臨床輸血新進展廣東省醫(yī)學會臨床輸血分會主委中國輸血協(xié)會常務理事廣州血液中心主任醫(yī)師

臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一；臨床輸血日益被臨床醫(yī)學家所重視；臨床輸血的發(fā)展是隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展；臨床輸血醫(yī)學將成為一門獨立的邊緣學科。主要內容循證醫(yī)學在輸血中的應用；細胞治療進展；治療性單采；臨床輸血新風險；血液預警系統(tǒng)；臨床輸血的信息管理。

加拿大D.L.Sackett教授將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完美結合，制定出患者的治療方案?！?/p>

循證醫(yī)學的基本方法在臨床輸血工作中的運用即為循證輸血醫(yī)學。（evidence-basedtransfusionmedicineEBTM）循證輸血醫(yī)學對保障輸血安全、無償獻血者招募、血液采集制備檢驗和臨床輸注都有極重要的影響。

具體的說，EBTM就是對病人的醫(yī)療保健措施作出決策時，要用誠實、盡責、明確、明智的思想方法，充分運用當前的最佳證據(jù)。EBTM的最有力證據(jù)來自系統(tǒng)評價和隨機對照實驗的分析。

1.RCTs2.Cohortstudies3.Case-controlstudies4.Caseseries5.Casereport6.Expertopinion7.BedsideObservations/Clinicalexpertise

3、循證醫(yī)學在輸血實踐中的應用應用最科學有效而且有醫(yī)學文獻支持的方法對病人進行個體化治療；應用醫(yī)學文獻的系統(tǒng)評價確定最高質量的專題研究；應用通俗易懂的方式確保醫(yī)護人員、患者和決策者獲得最佳信息。5組血小板輸注隨機對照研究結果因素（28）（29）（30）（31）（32）病例數(shù)694612011196輸注量200715816631196研究設計配對配對平行平行平行輸注指征*10-20﹤15﹤25﹤10﹤20結論HDP減少需HDP在兩血小板劑LDP更安HDP在不個評價指量越高，全有效，增加劑求量，降低標中較好血小板增減少血小量的基供者人數(shù)

量越高板量礎上減少次數(shù)*單位：×10*9/L

英國學者M..F.Murphy認為，值得高度重視的是，必須認識到循證醫(yī)學的薄弱性以及輸血問題在臨床研究中的優(yōu)越性。成功的解決這一問題不僅對患者的安全意義重大，而且對合理有效的利用日趨緊張的血源也是十分必要的。循證醫(yī)學的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點優(yōu)質血小板提供證據(jù)，系統(tǒng)評價制品優(yōu)勢無明確結論輸注指征可以比較最低指征和不能預測遠期效果標準指征血小板劑量可比較不同劑量的差別主要結果與預后無關血制品撤離定性研究方法用以產(chǎn)生完成后產(chǎn)生的挑戰(zhàn)缺乏依據(jù)挑戰(zhàn)二、細胞治療近年來，細胞治療得到廣大臨床和輸血醫(yī)學工作者的高度重視和深入研究，就廣義而言，成份輸血就是應用紅細胞、血小板對病人進行治療；在此基礎上，科學家們又發(fā)現(xiàn)了干細胞、樹突狀細胞等新的治療方法。

2、樹突狀細胞（Dendriticcells）樹突狀細胞是調節(jié)機體免疫系統(tǒng)的細胞。在體外被腫瘤抗原致敏的樹突狀細胞可以注射到患者體內以刺激T細胞對腫瘤抗原的免疫應答，達到限制、縮小腫瘤細胞的生長。

3、細胞毒T淋巴細胞（CytotoxicTlymphocytes）是一種被自身腫瘤抗原激活的單核細胞。用這種細胞注入患者體內可以攻擊腫瘤細胞，達到治療作用。

4、NK細胞（NKcell）NK細胞能夠殺傷不能表達自身HLA-Ⅰ類基因產(chǎn)物的靶標，因此能夠用于殺死缺失HLA-Ⅰ類分子的腫瘤細胞。

印度學者CViswanathan等人對31例急性心肌梗塞病人進行干細胞心肌局部注射治療研究，其中15例為對照組，結果顯示，經(jīng)過干細胞注射治療的患者心肌運動的有效生理參數(shù)明顯改善并且是安全的。

6、基因治療（Genetherapy）以病毒為載體將相應的基因導入細胞，以替代患者缺陷的基因，然后將處理后的細胞輸入患者體內，以達到治療的目的。近來，也有學者應用基因直接遞送的方法進行治療的研究。三、治療性單采（Therapeuticapheresis）

傳統(tǒng)的血漿置換或血漿去除術是應用血細胞分離機進行的，反復多次應用可引起患者血漿蛋白、凝血因子、纖維蛋白元及免疫球蛋白水平降低，因此，在進行血漿置換術時必須及時給予補充上述各種成分。一個血漿置換量后體內血液成分的變化成分降低（%）48小時后降低（%）凝血因子25-5080-100纖維蛋白6365免疫球蛋白6345副蛋白類30-60可變的肝內各種酶55-60100膽紅素45100C36360-100血小板25-3075-100

2、吸附技術（Adsorptiontechniques）將分離及膜濾過后的血漿再次注入經(jīng)過一吸附柱，可選擇性的吸附血漿中的病理性物質。當血漿經(jīng)吸附柱時，通過理化勢能和生物勢能作用分離血漿中的不同成分。

3、結合血液透析的復合技術（Complextechniquescombinedwithhaemodialysis）應用不同的技術體系清除急性肝衰竭患者血液中的毒素物質。如血漿分離膽紅素吸附技術、血漿分離吸附技術等。四、臨床輸血的新風險

澳大利亞悉尼大學J.P.Isbister教授指出，輸血醫(yī)療實踐更應當注重于臨床問題，而不是血液成分。在大多數(shù)情況下，有更多的證據(jù)是異體輸血其風險多于好處。因此，新的輸血風險被臨床學家廣泛關注。

文獻報道，輸血的殘余風險水平一般在每百萬單位輸血1例以下。然而，在過去的15年左右，出現(xiàn)了新的輸血傳染病暴發(fā)。美國學者R.Y.Dodd等人總結了近年新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的傳染病。

1、變異性克雅氏?。╒ariantCreutzfeldt-JakobdiseasevCJD）在英國，已有學者報道了3例輸血傳播的變異性克雅氏病。變異性克雅氏病是通過食用污染的牛肉而被vCJD朊病毒感染所致。英國學者報道，感染率可能在49-690例/百萬。迄今為止尚無可用的篩查試驗方法。

2、西尼羅病毒（WestNileVirusWNV）西尼羅病毒是與日本腦炎同組的黃病毒屬，于1999年首次出現(xiàn)在紐約，后來向北美擴散。西尼羅病毒可引起急性無癥狀病毒血癥并存在經(jīng)輸血傳播的潛在風險。

美國在2002年首先發(fā)表了1項有關西尼羅病毒經(jīng)血傳播的評估報告，截至2007年底，又發(fā)現(xiàn)了不到10例的輸血傳播病例。實施單人份核酸篩查技術幾乎可以消除西尼羅病毒經(jīng)血傳播的風險。

3、切昆貢亞熱病毒（ChikungunyavirusCHKV）該病毒可以直接通過人-蚊-人循環(huán)傳播。最近發(fā)現(xiàn)在印度洋島上暴發(fā)性流行，而后又在意大利流行。主要是通過白紋伊蚊叮咬病人后傳播。但是，在流行區(qū)發(fā)現(xiàn)可以經(jīng)血傳播。

有學者報告，用核酸檢測發(fā)現(xiàn)600單位血液中有1份RNA陽性。在意大利暴發(fā)流行區(qū)，血液采集被迫中止。表明該病毒可以被受感染的旅游者帶入白紋伊蚊存在的地區(qū)而發(fā)生感染。

4、登革熱病毒（DenguevirusDV）登革熱病毒是一種屬于黃病毒屬的蟲媒病毒，比其他蟲媒病毒更具有全球性并在熱帶地區(qū)呈地方性流行。該病毒由伊蚊類蚊蟲傳播，很容易通過人-蚊-人傳播。

在澳大利亞、巴西、洪都拉斯和波多黎各的流行區(qū)，發(fā)現(xiàn)其流行率在0%-0.3%之間。目前，尚無直接處理登革熱病毒輸血傳播潛在威脅的干預辦法。學者認為，在流行期間，應用核酸檢測是合適的。

5、人類皰疹病毒8型（Humanherpesvirus8HHV-8）該病毒是一種皰疹病毒，目前認為是卡波齊氏肉瘤的致病因子，也許是其他多種惡性腫瘤的病因。

最近在美國和烏干達發(fā)現(xiàn)可以通過輸血傳播。有學者報道，美國的感染率使每單位輸血是0%-0.82%，烏干達是2%-8%。因為HHV-8主要存在白細胞內，在美國普遍采用了白細胞去除，因此降低了該病毒經(jīng)血傳播的危險性。

6、他病原體（1）巴貝西蟲?。˙abesia）巴貝西蟲屬于原蟲類，通常由蜱叮咬傳播。屬于人畜共患病。在美國發(fā)現(xiàn)經(jīng)血傳播60例。日本1例。（2）瘧疾（Malaria）瘧疾是侵襲人類壹千多年的疾病，但是最近發(fā)現(xiàn)在一些非流行區(qū)流行。專家們認為是由于天氣變暖和旅游事業(yè)的發(fā)展的緣故。因此對于流行區(qū)或曾經(jīng)到過瘧疾高發(fā)區(qū)旅游的獻血者應該進行瘧原蟲感染的血清學檢查，或者推遲獻血時間。

（3）SARS,H5N1等一些動物感染病毒向人類傳播。盡管還沒有最后確定，這些人畜共患疾病可以通過輸血感染，但是在發(fā)病者中存在病毒血癥。同時，學者們還擔心這些病毒在種屬跳躍過程中會發(fā)生突變或改變，使其致病性更強。

J.P.Isbister教授認為，為了安全有效的輸血，輸血過程應敘述如下：1、血液成份應有明確的適應癥和預期的好處；2、準確的相容性檢測樣本來自于對應的患者；3、提供適當劑量和質量的血液成分；

4、與患者/家屬溝通預期好處和可能的風險；5、確認并特殊管理高危險患者；6、監(jiān)測輸血過程，排除任何不良因素；7、臨床醫(yī)生應知曉可能的輸血相關危害；

8、臨床醫(yī)生應關注可能與輸血相關診斷或不可預見的事件發(fā)生；9、在臨床記錄中應有輸血適應癥、過程和不良反應的記錄；10、審核質量保證程序。五、血液預警系統(tǒng)

血液預警系統(tǒng)（Heamovigilancesystem）最初由法國20世紀90年代在歐洲建立。目前，世界上大多數(shù)國家都已經(jīng)應用了血液預警系統(tǒng)以監(jiān)控獻血和輸血中的不良反應和突發(fā)事件。

1、血液預警系統(tǒng)的定義血液預警是一套對整個輸血過程（從血液及其成份的捐獻到受血者輸血全過程）的監(jiān)控系統(tǒng)，用于收集和評估輸入不安全血液制劑所產(chǎn)生的非預期或意外的不良事件的信息，以預防這類不良事件的再次發(fā)生。

2、血液預警系統(tǒng)的基本要素：（1）對不良事件的監(jiān)控一種是利用數(shù)據(jù)分析的方法找出復雜資料庫中存在的證據(jù)，以揭示事件的相互關聯(lián)和效果；另一種是利用“警訊網(wǎng)絡”快速監(jiān)測可能產(chǎn)生影響的單一突發(fā)事件（包括獻血者和受血者）。

（2）血液質量確認體系從獻血到受血全過程的質控體系；（3）應用流行病學和實驗室資料進行評估。

3、預警系統(tǒng)對安全輸血的作用：（1）預警系統(tǒng)的基本作用是從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的失敗經(jīng)驗中吸取教訓，提高患者的輸血安全；

（2）系統(tǒng)本身必須是安全的，報告者不被處罰或傷害其他相關事件人；（3）預警系統(tǒng)從數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的問題，為修改血液質量控制程序獲得證據(jù)；（4）負責接收系統(tǒng)報告的機構和人員，必須是有經(jīng)驗的專家，必須具有傳遞信息、提出整改意見及通知處理辦法的能力，才可避免不良事件再次發(fā)生。

4、日本的血液預警系統(tǒng)（M.Satake東京）（1）日本紅會