護(hù)理查房

13床呂濤，女，71歲主訴腰伴左下肢疼痛6天入院診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛辯證：氣滯血瘀、氣血不足西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤(pán)突出癥（多發(fā)性）2、退行性脊柱炎查體T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，跛行入病房，查體合作，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，頭顱五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢見(jiàn)專(zhuān)科檢查，神經(jīng)系統(tǒng)，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查：VAS評(píng)分：7分。腰椎生理曲度變直，無(wú)側(cè)彎畸形，腰椎兩側(cè)肌肉痙攣，腰3至骶1椎旁壓痛（＋），并向左側(cè)下肢放射。左臀肌張力下降，髂嵴緣可捫及條索狀物，局部壓痛，臀中肌壓痛（+）。雙下肢淺感覺(jué)、腱反射、肌力無(wú)明顯異常。右直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），左直腿抬高試驗(yàn)40°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），屈膝屈髖試驗(yàn)（-），閉氣挺腹試驗(yàn)（+），坐位屈頸試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)左（+），巴彬斯基（-）。既往史高血壓病史心臟室性早搏病史闌尾切除術(shù)痔瘡手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)右眼外傷性白內(nèi)障手術(shù)膽囊切除術(shù)

醫(yī)囑入院：骨科護(hù)理常規(guī)，2級(jí)護(hù)理，低鈉低脂飲食，留陪伴一人，臥硬床休息，外用鄭氏舒活酊、丁桂活絡(luò)膏，PO術(shù)桂膠囊、血藤當(dāng)歸膠囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中藥涂擦、薰藥、TDp照射，6.24：op中藥湯劑，6.25：艾司唑侖片2mgopqn，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）6.28測(cè)血壓Tid，6.30:2級(jí)護(hù)理，腰突癥推拿，7活動(dòng)耐力降低——與心輸出量減少有關(guān)8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——-與長(zhǎng)期臥床氣滯血瘀有關(guān)。9有猝死的可能——與心律失常有關(guān)。10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長(zhǎng)期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關(guān)。1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關(guān)。

護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者避免久站久坐久行，多臥床休息。②指導(dǎo)患者注意腰部及雙下肢保暖，避免風(fēng)寒侵襲以加重病情。③督促患者在醫(yī)生指導(dǎo)下行雙下肢功能鍛煉，以利于氣血通暢，防止肌肉萎縮④指導(dǎo)患者正確使用丁桂活絡(luò)膏以舒經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛。皮膚過(guò)敏時(shí)停用。⑤指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化、粗纖維飲食，禁煙酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉湯等。評(píng)價(jià)：疼痛緩解2情志不暢——與擔(dān)心疾病治療效果有關(guān)。護(hù)理措施：①向患者介紹腰椎間盤(pán)突出的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防等知識(shí)。②向患者講解成功康復(fù)病例，讓患者放松心情，配合醫(yī)生治療，以促進(jìn)病情的康復(fù)。③遵醫(yī)囑口服艾司唑侖片2mgoqn。評(píng)價(jià)：患者焦慮得到緩解4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導(dǎo)無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露，以潤(rùn)滑腸道。②指導(dǎo)患者多食含粗纖維的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。③指導(dǎo)患者進(jìn)食后半小時(shí)，順時(shí)針按摩腹部，以加強(qiáng)腸蠕動(dòng)。評(píng)價(jià)：出院時(shí)大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關(guān)。

護(hù)理措施：①協(xié)助患者進(jìn)食、衛(wèi)生和大小便，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，將病人所需之物放在病人伸手可及之處，使病人逐漸達(dá)到生活自理。評(píng)價(jià)：部分生活能自理6心輸出量減少——與心律失常有關(guān)

護(hù)理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會(huì)威脅生命

2、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用

3、遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴(yán)密觀察心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——-與長(zhǎng)期臥床氣滯血瘀有關(guān)。

護(hù)理措施：①保持床單元保持平整、清潔、干燥、無(wú)鄒褶、無(wú)渣屑、保持皮膚清潔干燥。②指導(dǎo)患者飲食合理安排，多食富含營(yíng)養(yǎng)，且清淡易消化的食物，如魚(yú)肉、豆腐、肉丸子、桃仁粥、川穹羊肉湯等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。③嚴(yán)格交接班，每次交班時(shí)床旁檢查病人皮膚情況，使用便盆時(shí)，注意不能拖拉便器，以免刮傷。評(píng)價(jià)：病人皮膚完整無(wú)破損。9有猝死的可能——與心律失常有關(guān)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察用藥后療效及副作用。2、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。3、備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法。評(píng)價(jià)：未發(fā)生

10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長(zhǎng)期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關(guān)。

護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予以電針曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位，中頻電療雙上肢前臂，以舒筋通絡(luò)，刺激神經(jīng)肌肉興奮性，促進(jìn)血液循環(huán)。②指導(dǎo)并協(xié)助患者：每日練習(xí)反復(fù)握拳、曲肘練習(xí)，雙下肢做等張收縮，直腿抬高，足背伸、、跖屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血脈暢通預(yù)防肌肉萎縮、軟組織粘連。③指導(dǎo)患者深呼吸，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以預(yù)防肺部感染。保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。評(píng)價(jià)：未發(fā)生早搏（或室性期前收縮），簡(jiǎn)稱(chēng)室早，是臨床上非常常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生人

群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時(shí)，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評(píng)估治療效果是十分重要的。正常人與各種心臟病均可發(fā)生室早。正常人發(fā)生室早的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室早。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室早出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室早。室早常見(jiàn)于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人。臨床表