血液凈化第三種治療第1頁/共51頁第一種治療技術-藥物；第二種治療技術-手術；第三種治療技術-血液凈化；

第2頁/共51頁血液凈化范圍

包括血液灌流，血液透析，腹膜透析，連續(xù)性腎替代治療，單純超濾、序貫透析，血液濾過，人工肝，血漿置換，血漿吸附（免疫、膽紅素、脂蛋白吸附等）、葡萄球菌蛋白A，細胞吸附，干細胞移植等。。。第3頁/共51頁血液凈化涉及專業(yè)廣泛

腎臟病，重癥（急診），肝臟病，風濕免疫病，神經疾病、皮膚病、血液疾病、內分泌，膽及腸道疾病，小兒科，產科，眼科，泌尿科、胸外科，血管病等。。。第4頁/共51頁案例一：急性魚膽中毒病史患者孫XX，女47歲因腹瀉，嘔吐10小時；發(fā)現肝功能異常5小時來診。該患者10小時前口服魚膽一個（約10ml)（重約5千克鯉魚），約9小時前出現腹瀉，惡心，頻繁嘔吐。5小時前當地醫(yī)院血生化全項提示肝功能明顯異常，為進一步診治轉來我院。第5頁/共51頁查體T36.7R14/mP90/mBP128/80mmhg神清語利，精神可，周身皮膚粘膜無黃染出血點及瘀斑，雙瞳孔正大等圓，光反射靈敏，鞏膜無黃染，結膜無充血，咽后壁充血，雙扁桃腺不大。雙肺呼吸音清楚，無啰音，心界不大，心音有力，律齊，無雜音，全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。第6頁/共51頁魚膽中毒？！魚膽中毒系食魚膽而引起的一種急性中毒。青、草、白鰱、鱸、鯉魚膽中含膽汁毒素，能損害人體肝、腎，使其變性壞死。也可損傷腦細胞和心肌，造成神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的病變。魚膽中含有膽酸、組織胺、鯉醇碳酸脂鈉及氰化物等多種生物毒素，且毒性不被高溫、酒精等理化作用而破壞，中毒程度主要與服用量有關。超過2.5g就可以引起中毒。第7頁/共51頁魚膽中毒-臨床表現1、胃腸道癥狀：腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉、2、肝腎損害表現：肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、血清轉氨酶升高；鏡下血尿、蛋白尿、少尿和無尿、全身浮腫、腎區(qū)疼痛等。3、心臟、神經損害表現：低血壓和休克、心電圖可有不同程度的房室傳導阻滯，頭昏、頭痛、煩躁不安、重者可有神經麻痹、昏迷、抽搐。第8頁/共51頁魚膽中毒-診斷要點l、潛伏期一般為2～6小時，最短半小時，最長約14小時。2、多數患者有惡心、嘔吐、上腹部疼痛、腹瀉、稀水便或糊狀大便。由于腹痛、嘔吐劇烈、臨床上易誤診為膽石癥等急腹癥，應予以注意。3、肝臟腫大、有觸痛，并有黃疽、肝功能異常、嚴重者有腹水，甚至發(fā)生昏迷等。肝臟損害多在食后1～3天發(fā)生。4、全身浮腫，少尿，血壓升高，嚴重者可發(fā)生尿閉、甚至尿，毒癥。腎臟損害表現常發(fā)生在食用本品3天以后。5、嚴重中毒者可發(fā)生急性溶血，便血以及皮膚出血點。多數患者尚有血紅蛋白尿。6、部分患者有頭痛、低熱、嗜睡、四肢發(fā)麻、眼球震顫、嚴重時可發(fā)生抽搐，甚至昏迷。7、嚴重溶血時血紅蛋白下降。第9頁/共51頁魚膽中毒-疾病治療尚無特效治療方法，主要是中毒的一般治療及對癥治療。1、對癥治療：催吐洗胃導瀉減少毒物吸收。2、防治急性腎功能衰竭早期透析治療。3、保護肝腎功能口服或靜脈注射葡萄糖肝泰樂及大量維生素C等保肝藥物。4、重癥使用腎上腺皮質激素。第10頁/共51頁分析患者既往體健，服食鯉魚膽1小時后出現惡心嘔吐，腹瀉癥狀。5小時發(fā)現肝功能異常?？紤]為急性魚膽中毒，達致死量。癥狀典型，進展快，肝損害出現早。此類病人將很快出現腎損害，無尿，甚至神經系統(tǒng)，心肌損傷，為后續(xù)治療帶來困難。第11頁/共51頁治療措施及過程在對癥治療的基礎上，在病人入院后2小時完成深靜脈置管，并開始床旁血液凈化治療(HP+CVHDF)，期間更換濾器一次。至入院41小時結束，共治療39小時，復查肝功能，酶學表現有明顯改善。收入院，患者入院后出現明顯黃染表現，繼續(xù)床旁血液凈化治療(CVHDF)，共更換濾器7次，累計超過75小時。住院治療26天患者痊愈出院，出院前肝腎功能均正常范圍.第12頁/共51頁患者住院治療期間肝腎功能變化日期8.88.98.108.128.199.1AST51832451177772443422ALT8502377146843612920GGT132167187143127104LDH4500080642042997255161TBIL23.51338.43221.712.6DBIL11.3828.32610.33.3UREA5.16.711.615.29.84.5Cr758610917614779第13頁/共51頁第14頁/共51頁第15頁/共51頁第16頁/共51頁第17頁/共51頁生物中毒第18頁/共51頁討論我國民間有很多應用魚膽治病的偏方，據稱其有“清熱”、“明目”、“止咳平喘”，之作用。所以此類中毒并不少見。該病例服用魚膽病史明確，癥狀典型。據以往經驗，如此大劑量中毒者，多數繼發(fā)嚴重肝功能損害，腎功能損害，而治療上，多數是在病人已經出現腎功能損害甚至無尿后才開始腎臟替代治療，治療方式多為普通透析。該患者入院2小時，明確診斷后即開始床旁血液凈化治療。肝功能迅速恢復，雖有腎功能異常出現，但并未出現腎衰竭，尿量亦無變化。且迅速恢復?？梢娫缙诖才匝簝艋委?，對改善預后，縮短治療時間，有重要作用。第19頁/共51頁ＣＢＰ（CRRT）-技術逐漸成熟被重癥醫(yī)學廣泛接受清除：毒素、細胞因子、氧自由基等；平衡：水電解質、免疫、凝血與纖溶、內分泌等；保護：修復內皮細胞，保護心、腎、肝、肺、神經、胃腸、血液、腦等；

第20頁/共51頁序貫性血液凈化與

重癥中毒并ＭＯＤＳ重癥中毒并發(fā)MODS患者死亡率高達14%，成為ICU中危重患者重要死亡原因。既往的死亡率甚至可達49.3%血液凈化是目前唯一被證實能有效清除體內毒物的方法，特別對分布容積小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。第21頁/共51頁序貫性血液凈化與

重癥中毒并ＭＯＤＳ血液透析(Hemodialysis)、血液灌流及血漿置換(Hemoperfusion)、連續(xù)性血液凈化是臨床上最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術。序貫性血液凈化(HP與ＣＢＰ聯合應用)--被認為是目前最佳的治療急性中毒方法提高急性重癥中毒并發(fā)多臟器功能障礙患者生存率。第22頁/共51頁序貫性血液凈化與

重癥中毒并ＭＯＤＳ對各種重癥中毒患者，我們強調在常規(guī)綜合治療的前提下，早期運用血液凈化治療時機的正確掌握上，應強調一個“早”字，甚至應考慮在腎臟和其它器官功能發(fā)生障礙之前應用，以避免發(fā)生不可逆轉性器官功能損害。第23頁/共51頁序貫性血液凈化與

重癥中毒并ＭＯＤＳHP與ＣＢＰ聯合應用可取長補短，水電酸堿平衡穩(wěn)定HP與ＣＢＰ聯合應用血流動力學穩(wěn)定對有多臟器功能障礙或有此趨向的患者，聯用持續(xù)血液凈化治療，能有效地控制癥狀，改善臟器功能，預防多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生，提高生存率。第24頁/共51頁序貫性血液凈化與

重癥中毒并ＭＯＤＳ健帆HA230型血液灌流器第25頁/共51頁血液凈化救治中毒的適應癥1、血藥濃度達到或超過致死量者。2、藥物或毒物種類、劑量不明者。3、無特異性對癥解毒藥者。4、兩種以上藥物、毒物中毒者。第26頁/共51頁血液凈化救治中毒的適應癥

5、病情進行性惡化或出現意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者。

6、機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者。

7、血液凈化清除率高于內源性清除者。

8、毒物對內環(huán)境有嚴重影響或有延遲效應（甲醇、乙二醇、百草枯）。第27頁/共51頁案例二重癥妊娠期急性脂肪肝

患者，XXX，女，25歲。主因孕足月第一胎，惡心嘔吐，伴皮膚瘙癢1周，黃疸2天于2009年3月2日入院。既往史：無肝病史及肝炎接觸史,入院查體：BP110/70mmHgP80bpm

神清，精神差，周身皮膚黃染，鞏膜黃染，心肺查體未見異常，腹圍98cm，宮高34cm，胎頭已入盆，LOA位，胎心130bpm，有規(guī)律宮縮，雙下肢水腫。第28頁/共51頁入院實驗室檢查腹部超聲：肝膽胰脾未見明顯異常血常規(guī)：WBC17.5X109/LRBC2.12X1012/LHb69g/LPLT87X109/LGRA86.1%血糖：2.0mmol/L生化檢查：肝功能：ALT25U/LAST36U/LALP95U/LTP42g/LALB22g/LTBIL118.2umol/LDBIL58.7umol/L各種肝炎標志物陰性腎功能：BUN15.7mmol/LUA388umol/LCr326umol/L凝血測定：PT21SPTA46.5%INR2.2APTT47S第29頁/共51頁2009-3-2入院后急診行“子宮下段剖宮產術”，新生兒體重及外觀發(fā)育正常，術后病人陰道持續(xù)出血，繼發(fā)DIC，于入院后第二天在全麻下行“子宮全切術”，后間斷輸血，應用維生素K等綜合治療，出血好轉，但術后病人黃疸進行性加重，尿量減少，并出現膽紅素、尿素氮，肌酐明顯增高，于2009-3-5行血液凈化治療。第30頁/共51頁診斷1、妊娠期急性脂肪肝肝功能衰竭2、急性腎功能衰竭3、產后出血DIC4、貧血5、胎兒窘迫第31頁/共51頁血液凈化目的：替代肝腎臟功能清除有害物質及炎癥介質穩(wěn)定內環(huán)境模式：CVVHDF抗凝：無肝素置換液配方治療時間:2009-3-5至2009-3-9第32頁/共51頁血液凈化前后肝臟檢查肝臟超聲檢查：入院時未見異常，3月7日復查，見肝臟形態(tài)規(guī)則，大小正常，內部回聲不均勻，肝臟光點增粗，回聲增強，肝內血流分布正常。出院前復查超聲肝臟實質回聲恢復正常肝部CT3月7日：肝體積不大，實質密度減低，CT值為

34~38HU，其密度低于或接近于脾臟密度，肝內可見點灶狀低密度影，邊界清晰，

CT值為12HU。考慮：脂肪肝，肝囊腫。第33頁/共51頁血液凈化前后肝腎指標

日期監(jiān)測指標3月3日3月6日3月7日3月9日3月13日3月23日ALT（U/L）252727446437AST（U/L）363539514729ALB（g/L）222526283238TBIL（umol/L）118.2129109.784.429.414.8DBIL（umol/L）58.761.35442.914.46.5BUN（mmol/L）15.713.713137.14.2Cr（umol/L）3262162071296347第34頁/共51頁血液凈化前后血常規(guī)變化

日期監(jiān)測3月5日3月7日3月8日3月9日3月10日白細胞X10917.515.213.111.18.0紅細胞X10122.122.693.053.23.35血紅蛋白g/L6980919395血小板X10987514438119第35頁/共51頁結局患者于3-10凝血功能恢復，PT12.9SPTA94%INR1.02APTT32.9S；血糖正常3-11周身黃染消退，全身未見出血點及瘀斑，尿量逐漸增多，3-16入量1670ml，出量1680ml，出入量衡，3-23肝腎生化指標完全恢復正常，痊愈出院。第36頁/共51頁安徽省立醫(yī)院急救醫(yī)學中心危重病醫(yī)學科潘愛軍報道：

資料：9例重癥妊娠急性脂肪肝(AFLP)并發(fā)多器官功能不全的患者APACHEⅡ評分為(19.3±1.6)分

產后采用以床邊血液凈化(

PE+CVVH)治療為主的多器官功能支持治療結果除2例因入院時已經并發(fā)嚴重彌散性血管內凝血(DIC)死亡外,其余7例均痊愈出院。結論采用以床邊血液凈化治療為主的多器官支持治療,通過不同方式的序貫應用,對重癥AFLP患者的治療,是安全的,可以有效降低孕產婦的病死率。

床邊血液凈化治療重癥妊娠急性脂肪肝安徽醫(yī)學2009年第30卷第10期第37頁/共51頁妊娠期急性脂肪肝（AFLP）AFLP是妊娠期特有的疾病,主要發(fā)生在妊娠晚期或產褥早期臨床較少見,發(fā)病急驟,病情兇險母嬰病死率高達85%，國外報道的AFLP發(fā)病率為1/7000～1/16000病情的特點:以嚴重肝功能障礙為主的急性多器官功能障礙的疾病,病情進展快。第38頁/共51頁妊娠期急性脂肪肝AFLP早期診斷、及時終止妊娠和對產婦行積極的多器官功能支持治療,可以明顯降低產婦的病死率。ICU近年來在多器官功能支持方面的重要進展之一就是床邊血液凈化治療技術第39頁/共51頁連續(xù)血液凈化技術在AFLP并發(fā)MODS支持治療中的意義有效地清除血漿中的膽紅素、膽酸、內毒素等,為肝細胞再生和恢復提供了條件,為產科處理提供時機,為患者贏得生機清除大量的炎性介質和恢復機體的內穩(wěn)態(tài)清除機體過多的水分,為患者接受按需用藥及營養(yǎng)支持治療提供保證連續(xù)血液凈化技術,通過不同治療方式的聯合應用,可以恢復機體內環(huán)境的平衡,為機體的恢復創(chuàng)造條件,而且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,安全有效的降低危重孕產婦的病死率。第40頁/共51頁臨床觀點又如何理解？MODS祖國醫(yī)學認為“肝腎同源”現代醫(yī)學認為人體是統(tǒng)一的整體，它們在神經-體液-內分泌的調解下共同維護人體器官系統(tǒng)的統(tǒng)一性。MODS的病理生理過程基本一致從另一個角度看，MODS的毒性物質主要存在血液循環(huán)中，其分子量在20～30KD之間，這也正是CBP從血液中可清除的物質分子量范圍第41頁/共51頁CBP已經成為了臨床上搶救各種危重癥可以信賴的重要措施之一開始CBP治療時機和持續(xù)時間在治療時機上強調早(起病72h以內,且越早效果越顯著);

在治療持續(xù)時間方面強調全身炎癥反應的臨床表現被緩解(在調節(jié)好體液平衡基礎上,當脈搏(P)≤90次/min,呼吸(R)≤2O次/min),應該終止CBP

第42頁/共51頁CBP已經成為了臨床上搶救各種危重癥可以信賴的重要措施之一CBP濾器的選擇優(yōu)質濾器具有良好的生物相容性,