心血管急危重癥診療與處理丹陽(yáng)市第三人民醫(yī)院ICU陳國(guó)清心血管急危重癥診斷與處理第1頁(yè)心血管急危重癥了解急診、ICU心血管急危重癥常見病、多發(fā)病掌握心血管急危重癥和診療與處理標(biāo)準(zhǔn)惡性心律失常診療與處理急性心功效不全診療與處理惡性高血壓診療與處理急性冠脈綜合癥診療與處理主動(dòng)脈夾層識(shí)別與處理心血管急危重癥診斷與處理第2頁(yè)心血管急診與危重癥心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其它原因、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征一類急癥，這類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診療或處理不及時(shí)常危及生命，尤其是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上因?yàn)榛颊卟∏閺?fù)雜、臨床表現(xiàn)輕易重合極易造成漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊咚劳觥＜訌?qiáng)急診、ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者心血管急癥診療和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，才能更加好地提升救治水平、提升救治成功率。心血管急危重癥診斷與處理第3頁(yè)心血管急診與危重癥常見致命性心血管疾?。杭毙孕募」Ｈ?；高血壓危象；心包填塞；各類惡性心律失常；急性心功效不全（左心衰、右心衰）；主動(dòng)脈夾層；感染性心內(nèi)膜炎；心肌病（擴(kuò)張性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；‥‥‥

直接產(chǎn)生后果：各種心律失常、急慢性心功效不全、循環(huán)不穩(wěn)定！造成嚴(yán)重結(jié)果：心臟停搏、循環(huán)衰竭；隨時(shí)可能出現(xiàn)死亡結(jié)果！心血管急危重癥診斷與處理第4頁(yè)心血管急診與危重癥診療診療治療思維標(biāo)準(zhǔn)：邊搶救、邊治療、邊診療診療伎倆：臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作常規(guī)檢驗(yàn)伎倆：心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶特殊檢驗(yàn)：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等心血管急危重癥診斷與處理第5頁(yè)心律失常定義心律失常：竇房結(jié)激動(dòng)異常或激動(dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外激動(dòng)傳導(dǎo)遲緩、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)心臟活動(dòng)起源和（或）傳導(dǎo)障礙造成心臟搏動(dòng)頻率和（或）節(jié)律異常惡性心律失常：（致命性心律失常）①頻率在230bpm以上單形性室性心動(dòng)過(guò)速②心室率逐步加速室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)心血管急危重癥診斷與處理第6頁(yè)嚴(yán)重心律失常病因與誘因心臟器質(zhì)性疾?。汗谛牟?、ACS、心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾?。盒菘?、失血、低氧、高原反應(yīng)、心衰等等；非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、妊高癥、高血壓危象等等；電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等；醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥品使用、快速脫水、抗腫瘤藥品使用、抗心律失常藥品使用等等心血管急危重癥診斷與處理第7頁(yè)心律失常分類

常見心律失常分類對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心房撲動(dòng)單源性房性期前收縮心室顫動(dòng)心房顫動(dòng)單源性室性期前收縮Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮心血管急危重癥診斷與處理第8頁(yè)惡性心律失常急診處理程序和標(biāo)準(zhǔn)病人評(píng)價(jià)：

—病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有沒有嚴(yán)重癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：—不穩(wěn)定證據(jù)：快速心率是癥狀和體征原因，普通心率超出150次/分?！灰^(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常診療，應(yīng)馬上準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙。心血管急危重癥診斷與處理第9頁(yè)電除顫①②③③心血管急危重癥診斷與處理第10頁(yè)《心律失常緊急處理教授共識(shí)》中華心血管病雜志..5心血管急危重癥診斷與處理第11頁(yè)惡性心律失常急診處理程序和標(biāo)準(zhǔn)若病人情況穩(wěn)定：普通有以下四種情況—房顫/房撲—窄QRS心動(dòng)過(guò)速—穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過(guò)速—室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）應(yīng)依據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)、食管心電圖進(jìn)行判別診療有效使用抗心律失常藥品心血管急危重癥診斷與處理第12頁(yè)惡性心律失常急診處理程序和標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病和誘因處理和糾正衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)治療與預(yù)防兼顧對(duì)心律失常本身處理病史、病因；心電圖（診療）；糾正心律失常、改進(jìn)癥狀急性期抗心律失常藥品應(yīng)用心血管急危重癥診斷與處理第13頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速慣用藥品及使用方法藥品劑量推注時(shí)間重復(fù)給藥時(shí)間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min心血管急危重癥診斷與處理第14頁(yè)室上速慣用藥品及使用方法藥品劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h>80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%心血管急危重癥診斷與處理第15頁(yè)心房顫動(dòng)慣用藥品藥品劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時(shí)，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時(shí)，口服<400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次心血管急危重癥診斷與處理第16頁(yè)急性心功效不全急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指因?yàn)橐恍┩话l(fā)性原因造成心臟泵功效超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量顯著、急劇下降引發(fā)機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)綜合征候群。急性左心衰：心源性肺水腫、心源性休克急性右心衰：心源性休克心血管急危重癥診斷與處理第17頁(yè)心衰臨床表現(xiàn)心血管急危重癥診斷與處理第18頁(yè)引發(fā)急性心力衰竭常見原因心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進(jìn)型高血壓病心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心包炎、急性心包鎮(zhèn)塞、室間隔穿孔急性乳頭肌功效不全、肺心病、肺栓塞各種先心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后

高血壓危象

慢性嚴(yán)重貧血甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥急性壞死性胰腺炎病因?qū)W治療是處理與改進(jìn)心功效主要伎倆！心血管急危重癥診斷與處理第19頁(yè)急性心力衰竭誘因感染猛烈體力活動(dòng)過(guò)分情緒擔(dān)心或激動(dòng)輸血、輸液過(guò)快或過(guò)量急性失血或嚴(yán)重貧血妊娠或分娩急性冠脈供血不足嚴(yán)重心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收縮力或血管擴(kuò)張藥品嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡失調(diào)誘因糾正和關(guān)注也是我們搶救治療關(guān)鍵!心血管急危重癥診斷與處理第20頁(yè)心血管急危重癥診斷與處理第21頁(yè)急性左心衰治療藥品鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱取捕?、杜冷丁利尿：速尿、托拉噻米?qiáng)心藥品：洋地黃類：西地蘭、毒K非洋地黃類：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺茶堿：氨茶堿、多索茶堿、喘定血管擴(kuò)張藥：硝普納、硝酸甘油、壓寧定激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍非藥品治療伎倆：體位、吸氧、輪番結(jié)扎四肢、插管（機(jī)械通氣）、球囊反搏心血管急危重癥診斷與處理第22頁(yè)高血壓危象[定義]

高血壓急診（hypertensiveemergency）血壓急性升高而影響機(jī)體臟器功效，可伴或不伴有臟器功效損害一組臨床綜合癥。[分類]

第一類：高血壓急診（靶器官損害）；第二類：高血壓亞急診（無(wú)靶器官損害）。處理關(guān)注關(guān)鍵點(diǎn)：1.血壓升高幅度；2.靶器官功效損害后果；3.降壓治療下降幅度；4.靶器官功效恢復(fù)情況。心血管急危重癥診斷與處理第23頁(yè)高血壓危象高血壓危象包含高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官進(jìn)行性損害臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層）。需靜脈用藥、在30～60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官深入損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)馬上聯(lián)合使用口服降壓藥治療。普通要求在二十四小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平?！吨袊?guó)高血壓防治指南》《中國(guó)急診高血壓診療教授共識(shí)》心血管急危重癥診斷與處理第24頁(yè)高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)藥品；降壓治療第一目標(biāo)：30～60分鐘將血壓降低到一個(gè)安全水平；1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超出25%；初1小時(shí)內(nèi)降低約10%，隨即2～4小時(shí)再降10～15%，主動(dòng)脈夾層例外降壓治療第二目標(biāo)：在今后2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100～110mmHg，防止過(guò)分降壓；降壓治療第三目標(biāo)：假如能夠耐受該血壓且病情穩(wěn)定，今后24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，當(dāng)前沒有明確證據(jù)支持快速降壓；但接收溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg；主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。心血管急危重癥診斷與處理第25頁(yè)高血壓急癥慣用注射藥品硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次心血管急危重癥診斷與處理第26頁(yè)急診高血壓靜脈用藥配制硝普鈉（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）烏拉地爾（壓寧定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)從1.2ml/h開始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml從2ml/h開始（2～8mg/h）心血管急危重癥診斷與處理第27頁(yè)慣用降壓藥品靜脈制劑特點(diǎn)藥品特點(diǎn)依那普利靜脈用ACEI，起效時(shí)間15分鐘，連續(xù)12-二十四小時(shí)。缺點(diǎn)：不適適用于妊娠尼卡地平起效時(shí)間5-15分，作用可連續(xù)4-6小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來(lái)調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時(shí)間60秒，作用連續(xù)10-20分鐘。缺點(diǎn)：作為β阻滯劑，受全部β阻滯劑禁忌限制硝普鈉起效時(shí)間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點(diǎn)：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時(shí)，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用顯著，普通不引發(fā)心率加緊。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈。經(jīng)過(guò)降低前負(fù)荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引發(fā)頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。心血管急危重癥診斷與處理第28頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖經(jīng)典表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療心血管急危重癥診斷與處理第29頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）診療臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：經(jīng)典Q波，ST-T波改變；其它檢驗(yàn)：心超、磁共振成像、CTA等等心血管急危重癥診斷與處理第30頁(yè)心血管急危重癥診斷與處理第31頁(yè)急性冠脈綜合征藥品治療冠心病治療中常使用硝酸脂類藥品，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)慣用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。普通認(rèn)為在合并高血壓時(shí)能夠應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于快速降低血壓時(shí)用量常需超出治療心肌缺血時(shí)數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油經(jīng)常是依據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)整用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能防止24小時(shí)連續(xù)用藥（防止耐藥）。假如降低血壓有其它藥品可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑含有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義。心血管急危重癥診斷與處理第32頁(yè)急性冠脈綜合征藥品治療推薦策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量到達(dá)30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭?。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！心血管急危重癥診斷與處理第33頁(yè)急性冠脈綜合征藥品治療烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并