心臟手術麻醉簡述知識和技能準備外科心臟病的病理生理;心血管活性藥物使用;動靜脈穿刺以及處理突發(fā)事件的能力.1術前一定要了解患者病情，對病人要有一個全面，整體的評估，制定合理的麻醉計劃。3注意呼吸管理，設定合理的呼吸參數(shù)，根據(jù)血氣結果及時調(diào)整呼吸參數(shù)。4合理使用正性肌力藥及血管擴張藥，維持血流動力學穩(wěn)定在正常水平，保護心腦腎等重要臟器的功能。

5維持酸堿平衡及電解質正常。7加強術中及回ICU后的監(jiān)護，注意維持心肺功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

幾個需注意的問題一、麻醉藥——肌松藥——血管擴張藥我們?nèi)魏螘r候都應把麻醉質量放到首位，心血管手術麻醉不能太淺，應有足夠深度，適當降低病人的應激反應。隨著快效、短效和強效麻醉藥的出現(xiàn)如靜脈麻醉藥有咪達唑、丙泊酚，鎮(zhèn)痛藥有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入藥有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心臟麻醉的“當家”藥物，其劑量已減至10~30ug/kg。二、前負荷——心肌收縮力——后負荷正確處理前負荷、心肌收縮力、后負荷。三者的關系是麻醉者的基本功。心臟手術時尤其是CPB后，往往前負荷（血容量）不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常達不到Starling原則的基本要求，因此增加前負荷始終處于十分重要的地位。沒有足夠的前負荷，心臟的射血分數(shù)就會減少，就會影響心肌收縮力和心輸出量。過去我們強調(diào)增加心肌收縮力，這對瓣膜病可能是對的，但冠脈搭橋手術病人在搭橋前后往往需適當降低心肌收縮力和血液動力學活動度，因此術前要給予β1受體阻滯劑阿替洛爾或鈣通道阻滯劑合貝爽低心率及心肌收縮力；而且術后也要盡早恢復口服，故心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術時適當降低后負荷，可以增加心排血量，對主動脈瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管擴張既降低后負荷也降低前負荷，后負荷過低也會出現(xiàn)嚴重血壓損害心臟功能，因此適當應用血管擴張藥降低后負荷只能放在次要地位。壓力波形的高低可反映血容量（前負荷）的情況。CPB后血容量不足，在機械通氣時會出現(xiàn)“收縮壓變異”（systolicpressurevariation，SPV）SPV即機械通氣中收縮壓的最大值與最小值之差，在低血容量時，前負荷受胸內(nèi)壓的影響更為明顯，如SPV>5mmHg提示血容量不足。肺楔壓不僅代表左房壓和左室前負荷，也反映左心功能，它不受肺循環(huán)阻力改變和肺動脈瓣病變的影響，但需放置肺動脈導管不可能常規(guī)使用，僅用于危重病人的監(jiān)測。監(jiān)測中心靜脈壓操作簡便，是我們常規(guī)的監(jiān)測方法，它也是容量負荷的重要指標，但其主要反映靜脈驅動壓和右心容量負荷，由于導管位置和體位改變往往不夠準確，而且也不能反映左心前負荷，故術中尤其是CPB后應與上腔靜脈壓核對，相互比較，不能作為血容量的“金標準”。血氧飽和度（SPO2）有助于連續(xù)監(jiān)測術中氧供情況，已成為麻醉醫(yī)師常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測手段，但監(jiān)測時要防止控頭的干擾、脫落和偽差。呼氣末CO2濃度（PETCO2）也是重要的氣體監(jiān)測項目，可作為PaCO2的連續(xù)和輔助監(jiān)測，但它與PaCO2相比要低2~8mmHg（平均6mmHg）。五、血液稀釋—血液回收—血液麻醉血液保護是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一，為了少輸血或不輸血，血液稀釋的前提是Hb的含量，如果稀釋前Hb>120g/L,則稀釋后只要達到（70~80）g/L，術后一般無需再輸庫血，因此在血液稀釋（開源）基礎上要做好血液回收（節(jié)流）工作，把病人的血全部還給病人，這是自體輸血的兩大法寶。

麻醉方案

術前準備麻醉前用藥：嗎啡、東莨菪堿、地西泮、強心藥心血管用藥準備:腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎上腺素、氯化鈣、利多卡因、硝酸甘油、硝普納、亞寧定、愛洛、前列腺素E等完善的監(jiān)測：心電圖、直接動脈壓、中心靜脈壓、呼末co2、血氧飽和度、尿量、動脈血氣、體溫、swan-ganz漂浮導管、經(jīng)食道超聲等

（一）麻醉誘導期可激惹或刺激引起高血壓的因素

心理因素刺激因素

綜合預防措施

1咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉

2適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使麻醉達一定深度

3對交感神經(jīng)興奮藥物較高的或高血壓病人，加用適量的抗高血壓藥物麻醉誘導及插管1依托咪酯2肌松藥3芬太尼4苯二氮卓類5利多卡因6丙泊酚（二）麻醉維持期1調(diào)控適宜的麻醉深度(強調(diào)靜吸復合的重要性)2評估與手術操作、刺激強度、病變類型相關的反應3藥物的選用

#強調(diào)個體化：病人藥物藥量

#宏觀調(diào)控與微調(diào)相結合

#藥物選擇：起效快時間短易調(diào)節(jié)

#小劑量分次注射

#注意事項1）藥物到位與藥效到位2）全麻三要素：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松體外循環(huán)前(維持平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境和血流動力）體外循環(huán)中(維