦慮障礙，驚恐發(fā)作治療：瑞美隆30mgqn某大夫接診簽名。第六十二頁，共九十六頁。案例資料與分析2002年8月20日病人自診第二次就診病人自述：服藥后發(fā)困，未繼續(xù)服用，對心臟和低血鉀有擔(dān)心，近日從廣東回來，常半夜醒來，有些煩躁和驚恐，害怕“發(fā)瘋”。檢查：意識清楚，接觸好，主動說體驗，自己能控制自己。治療：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名2002年8月23日第三次就診病人自來。述：仍心悸，擔(dān)心自己是否會患嚴(yán)重精神疾病。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名第六十三頁，共九十六頁。案例資料與分析2002年9月1日、2002年9月5日第四、五次就診兩次就診概況：病人服藥后焦慮有所減輕，驚恐發(fā)作有好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心心臟出問題，睡眠不好。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名第六十四頁，共九十六頁。案例資料與分析2002年11月12日，18日，第六、七次就診兩次就診情況概要。病人自述：睡不安，多夢，早醒，胸口痛、心悸、心律不齊，軀體癥狀多，與緊張有關(guān)系，有時與心因無關(guān)。性格：有些憂慮，從小性格好強，成功欲望強，是一種不滿現(xiàn)狀的人，追求完美。處理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：羅拉：0.5mgprn佳樂定:0.8mgqn醫(yī)生簽名第六十五頁，共九十六頁。案例資料與分析2003年3月27日第八次就診癥狀無明顯改善。改用：氯硝西泮1mgqn賽樂特10mgqd羅拉0.5mgprn2003年4月21日第九次就診2003年9月3日第十次就診自述：焦慮好轉(zhuǎn)，睡眠改善，仍有心悸，無心率過快。心前區(qū)不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后擔(dān)心心跳加快，一人獨處時，擔(dān)心心跳加快。半年來未服藥物。治療：賽樂特20mgqn醫(yī)生簽名2003年10月22日第十一次就診2003年12月29日第十二次就診2004年4月1日第十三次就診第六十六頁，共九十六頁。案例初始訪談——診斷、評估2005年5月31日第十四次就診心理治療門診病人自來。病人中年男性，對人有禮貌，穿灰色襯衣，淺灰色制服褲，黑皮鞋，著裝整齊。兩眼有神，注視醫(yī)生。身體前傾，講話急切。自述：我的病主要是心悸、早搏、驚恐發(fā)作，獨處時發(fā)作，工作壓力大，對自己要求高，睡眠不好，導(dǎo)致發(fā)作?，F(xiàn)在驚恐發(fā)作已經(jīng)不再發(fā)作了。仍睡眠不好，入睡晚，內(nèi)心有壓力，焦慮。仍有恐懼感，做夢時仍有心臟狂跳。第六十七頁，共九十六頁。當(dāng)初得驚恐障礙的時候是急切要靠研究生，當(dāng)時有很多矛盾，就引起驚恐發(fā)作了?，F(xiàn)在北京進修，又要考研，感到自己這些年比別人落伍了。心臟方面，當(dāng)時是驚恐發(fā)作，血鉀低，住院治療。現(xiàn)在失眠的同時，仍怕心臟會出問題，平時有早搏、心悸。獨處的時候仍心悸。目前未服用藥物。最初起病：2000年考研究生失敗，準(zhǔn)備2001年再考研究生?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，惡夢多，就找一個僻靜的大院子復(fù)習(xí)功課。2001年4月某天凌晨，出現(xiàn)首次發(fā)作。是在凌晨3點多，起來喝水時，一坐起來，突然感到胸部發(fā)緊，越來越緊，當(dāng)時身邊沒有人，怕死。感到憋悶，喘不過氣，心臟狂跳。我到院子里跑步，想多喘氣，對抗憋悶，別人都睡覺，我也不敢叫人來。

第六十八頁，共九十六頁。2001年7月份，我為了考研究生，辭去了律師工作，當(dāng)時壓力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起來，一坐起來，心臟狂跳、害怕，打出租車去醫(yī)院。在車上給妻子打電話說：“我要死了！”總認(rèn)為自己會死了，沒有人知道，隨時會死。到醫(yī)院后，血壓170mmHg,P150次/分。在醫(yī)院檢查：竇性心率，竇性心動過速。血鉀：2.81mg/dl。當(dāng)時醫(yī)生說：快住院，隨時都可能會心臟停跳的。病人自述性格特點：平時有主見、偏激，與朋友關(guān)系好，最近三四年因病停下了生命進程，至今沒有考研究生。病人在講述過程中，講話急切，語流有壓力，不容易打斷，病人講述時神情活躍。醫(yī)生更多的是傾聽。第六十九頁，共九十六頁。病人的生活現(xiàn)狀：現(xiàn)在經(jīng)常跟妻子在一起。已經(jīng)放慢了考研的腳步，改為來北京進修了。以前太認(rèn)真了，現(xiàn)在已經(jīng)放棄了很多。詢問病人驚恐發(fā)作的起病條件：病人說，驚恐發(fā)作總共發(fā)作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里發(fā)作，一坐起來就發(fā)作，躺著的時候也會發(fā)作，開始的時候是從夢里醒來的時候，心跳快，害怕死。有時候是先突然心跳快，然后就害怕了。后來經(jīng)常是先有一種預(yù)感，頻繁的早搏，然后就害怕起來了?，F(xiàn)在沒有驚恐發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。如果睡眠好，就不會發(fā)作；睡眠不好，就可能會發(fā)作。第七十頁，共九十六頁。每次發(fā)作幾乎都是獨自一人的時候。偶爾跟老婆在一起時也要發(fā)作。妻子每次都給我摸脈，我的心跳快就能逐漸緩和下來?，F(xiàn)在每當(dāng)考試前容易緊張、失眠、心悸，但不容易出現(xiàn)驚恐發(fā)作了，但仍然擔(dān)心害怕會發(fā)作。我原來很優(yōu)秀，對自己要求高，有主見，停下工作去考研究生，別人都反對，只有妻子支持我，看到我沒有考上，妻子沒有給我壓力，她情緒穩(wěn)定，一直安慰我，沒有抱怨我。因為失眠、疲勞、性生活頻率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能沒什么異常變化，都很好。首次驚恐發(fā)作那段時間，當(dāng)時疲勞，性生活少。第七十一頁，共九十六頁。我們是戀愛結(jié)婚的。戀愛的時候，當(dāng)時在一個城市，就開始性生活了，大約3-5次/周。結(jié)婚后，我就三百公里外的廣州工作，夫妻分居，經(jīng)?；丶?，回家期間性生活大約1次/天。得病前那段時間，回家少，睡眠少、疲勞，晚上多看錄像，熬夜看書，性生活頻率低，妻子還以為我有了外遇。直到我后來病了，她才明白我當(dāng)時沒有外遇，只是因為考研壓力大，疲勞。我當(dāng)時熬夜，凌晨三點才睡，六點多就起來。當(dāng)時下決心考研，著急。第一年沒考上，壓力越來越大，同時還有買房子、帳目不清等問題，很煩，失眠，入睡難。第七十二頁，共九十六頁。幼年成長經(jīng)歷：姐妹六人，上有兩個哥哥，一個姐姐，兩個妹妹。自認(rèn)為自己聰明，學(xué)習(xí)一直很優(yōu)秀，小學(xué)到大學(xué)一直當(dāng)班長。1984年考上大學(xué)。父親對我很粗暴，他性子粗暴、急躁，對我要求很嚴(yán)。我當(dāng)時還怕他不讓我上大學(xué)讀書。我發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的性格越來越像父親了。我自視很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。第七十三頁，共九十六頁。我的性格有兩點不好：1、在七十年代，父親拜神，這在當(dāng)時屬于封建迷信，是不允許的，我就害怕有人追究他，為這事兒感到自卑。2、我平時愛幻想，幻想自己很厲害，是英雄人物，這是更深的心理話，我從來沒有跟別人講過。我還經(jīng)常設(shè)想自己受到了委屈，把現(xiàn)實生活中受到的委屈在幻想中夸大，讓自己更委屈、更慘，這樣想的時候，內(nèi)心卻感到很滿足。第七十四頁，共九十六頁。我自視高，學(xué)習(xí)成績一直很好，可又自卑，好面子，做事不張揚，而是用自己的實力去體現(xiàn)自己的價值；也比較自信，看問題很準(zhǔn)，上學(xué)的時候，我一般是沉默寡言的，因為我比別人看得深刻準(zhǔn)確，比別人高見，也就不去跟別人說什么、爭辯什么。后來我當(dāng)了律師，就更證明了這一點。談戀愛時，我也自卑，我從不主動追女生。當(dāng)時跟妻子戀愛時，首先是她對我有熱情，我才開始追求她。我們現(xiàn)在有一個女兒，已經(jīng)9歲了。第七十五頁，共九十六頁。我的父親和奶奶，雖然沒有什么具體的病，他們對身體都很敏感，父親曾說他心臟早搏，想服藥，實際未服；母親和姐姐也常有心慌。不過，這都是我病了以后他們才告訴我的。在我病之前，他們從來沒有跟我說過這事兒。他們聊天的時候也沒有說過。感謝醫(yī)生能讓我說這么多，平時從不跟別人說這么多的，我都是自己分析自己，所有的難受都自己忍著。我的病大概有三個環(huán)節(jié)：焦慮引起失眠，失眠引起心臟問題，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就會好一些。我現(xiàn)在的生命進程慢下來了，不如我原來那么優(yōu)秀了，我的同學(xué)都考研究生了，我現(xiàn)在很難受，壓力更大了。第七十六頁，共九十六頁。最后，由于時間已經(jīng)達到了50分鐘，病人還沒有中止的意思。在醫(yī)生的提醒下結(jié)束治療。病人還要求醫(yī)生給他講解他的病是怎么回事，今后如何調(diào)節(jié)。病人說他最近幾天要回廣州了，不能再繼續(xù)前來會談。最后醫(yī)生給他推薦廣州的孟醫(yī)生，讓他去尋求幫助，并告訴他，心理治療需要多次會談才能對他有更多的理解和幫助，相信孟醫(yī)生能夠幫助他的。病人粘著不愿意離開，他說擔(dān)心在廣州他是比較知名的律師，如果他的病情在廣州被別人知道了，是否會影響他的聲譽。醫(yī)生告訴他：心理治療師肯定會為他保密的。病人高興地與醫(yī)生告別。醫(yī)生也歡迎他以后再來北京會談。請大家討論：如何進行精神動力學(xué)診斷與評估？第七十七頁，共九十六頁。病人的評估注意觀察：病人來診的方式是否守時進門的動作相貌、著裝坐立的姿勢與醫(yī)生的距離第七十八頁，共九十六頁。病人的評估開始評估：告訴病人評估的過程，一般用1-4次會談時間評估危及生命的行為：自殺等評估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷治療者運用詢問和傾聽詢問和傾聽病人對開始治療有何顧慮第七十九頁，共九十六頁。討論與分析病人現(xiàn)狀：心跳快，失眠，無業(yè)，考研，已婚誘發(fā)事件：考研究生失敗器質(zhì)性病變：心臟??？血鉀低，醛固酮高？（腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)）第八十頁，共九十六頁。知識卡腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：具有調(diào)節(jié)血壓的作用。

腎素釋放到血液中，血管緊張素原(α2球蛋白)，血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ(8肽)，血管緊張素Ⅲ(7肽)。血管緊張素Ⅱ：加壓作用約為腎上腺素的10～40倍，促使醛固酮分泌，水鈉潴留，保鈉排鉀刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，增加交感神經(jīng)遞質(zhì)和提高特異性受體的活性等，使血壓升高。第八十一頁，共九十六頁。一般評估精神癥狀：壓力、失眠、心悸、恐懼精神障礙診斷：焦慮癥-驚恐發(fā)作社會功能：工作學(xué)習(xí)能力減弱，內(nèi)心痛苦，夫妻性生活第八十二頁，共九十六頁。精神動力學(xué)評估傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常和近來的夢對先前治療及治療者的體驗，求治的動機與愿望觀察病人如何與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同理解第八十三頁，共九十六頁。Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實問題核心沖突防御機制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感第八十四頁，共九十六頁。精神動力學(xué)評估現(xiàn)實問題：無業(yè)，正準(zhǔn)備考研創(chuàng)傷事件：考研“失敗”，與既往經(jīng)歷的相似性（時間、內(nèi)容、形式）其它：房子，帳目……？情感現(xiàn)狀：怕！怕？焦慮、恐懼、（憤怒？委屈？……）人格特點：有主見、理想、追求，堅決，急躁，自強好勝/自卑，愛幻想重要人物：父親，母親，妻子，哥哥？防御機制：壓抑，隔離，否認(rèn)，認(rèn)同，反向形成，割裂，