呼吸機無創(chuàng)通氣技術(shù).4.9BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第1頁呼吸機無創(chuàng)通氣概念無創(chuàng)通氣（NIV）除氣管插管、氣管切開以外、無創(chuàng)傷機械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改進(jìn)肺泡通氣BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第2頁負(fù)壓通氣機BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第3頁一九五〇年，美國田納西州女子奧德爾頓因患上小兒麻痹，以致無法呼吸，終生都要依靠“鐵肺”活命，她在這個“鐵肺”里已生活了五十七年。負(fù)壓通氣機BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第4頁有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣區(qū)分(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小粗笨輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第5頁有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣區(qū)分(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVPSVS、TS/TBiPAP、CPAP通氣容量有確保無確保觸發(fā)靈敏度低高漏氣賠償弱強大流量(L/min)低高(40~60)BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第6頁有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣區(qū)分(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)靜劑可用慎用痰液去除輕易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第7頁有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣區(qū)分沒有漏氣賠償機制呼吸機不適合用于無創(chuàng)通氣BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第8頁慣用連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等

BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第9頁BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第10頁鼻罩主體旋轉(zhuǎn)接頭漏氣接頭頭帶漏氣孔鼻面罩結(jié)構(gòu)BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第11頁BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第12頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣概念雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）：吸氣相正壓（IPAP）呼氣末正壓（EPAP）BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第13頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，降低病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人內(nèi)源性PEEP，預(yù)防連續(xù)過分充氣；增加功效殘氣量，改進(jìn)氧合；減輕肺水腫；降低CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第14頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣概念BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第15頁支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第16頁病人吸氣努力與潮氣量BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第17頁BiPAP?呼吸機通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式(控制通氣模式)S/T：自主呼吸/有后備頻率CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成百分比輔助通氣模式BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第18頁什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第19頁什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱病人即BiPAP?呼吸機能夠在一定條件下用于有創(chuàng)通氣BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第20頁什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)周期時，為S模式；當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等候6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第21頁什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥病人僅BiPAP?Synchrony有該模式BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第22頁什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure連續(xù)氣道正壓通氣病人有較強自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助病人BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第23頁臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提升病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能防止院內(nèi)感染危險性降低鎮(zhèn)靜藥品用量氣囊壓迫、潰瘍出血等防止氣管插管及氣管切開并發(fā)癥無創(chuàng)通氣帶給臨床益處BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第24頁

提升生活質(zhì)量

改進(jìn)睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量常糾正血氣異常

降低呼吸功耗改進(jìn)自主呼吸主要方面

NPPV臨床效果BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第25頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

臨床應(yīng)用BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第26頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第27頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

適應(yīng)范圍各種原因引發(fā)急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功效不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長久家庭通氣BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第28頁BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定時有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功效不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期通氣支持神經(jīng)肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植術(shù)后通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后通氣支持矽肺BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第29頁

吸氣努力與流速/容量關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機時機拔管脫機后BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第30頁絕對禁忌癥心跳呼吸停頓自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功效衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度擔(dān)心嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機械性阻塞BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中幾點提議中華結(jié)核和呼吸雜志;25(3):130-4BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第31頁NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、小區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣適用范圍BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第32頁慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLDCOPD急性加重期無創(chuàng)通氣選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉參加和腹部矛盾運動中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定時中至重度進(jìn)行包含無創(chuàng)通氣在內(nèi)康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志;7:489BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第33頁急性肺水腫

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第34頁無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫作用肺泡內(nèi)壓增加，降低肺內(nèi)分流，降低血漿滲出，改進(jìn)低氧克服氣道阻力，改進(jìn)通氣防止呼吸肌疲勞降低回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥品安全擴(kuò)血管藥品降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不妥還可降低心輸出量BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第35頁BiPAP?呼吸機通氣成功原因早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時調(diào)整呼吸機設(shè)置及時處置并發(fā)癥必要時使用濕化器全方面培訓(xùn)計劃BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第36頁應(yīng)用BiPAP?呼吸機成功指征病人感覺舒適，同時滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改進(jìn)

BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第37頁BiPAP?呼吸機失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行去除分泌物沒有適當(dāng)鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合情況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第38頁BiPAP?呼吸機設(shè)置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考查鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以確保最低通氣量設(shè)置報警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設(shè)定壓力報警延遲(30秒)BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第39頁使用BiPAP?呼吸機之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征病人盡可能了解病人詳細(xì)病情對即將設(shè)置目標(biāo)參數(shù)有大致預(yù)計把握不準(zhǔn)病人盡可能剔除正確連接呼吸機為病人選擇最適當(dāng)鼻/面罩和頭帶親自試機，體會呼吸機工作性能充分做好病人及家眷思想工作，方便配合使用BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第40頁呼吸困難癥狀加重同時不良低氧血癥改進(jìn)不顯著CO2潴留改進(jìn)不顯著BiPAP?呼吸機使用中常見問題BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第41頁呼吸困難癥狀加重原因：精神擔(dān)心、鼻/面罩恐懼過分用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)覺禁忌癥，如未經(jīng)引流氣胸其它非醫(yī)學(xué)原因（經(jīng)濟(jì)）處理方法：加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整適當(dāng)EPAP調(diào)整適當(dāng)PS仔細(xì)查體排除禁忌癥BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第42頁同時不良原因：

精神擔(dān)心漏氣過大管道積水過多機器故障處理方法：加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩佩帶、加用下頜帶、降低漏氣口開放、檢驗管道是否漏氣及時去除管道積水、調(diào)整適當(dāng)濕化溫度維修BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第43頁低氧血癥改進(jìn)不顯著

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它辦法？處理方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提升IPAP檢驗氧源提升吸入氧流量及時吸痰調(diào)整適當(dāng)漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療辦法BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第44頁CO2潴留改進(jìn)不顯著原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？處理方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩全部開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采取PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)整EPAP，抵消PEEPi，降低重復(fù)呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣第45頁鼻/面罩管理漏氣過多口部漏氣→面罩、下頜帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器