兒科護(hù)理教學(xué)查房新生兒高膽紅素血癥兒科護(hù)理教學(xué)查房第1頁查房教案1）查房對象——全體護(hù)士及實習(xí)生（2）查房方式——座談（3）查房時間——年8月12日（4）主查老師——王青護(hù)士長（5）課時1~1.5小時兒科護(hù)理教學(xué)查房第2頁查房目標(biāo)復(fù)習(xí)新生兒黃疸概念；了解新生兒黃疸臨床癥狀；熟悉新生兒黃疸病因機(jī)制、診療關(guān)鍵點(diǎn)及判別診療、分型；掌握新生兒黃疸正常值；掌握新生兒黃疸治療及護(hù)理辦法；兒科護(hù)理教學(xué)查房第3頁查房重點(diǎn)新生兒黃疸病因機(jī)制及新生兒黃疸正常值新生兒黃疸臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理；新生兒黃疸潛在并發(fā)癥及觀察關(guān)鍵點(diǎn)；兒科護(hù)理教學(xué)查房第4頁

以下是簡單病史匯報兒科護(hù)理教學(xué)查房第5頁普通資料：姓名：何妹妹性別：女年紀(jì)：5天職業(yè)：無籍貫：貴州民族：土家族家庭住址：貴州省沿河縣甘溪鄉(xiāng)楊村二組入院時間：２０１1年6月21日醫(yī)療保險：無資料起源：患兒母親可靠程度：基本可靠兒科護(hù)理教學(xué)查房第6頁現(xiàn)病史患兒因顏面及鞏膜黃染2天入院，入院時，患兒神志清楚，哭聲大，前囟平坦，雙肺呼吸音清楚，腹軟，肝脾捫及不大，腸鳴音正常，肌張力正常，測體溫36.6℃，P142次／分，R44次／分，查血常規(guī)：15.9×109/L兒科護(hù)理教學(xué)查房第7頁試驗室和特殊檢驗總膽紅素338.3μmol/L直接膽紅素8.8μmol/L間接膽紅素329.5μmol/L兒科護(hù)理教學(xué)查房第8頁診療

新生兒高膽紅素血癥兒科護(hù)理教學(xué)查房第9頁既往史：母既往體健，否定有“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否定手術(shù)外傷史，否定有血制品使用史，否定食物及藥品過敏史。個人史：系一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，否定生后窒息及搶救史，Apgar評分不詳，出生體重3.5Kg,母孕期體健。生后系母乳喂養(yǎng)。家族史：父母體健，否定近親婚配，否定有家族性遺傳病史。兒科護(hù)理教學(xué)查房第10頁體格檢驗T36.6度，P142次/分，R44次/分，體重3.5Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，顏面及鞏膜輕度黃染，哭聲大，前囟平坦，雙肺呼吸音清楚，腹軟，肝脾捫及不大，腸鳴音正常，肌張力正常，

雙側(cè)頜下、頦下、頸部、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應(yīng)靈敏。外耳廓無畸形，外耳道無紅腫及異常分泌物。乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣暢，鼻腔無異常分泌物。兒科護(hù)理教學(xué)查房第11頁治療護(hù)理經(jīng)過光照療法藥品治療：酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥鈉、茵梔黃注射液靜點(diǎn)每日一次生活護(hù)理及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)兒科護(hù)理教學(xué)查房第12頁提問患者病史有哪些關(guān)鍵信息？兒科護(hù)理教學(xué)查房第13頁病史關(guān)鍵信息患兒顏面及鞏膜黃染2天總膽紅素338.3μmol/L直接膽紅素8.8μmol/L間接膽紅素329.5μmol/L兒科護(hù)理教學(xué)查房第14頁首先我們先來了解新生兒黃疸概念兒科護(hù)理教學(xué)查房第15頁新生兒黃疸概念醫(yī)學(xué)上把未滿月（出生28天內(nèi)）寶寶黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時期，因為膽紅素代謝異常引發(fā)血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征病癥，本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天到達(dá)高峰，7～14天消退，早產(chǎn)兒連續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其它臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，2～3周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。兒科護(hù)理教學(xué)查房第16頁新生兒黃疸正常值

新生兒黃疸正常值是以血清膽紅素為參考指標(biāo)，只要足月兒不超出204μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒不超出255μmol/L（15mg/dl）即為正常。另外，生理性黃疸孩子除了皮膚黃染外，在食欲和精神方面都沒有多大影響，而且普通在一個月內(nèi)癥狀就會自動消除。病理性黃疸孩子不但有皮膚改變，通常還又哭又鬧又拒奶，這種情況下家長必須盡快帶孩子到醫(yī)院接收治療，不然可能會引發(fā)核黃疸，后果非常嚴(yán)重。兒科護(hù)理教學(xué)查房第17頁新生兒黃疸分類

新生兒黃疸可分為生理性黃疸和病理性黃疸兒科護(hù)理教學(xué)查房第18頁新生兒生理性黃疸

生理性黃疸是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上臨床上出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀，1～2周內(nèi)消退。生理性黃疸血清膽紅素足月兒不超出204μmol/L（12mg/dl）早產(chǎn)兒不超出255μmol/L（15mg/dl）。但個別早產(chǎn)兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發(fā)生膽紅素腦病，對生理性黃疸應(yīng)有警覺以防對病理性黃疸誤診或漏診。兒科護(hù)理教學(xué)查房第19頁新生兒病理性黃疸

(1)黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時內(nèi)即出黃疸；

(2)黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍布全身，手心、足底亦有較顯著黃疸或血清膽紅素大于12～15mg/dI；

(3)黃疸持久，出生2—3周后黃疸仍連續(xù)不退甚至加深，或減輕后又加深；(4)伴有貧血或大便顏色變淡者；

(5)有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現(xiàn)者。有病理性黃疸時應(yīng)引發(fā)重視，因為它常是疾病一個表現(xiàn)，應(yīng)尋找病因。另外未結(jié)合膽紅素濃度到達(dá)一定程度時，會經(jīng)過血腦屏障損害腦細(xì)胞(常稱核黃疸)，引發(fā)死亡或有腦性癱瘓、智能障礙等后遺癥。所以一旦懷疑小兒有病理性黃疸，應(yīng)馬上就診。

兒科護(hù)理教學(xué)查房第20頁常見幾個新生兒病理性黃疸兒科護(hù)理教學(xué)查房第21頁一、溶血性黃疸溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒血型不合引發(fā)，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成黃疸較重；其它如母親血型為A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成黃疸較輕。這么一來，一些父母會十分擔(dān)心，擔(dān)心孩子會發(fā)生ABO溶血，其實要說明一點(diǎn)是：不是全部ABO系統(tǒng)血型不合新生兒都會發(fā)生溶血。據(jù)報道新生兒ABO血型不合溶血發(fā)病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸特點(diǎn)是生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，且逐步加重。兒科護(hù)理教學(xué)查房第22頁二、感染性黃疸感染性黃疸是因為病毒感染或細(xì)菌感染等原因主要使肝細(xì)胞功效受損害而發(fā)生黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其它感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最多見。黃疸特點(diǎn)是生理性黃疸后連續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)連續(xù)性黃疸。兒科護(hù)理教學(xué)查房第23頁三、阻塞性黃疸(3)阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引發(fā)，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點(diǎn)是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐步加深，同時大便顏色逐步變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。兒科護(hù)理教學(xué)查房第24頁四、母乳性黃疸這是一個特殊類型病理性黃疸。少數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒，其黃疸程度超出正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點(diǎn)是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達(dá)10-30mg/dl，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時間后才遲緩下降，如停頓哺乳48小時，膽紅素顯著下降達(dá)50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。兒科護(hù)理教學(xué)查房第25頁警覺病理性黃疸不論何種原因，嚴(yán)重時均可引發(fā)“核黃疸”，其預(yù)后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴(yán)重可引發(fā)死亡。所以，新生兒病理性黃疸應(yīng)重在預(yù)防，如孕期預(yù)防弓形體、風(fēng)疹病毒感染，尤其是在孕早期預(yù)防病毒感染；出生后預(yù)防敗血癥發(fā)生；新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要親密觀察孩子黃疸改變，如發(fā)覺有病理性黃疸跡象，應(yīng)及時送醫(yī)院診治。兒科護(hù)理教學(xué)查房第26頁提問本病有哪些臨床癥狀和體征？兒科護(hù)理教學(xué)查房第27頁臨床癥狀

1、生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或涉及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常;重者黃疸一樣先頭后足可遍布全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達(dá)1周以上，尤其是個別早產(chǎn)兒可連續(xù)至4周，其糞仍系黃色尿中無膽紅素。2、黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。3、黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端普通不過肘膝。

4、新生兒普通情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功效正常，不發(fā)生核黃疸。5、早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲1～2d出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至2～4周。兒科護(hù)理教學(xué)查房第28頁那些原因可引發(fā)體內(nèi)膽紅素升高呢？兒科護(hù)理教學(xué)查房第29頁新生兒黃疸原因

人們經(jīng)常簡單地把黃疸病看作就是皮膚發(fā)黃，其實這只說對了二分之一，皮膚發(fā)黃只是外表現(xiàn)象。正常人體血液里含有一定量色素物質(zhì)，叫做膽紅素，如因生理和病理原因使血液里膽紅素增高，皮膚、鞏膜等處就會發(fā)黃。兒科護(hù)理教學(xué)查房第30頁新生兒黃疸原因兒科護(hù)理教學(xué)查房第31頁新生兒黃疸檢驗

正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達(dá)高峰，普通不超出171～205μmol/L（10～12mg/dl），早產(chǎn)兒不超出256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐步恢復(fù)。凡登白試驗呈間接反應(yīng)。尿中膽紅素陰性，糞內(nèi)膽色素增多。臍血～24h～28h3～7d足月兒<42.8μmol/L(2.5mg/dl)<102.6μmol/L(6mg/dl)<128.3μmol/L(7.5mg/dl)<205.2μmol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒<42.8μmol/L(2.5mg/dl)<136.8μmol/L(8mg/dl)<205.2μmol/L(12mg/dl)<265.5μmol/L(15mg/dl)兒科護(hù)理教學(xué)查房第32頁黃疸治療方法黃疸治療光療治療西醫(yī)藥品治療中醫(yī)治療兒科護(hù)理教學(xué)查房第33頁一、光照療法光照療法：新生兒裸體臥于光療箱中，雙眼及睪丸用黑布遮蓋，用單光或雙光照射，連續(xù)24---48小時，膽紅素下降到7mg/dl以下即可停頓治療。兒科護(hù)理教學(xué)查房第34頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第35頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第36頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第37頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第38頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第39頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第40頁兒科護(hù)理教學(xué)查房第41頁藍(lán)光治療禁忌癥及并發(fā)癥藍(lán)光治療禁忌癥：血清結(jié)合膽紅素大于68.4umol/L或有肝功效損害者，因可造成青酮癥，不宜光療藍(lán)光治療并發(fā)癥：發(fā)燒、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、低鈣血癥、貧血、青酮癥兒科護(hù)理教學(xué)查房第42頁藥品治療1、酶誘導(dǎo)劑：慣用苯巴比妥，劑量：5——6mg/kg/日，能自愈多喂糖水可使黃疸加緊消退，無須治療。但遇黃疸較嚴(yán)重時應(yīng)予光療并作深入檢驗，以防夾雜病理性黃疸。2、中藥治療：茵梔黃注射液靜點(diǎn)每日一次，兒科護(hù)理教學(xué)查房第43頁新生兒黃疸指數(shù)解析

黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸。判斷新生兒是生理性黃疸還是病理性黃疸要依據(jù)黃疸指數(shù)，也就是血清膽紅素值。生理性黃疸在新生兒出生后兩到三天出現(xiàn)，四到六天會到達(dá)高峰。這種情況新生兒黃疸正常值為2mg/dl到12mg/dl之間。在以上新生兒黃疸指數(shù)最高值之上，也就是超出12mg/dl時，或者新生兒黃疸指數(shù)上升過快，每日上升超出5mg/dl時，新生兒就有可能是患病理性黃疸！除了黃疸指數(shù)能夠判斷病例性黃疸之外，還可從其它線索判斷：如黃疸在新生兒出生后24小時內(nèi)就出現(xiàn)；黃疸連續(xù)時間過長，超出13周；黃疸程度過重，皮膚粘膜顯著發(fā)黃或是黃疸現(xiàn)象重復(fù)加重，并伴隨其它異常情況。兒科護(hù)理教學(xué)查房第44頁新生兒黃疸預(yù)防與護(hù)理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)

(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應(yīng)注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)婦女如曾生過有胎黃嬰兒，再妊娠時應(yīng)作預(yù)防，按時服用中藥。兒科護(hù)理教學(xué)查房第45頁1(3)嬰兒出生后就親密觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)覺黃疸應(yīng)盡早治療，并觀察黃疸色澤改變以了解黃疸進(jìn)退。(4)注意觀察胎黃嬰兒全身癥候，有沒有精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚厥不安、兩目斜視、四肢強(qiáng)直或抽搐等癥，方便對重癥患兒及早發(fā)覺及時處理。(5)親密觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小改變，早期預(yù)防和治療心力衰竭。兒科護(hù)理教學(xué)查房第46頁1(6)注意保護(hù)嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，預(yù)防破損感染。(7)需進(jìn)行換血療法時，應(yīng)及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴(yán)格操作規(guī)程。兒科護(hù)理教學(xué)查房第47頁預(yù)防高危兒發(fā)生黃疸辦法

對低體重兒、窒息兒、母嬰血型不合者以及其它輕易發(fā)生高膽紅素血癥高危新生兒，應(yīng)及早在產(chǎn)后監(jiān)測其血清膽紅素，必要時即予光療。這是產(chǎn)院新生兒科醫(yī)、護(hù)人員必須把好第一關(guān)，對住院期短出院早新生兒也應(yīng)向家眷交代出現(xiàn)重癥或進(jìn)展快黃疸需及早就診。國外為防止母嬰分開、有對高危兒開展預(yù)防性家庭光療5～7天。兒科護(hù)理教學(xué)查房第48頁輔助檢驗新生兒經(jīng)皮膽紅素測定、血清總膽紅素測定、血清直接膽紅素測定、血清間接膽紅素測定、兒科護(hù)理教學(xué)查房第49頁提問本病常見并發(fā)癥有哪些？兒科護(hù)理教學(xué)查房第50頁潛在并發(fā)癥：膽紅素腦?。号c膽紅素經(jīng)過血腦屏障相關(guān)兒科護(hù)理教學(xué)查房第51頁新生兒黃疸觀察第一：看黃疸出現(xiàn)和消退時間，假如是生理性黃疸，在孩子兩三天以后才開始出現(xiàn)；母乳性黃疸出生之后一周才開始出現(xiàn)。普通七天開始消退，兩周左右大部分黃疸消退潔凈。有一些母乳性黃疸消退時間稍微晚一些，一個月左右也有可能。不過病理性黃疸不一樣，出現(xiàn)時間非常早，而且生后一兩天之內(nèi)就會出現(xiàn)，而且快速加重，一旦出現(xiàn)快速加重，而且消退經(jīng)常比較晚，有時候兩三周一個多月都消退不了，或者還有一個逐步消退以后又反跳加重了，這也是病理性黃疸特點(diǎn)。兒科護(hù)理教學(xué)查房第52頁1第二：看黃疸程度還有黃疸顏色。生理性黃疸這種孩子皮膚是淺淺黃色或者是淺檸檬黃色，鞏膜輕度有一點(diǎn)黃染，不過這個黃染普通局限在面部、軀干部，普通不過膝不肘，而且大便顏色是黃，而且小便不會把尿布染很黃，即使有些黃，用洗衣粉洗之后能夠恢復(fù)原來顏色。病理性黃疸孩子皮膚顏色黃比較深，往往呈橘黃色或者是金黃色，而且黃疸會過膝過肘，有時候手心、腳心都是黃，而且病理性黃疸孩子鞏膜顏色黃得非常重。小便尿黃會染尿布，用洗衣粉洗完之后還是很黃，極難洗掉，有時候大便顏色發(fā)白呈陶土便。兒科護(hù)理教學(xué)查房第53頁1第三：看孩子有沒有病史，普通來說孩子在媽媽肚子里面時候媽媽沒有特殊疾病，孩子沒有出生之后窒息，嚴(yán)重感染，也不是早產(chǎn)、低出生體重，往往沒有什么特殊病史出現(xiàn)黃疸往往是生理性黃疸。假如孩子出現(xiàn)時候有溶血，比如媽媽是O型血，父親是A型B型，是第二胎，可能有溶血性黃疸或者是產(chǎn)傷，或者在出生前出生時出生后有缺氧窒息或者有嚴(yán)重感染，或者孩子有嚴(yán)重肝膽疾病，有這些病史出現(xiàn)黃疸往往就是病理性黃疸。兒科護(hù)理教學(xué)查房第54頁1對于生理性黃疸不需要特殊處理，早開奶預(yù)防孩子饑餓。對于新生兒吸吮力比較弱，要把乳汁擠到杯子里面用滴管給孩子喂進(jìn)去，慢慢刺激吸吮反射。大家注意觀察孩子精神還有吃奶情況，母乳性黃疸或者生理性黃疸孩子吃奶、睡覺、大小便不受影響，這種情況就沒問題。病理性黃疸孩子精神狀態(tài)顯著不是尤其好，有時候假如孩子還出現(xiàn)了雙眼往一個方向凝視驚叫或者抽搐要預(yù)防核黃疸出現(xiàn)，盡早到醫(yī)院就診。兒科護(hù)理教學(xué)查房第55頁新生兒護(hù)理常見誤區(qū)

1.生理性黃疸誤認(rèn)為肝炎新生兒在生后2-3天開始出現(xiàn)黃疸，4-5天后最顯著，7-14天自然消退，普通情況良好，無不良反應(yīng)，稱“生理性黃疸”。假如10天內(nèi)黃疸消失，就不是病態(tài)，更不適肝炎，叫“生理性黃疸”；它普通在生后第4～5天出現(xiàn)，一周左右消失，早產(chǎn)兒黃疸可連續(xù)到14天消失，產(chǎn)生原因：（1）后孩子體內(nèi)紅細(xì)胞破壞增加，使血中間接膽紅素增加，使皮膚發(fā)黃。（2）新生兒肝臟發(fā)育不成熟，肝細(xì)胞產(chǎn)生酶（葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶）活性不足，不能有效將間膽轉(zhuǎn)化為直膽而由膽道排泄，間膽在血中濃度增高，引發(fā)皮膚黃染。總之，生理性黃疸屬正常生理過程，不需要治療。兒科護(hù)理教學(xué)查房第56頁1.生理性黃疸誤認(rèn)為肝炎新生兒在生后2-3天開始出現(xiàn)黃疸，4-5天后最顯著，7-14天自然消退，普通情況良好，無不良反應(yīng)，稱“生理性黃疸”。假如10天內(nèi)黃疸消失，就不是病態(tài)，更不適肝炎，叫“生理性黃疸”；它普通在生后第4～5天出現(xiàn)，一周左右消失，早產(chǎn)兒黃疸可連續(xù)到14天消失，產(chǎn)生原因：（1）后孩子體內(nèi)紅細(xì)胞破壞增加，使血中間接膽紅素增加，使皮膚發(fā)黃。（2）新生兒肝臟發(fā)育不成熟，肝細(xì)胞產(chǎn)生酶（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）活性不足，不能有效將間膽轉(zhuǎn)化為直膽而由膽道排泄，間膽在血中濃度增高，引發(fā)皮膚黃染?？傊硇渣S疸屬正常生理過程，不需要治療。兒科護(hù)