抗生素專業(yè)知識講座抗生素專業(yè)知識講座第1頁介紹各種抗菌藥品抗生素化學抗菌制劑抗生素專業(yè)知識講座第2頁外科醫(yī)生迷惑什么病人要用抗菌藥品？什么情況下要預防應(yīng)用？用什么藥品？什么時間開始？什么時間停藥？抗生素專業(yè)知識講座第3頁圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品圍手術(shù)期預防用藥預防手術(shù)部位感染

（Surgicalsiteinfection）SSI抗菌藥品治療抗生素專業(yè)知識講座第4頁預防手術(shù)部位感染各大醫(yī)院中有40%以上抗菌藥品是用于預防感染，其中半數(shù)應(yīng)用不恰當。既造成浪費，又增加了病人負擔助長了出現(xiàn)藥菌株及發(fā)生二重感染。所以，應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)切口分類即病人實際情況等酌情應(yīng)用抗菌藥品抗生素專業(yè)知識講座第5頁手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）抗生素專業(yè)知識講座第6頁SSI是院內(nèi)感染主要組成個別是造成外科手術(shù)后病人住院期延長，費用增加主要原因既往僅認為是切口感染，現(xiàn)將手術(shù)部位深部器官及腔隙感染也屬于SSI抗生素專業(yè)知識講座第7頁SSI診療標準切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染抗生素專業(yè)知識講座第8頁切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染抗生素專業(yè)知識講座第9頁切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診療發(fā)覺切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染抗生素專業(yè)知識講座第10頁

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診療器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等抗生素專業(yè)知識講座第11頁SSI延長住院時間、增加住院費用情況作者匯報時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新10￥3368黎沾良15￥1176**前瞻性研究,只算與SSI相關(guān)直接成本抗生素專業(yè)知識講座第12頁平均醫(yī)療費用$／例無SSI

6638SSI

24344(增加300%）淺部SSI平均增加400/例器官／腔隙SSI

30000/例平均增加住院天數(shù)14天（WhitehouseJD,etal.）抗生素專業(yè)知識講座第13頁SSI發(fā)生率1986-1996

美國

593344例手術(shù)中發(fā)生SSI15523，占2.62%抗生素專業(yè)知識講座第14頁1997-英國

152所醫(yī)院，

74734例手術(shù)，SSI3151例，占4.22%抗生素專業(yè)知識講座第15頁SSI占醫(yī)院內(nèi)感染14-38%,僅次于泌尿系及肺部感染我國尚無準確調(diào)查匯報統(tǒng)計結(jié)果可因以下原因而不一樣：數(shù)據(jù)年代、不一樣地點、不一樣醫(yī)院評定標準不一樣術(shù)前住院時間不一樣入院出院標準不一樣抗生素專業(yè)知識講座第16頁據(jù)美國疾病防治與控制中心（CDC）SSI常在出院后才被發(fā)覺，要重視出院后監(jiān)控(Prospero,E,etal.InfectioncontrolHopEpidemiol,27:1313-1317)抗生素專業(yè)知識講座第17頁巴西資料消化道手術(shù)609例發(fā)生SSI

149例，占24.5%116/149(77.9%)發(fā)生在出院后（deOliveriva,etal.AmJinfectcontrol:34:201-207）抗生素專業(yè)知識講座第18頁輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（1）病人原因高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細菌定植、低氧血癥抗生素專業(yè)知識講座第19頁術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥品預防輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（2）抗生素專業(yè)知識講座第20頁手術(shù)情況手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險原因（3）抗生素專業(yè)知識講座第21頁

手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿切口生殖道但無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)抗生素專業(yè)知識講座第22頁Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感有失活組織陳舊創(chuàng)傷手染切口）術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類抗生素專業(yè)知識講座第23頁

切口分類是決定是否需要預防應(yīng)用抗菌藥品主要依據(jù)抗生素專業(yè)知識講座第24頁不一樣年代SSI發(fā)生率（％）切口分類

IIIIIIIVCrusePJetal.19801-26-913-2040CulverDH,etal.19912.13.36.27.1HennmanderK,etal.13.915.913.547.2抗生素專業(yè)知識講座第25頁什么情況下需要預防用抗菌藥品？抗生素專業(yè)知識講座第26頁并非全部手術(shù)都需要抗菌藥品預防。普通清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢體表手術(shù)，無人工植入物腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥品抗生素專業(yè)知識講座第27頁

預防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及個別Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置手術(shù)病人有感染高危原因（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預防抗生素專業(yè)知識講座第28頁怎樣選擇預防用抗菌藥品？抗生素專業(yè)知識講座第29頁應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉藥品頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意普通不用喹諾酮類藥品（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）抗生素專業(yè)知識講座第30頁病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時，能夠選取萬古霉素，如證實有MRSA所致SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢四代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）抗生素專業(yè)知識講座第31頁常見手術(shù)預防用抗菌藥品表

手術(shù)部位抗菌藥品選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體手術(shù)第一、二代頭孢菌素抗生素專業(yè)知識講座第32頁骨科手術(shù)（包含用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有重復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；

+甲硝唑結(jié)直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑抗生素專業(yè)知識講座第33頁什么時候開始用藥？抗生素專業(yè)知識講座第34頁SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除→定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易快速去除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細菌表面糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面多糖絲狀體→感染：細菌大量繁殖引發(fā)炎癥、抗生素專業(yè)知識講座第35頁預防用藥時機趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無放矢應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天抗生素專業(yè)知識講座第36頁應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30min滴完肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取要確保整個手術(shù)期間有足夠抗生素濃度。常見-內(nèi)酰胺類抗菌藥品半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長抗菌藥品(如頭孢曲松)則無須補充給藥抗生素專業(yè)知識講座第37頁手術(shù)時間長短與用藥對SSI影響手術(shù)連續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)覺若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長抗菌藥品能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）抗生素專業(yè)知識講座第38頁抗菌藥品要用多長時間？抗生素專業(yè)知識講座第39頁擇期手術(shù)后普通無須繼續(xù)使用抗菌藥品，如使用也不應(yīng)超出24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能深入提升預防效果Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多趨勢抗生素專業(yè)知識講座第40頁248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05抗生素專業(yè)知識講座第41頁若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴重污染或已經(jīng)有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目標使用抗菌藥品，不作為預防用藥抗生素專業(yè)知識講座第42頁

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）抗生素專業(yè)知識講座第43頁短時間預防性應(yīng)用抗菌藥品優(yōu)點降低毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引發(fā)腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔能夠選取單價較高但效果很好抗菌藥品降低護理工作量抗生素專業(yè)知識講座第44頁預防用藥易犯錯誤時機不妥（手術(shù)結(jié)束后再用藥）時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不妥（缺乏針對性）抗生素專業(yè)知識講座第45頁預防SSI其它辦法做好手術(shù)前準備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如控制糖尿病、改進營養(yǎng)不良情況、改進免疫功效、主動治療原有感染等。改進醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境嚴格手術(shù)室工作室制度，并經(jīng)常進行監(jiān)測。嚴格恪守手術(shù)中無菌標準，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系親密。抗生素專業(yè)知識講座第46頁抗菌藥品局部預防應(yīng)用局部抗菌藥品沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗菌藥品用于傷口局部（誘導高耐藥）抗菌藥品緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處抗生素專業(yè)知識講座第47頁手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，顯著增加切口感染發(fā)生率毛發(fā)稀疏部位無須剃毛用電推子去毛比用剃刀剃毛好毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛抗生素專業(yè)知識講座第48頁引流問題可放可不放引流物盡可能不放能用密閉式引流不用開放式引流不起作用引流盡早拔除長時間放置引流物不是連續(xù)應(yīng)用預防性抗菌藥品指征抗生素專業(yè)知識講座第49頁抗菌藥品不宜加入大袋（瓶）液體內(nèi)滴注濃度依賴性藥品：可一日一次時間依賴性藥品：依據(jù)藥品半衰期感染程度一日屢次給藥抗生素專業(yè)知識講座第50頁外科感染致病菌

耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第51頁細菌耐藥——全球性難題因為致病細菌耐藥感染仍是外科病人死亡主要原因外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第52頁外科臨床常見致病菌1.球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬2.腸桿菌科：大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬3.非發(fā)酵G-桿菌：假單胞菌屬：銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌不動桿菌屬外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第53頁4.厭氧菌脆弱類桿菌難辨梭菌5.真菌念珠菌隱球菌曲霉菌外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第54頁當前外科最常見致病菌大腸桿菌葡萄球菌綠膿桿菌多年來，克雷伯菌日漸增多成為醫(yī)院內(nèi)感染主要致病菌。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第55頁濫用是細菌發(fā)生耐藥主要原因外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第56頁濫用50%醫(yī)用：其中80%以上是無須要。50%農(nóng)、林、牧副、漁用，目標是降低病蟲害、增加產(chǎn)量。適量應(yīng)用，有利于增加國家GDP，過量應(yīng)用，能造成嚴重后果。。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第57頁

后果嚴重1.產(chǎn)生耐藥菌株，醫(yī)院內(nèi)感染增多，感染病人難治，住院時間延長，病死率高。2.醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療費用高昂。3.藥品中毒反應(yīng)增多，我國每年20萬人死于藥品反應(yīng)，其中濫用抗生素占40%4.每年有3萬兒童致聾，95%因為氨基糖苷類5.市售雞蛋不能用于菌培試驗。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第58頁細菌耐藥機制基因突變：由染色體遺傳基因介導取得性耐藥：由質(zhì)粒介導，易于傳輸，臨床常見

1.產(chǎn)生滅活鈍化酶。

2.改變抗生素在細菌胞膜上靶位，降低通透性。

3.使抗生素進入降低，泵出增加。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第59頁

細菌產(chǎn)酶β-內(nèi)酰胺酶（β-Lactamase）氨基糖苷鈍化酶紅霉素酯化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第60頁β-內(nèi)酰胺酶能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素β-L環(huán)，使其失活，但碳青霉烯類不受影響。Bush1989分型Ⅰ-Ⅳ型，相繼出現(xiàn)了200余種。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第61頁

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸：阿莫西林、替卡西林舒巴坦：能抑制各種β-L酶，對Bush-Ⅰ無效，氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮三（他）唑巴坦：抑制作用最強，對個別β-Ⅰ酶有效，哌拉西林外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第62頁G+球菌耐藥情況外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第63頁MRSA耐甲氧西林金葡萄MRSEMRCNS

超出60%金葡菌屬MRSA，美國MRSA感染9.4萬人，死亡1.86萬人。超出同年艾滋病死亡1.7萬人。稱之為“超級細菌”SuperbugCA-MRSA。我國華山醫(yī)院1366株MRSA即CA-MRSA僅占0.37%。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第64頁萬古霉素耐藥G+球菌特效藥我國還未出現(xiàn)耐萬古霉素金葡菌（VRMRSA）全球僅9株，均在美國。我國僅0.1%糞腸球菌，0.5%屎腸球菌，對萬古霉素耐藥（VRE）。替考拉寧（Teicoplamin）與萬古霉素基礎(chǔ)相同。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第65頁

耐萬古霉素球菌用藥VRMRSA達托霉素（Daptomycin）VRE利奈唑酮（Linezolid）奎奴普丁/達福普丁（Synercid）替加環(huán)素（Tigecycline）新那西丁夫西地酸（Fusidicacid）VR糞腸球菌青霉素VR屎腸球菌氨芐西林/舒巴坦外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第66頁G-桿菌耐藥情況上世紀80年代，我院曾用大量慶大霉素作消化道手術(shù)前用藥，致大腸桿菌耐藥，改用阿米卡星。我國用大量喹諾酮類而致細菌耐藥。90年代后，美國大量應(yīng)用頭孢三代而出現(xiàn)各種廣譜耐藥菌。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第67頁

超廣譜β-L酶(ESBLs)Eatendedspectrumβ-Lactimase由肺炎克雷伯、大腸桿菌等腸桿菌科細菌，由質(zhì)粒介導。對全部β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。治療：首選碳青霉烯類中度感染：加酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦依據(jù)菌敏可試用頭霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第68頁AmpC酶由腸桿菌屬，枸櫞酸菌、沙雷菌等Bush-Ⅰ型，染色體介導。常在應(yīng)用三代頭孢過程中發(fā)生。使病死率成倍增多治療：首選碳青霉烯類次選四代頭孢試用阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星禁用三代頭孢、酶抑制劑外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第69頁

SSBLs超級廣譜BLs（SuperSpectrumBLs）ESBLs+AmpC酶唯一有效碳青霉烯類外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第70頁非發(fā)酵菌耐藥情況汪復統(tǒng)計3906株銅綠假單胞菌1790

不動桿菌1365

嗜麥芽窄食單胞菌323其他427

發(fā)病率在逐年增加

外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第71頁綠膿桿菌對全部抗菌藥包含碳青霉烯類耐藥率可達30%左右。治療：依據(jù)藥敏，聯(lián)適用不一樣類藥品碳青霉烯類替卡西林/克拉維酸+哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星（舒普深）環(huán)丙沙星外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第72頁不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)感染中發(fā)病率顯著增多對全部抗菌藥品耐藥，僅對多粘菌素敏感。依據(jù)藥敏治療，用碳青霉烯、阿米卡星、環(huán)丙沙星。舒巴坦對不動桿菌有特殊藥效頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）氨芐西林/舒巴坦等

必要時可用多粘菌素外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第73頁

嗜麥芽窄食單胞菌多在使用碳青霉烯類過程中發(fā)病多年因為臨床用碳青霉烯類增多，發(fā)病率增高，在ICU多見，常與真菌混合感染。產(chǎn)生BushⅡ金葡酶，對全部β-L類抗生素耐藥治療：頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）SMZ/TMD+替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第74頁對碳青霉烯類耐藥菌嗜麥芽窄食單胞菌真菌ND產(chǎn)金屬β-L桿菌隨產(chǎn)ESBLs、AmpC菌多見，碳青霉烯類應(yīng)用增多，可能產(chǎn)碳青霉烯酶類細菌會逐步出現(xiàn)。NDML是常駐菌，致病率不高，未發(fā)生流行。唯一有效藥是多粘菌素。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第75頁外科抗菌藥品應(yīng)用標準只有診療為細菌感染才有用藥指征。包含真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及個別原蟲。（SSI預防除外）外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第76頁重癥感染先按經(jīng)驗用藥，盡早取得菌培，菌敏結(jié)果再作修正，已證實有效時無須更換重癥感染應(yīng)選取廣譜強有力藥品或聯(lián)適用藥。逐步升級方法是不可取。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第77頁抗菌藥品應(yīng)用無效時應(yīng)先考慮有沒有手術(shù)指征（切除或引流）。其次考慮有沒有應(yīng)拔除留置導管（引流管、導尿管、靜脈內(nèi)留置管）。用藥無效屢次菌培陰性應(yīng)考慮二重感染。外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第78頁二重感染不合理用藥使體內(nèi)常駐菌過分繁殖條件致病菌真菌、綠膿、克雷伯不動、變形、厭氧菌外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第79頁二重感染多系醫(yī)院內(nèi)感染多在不合理用抗菌藥后發(fā)生多發(fā)生于免疫功效低下病人外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第80頁小結(jié)1.我國細菌耐藥率上升很快，已高于國外水平，個別細菌為世界之冠。2.能對細菌保持高度抗菌活性藥品愈來愈少。3.希望能不用、濫用抗菌藥品按衛(wèi)生部及中華醫(yī)學會公布

《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導標準》《圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥品指南》外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第81頁

按衛(wèi)生部辦公廳公布《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》外科感染致病菌耐藥問題抗生素專業(yè)知識講座第82頁圍手術(shù)期預防使用抗菌藥品中存在問題病案解析抗生素專業(yè)知識講座第83頁（一）無適應(yīng)證用藥病歷1：患者男50歲右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌）手術(shù)時間：6月2日9：15～10：15

用藥目標：預防用藥情況：6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

抗生素專業(yè)知識講座第84頁評價患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征

假如惡性程度高、復發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預防用藥,則按有適應(yīng)證進行合理用藥評價（不合理:藥品選擇起點高、違反要求、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過短，手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時間長）抗生素專業(yè)知識講座第85頁（一）無適應(yīng)證用藥病歷2：女

41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g(shù)）手術(shù)時間：3月5日16:00～16:45

用藥目標：預防

用藥情況：3月5日10:30～3月10日8:00

頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴抗生素專業(yè)知識講座第86頁評價患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時間不長

若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進行合理用藥評價（不合理:藥品選擇起點高、違反要求、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時間過長、術(shù)后用藥時間長）抗生素專業(yè)知識講座第87頁（一）無適應(yīng)證用藥病歷3：患者男40歲右膝關(guān)節(jié)韌帶修補術(shù)手術(shù)時間：11月13日12:00～13:45

用藥目標：預防用藥情況：（2種12天）

11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴

11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴抗生素專業(yè)知識講座第88頁評價患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時間不長，無用藥指征。*如無適應(yīng)癥用藥，抗菌藥品監(jiān)測網(wǎng)對其它情況不在評價。不合理：選擇藥品起點高、更換抗菌藥品無指征、用藥時間長、溶媒量大?？股貙I(yè)知識講座第89頁（一）無適應(yīng)證用藥病歷4：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（膽囊結(jié)石）手術(shù)時間:12月1日14:20～15:00用藥情況:

12月1日14:20～12月6日17:00

頭孢派酮/舒巴坦9.0＋葡萄糖500mlqd靜滴

阿米卡星0.6＋葡萄糖500mlqd靜滴評價：I類切口，無預防用藥指征不合理：選擇藥品起點高、聯(lián)合使用抗菌藥品無指征、用藥時間長、溶媒量大。抗生素專業(yè)知識講座第90頁（二）藥品選擇不合理病歷5：患者,男性,79a,骨折內(nèi)固定物植入手術(shù)時間1.1h,術(shù)前用青霉素鈉480萬IU,術(shù)后用0.9%氯化鈉注射液250mL+青霉素鈉480萬IU,iv,q12h,10d后切口感染陰溝腸桿菌?？股貙I(yè)知識講座第91頁評價骨科手術(shù)切口部位感染主要是由G+球菌引發(fā),以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素鈉耐藥率高,不宜外科手術(shù)預防性應(yīng)用。所以,預防手術(shù)感染應(yīng)選取針對G+球菌作用強第1代頭孢菌素或?qū)+球菌作用強且對G-桿菌兼有作用第2代頭孢菌素?？股貙I(yè)知識講座第92頁（三）藥品選擇起點高病歷6：女41歲子宮腺肌癥

年11月30日11:20～13:00陰式子宮全切術(shù)

用藥情況：預防（2種8天）

11月30日14:00～12月8日8:00

哌拉西林/他唑巴坦6.5＋鹽水500mlqd靜滴

11月30日14:00～12月8日8:00

奧硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴抗生素專業(yè)知識講座第93頁評價患者陰式子宮全切術(shù)，Ⅱ類手術(shù)，屬清潔-污染手術(shù)。有預防用藥指征。手術(shù)時間1h40min。術(shù)后首次用藥，2種藥品聯(lián)合使用，術(shù)后8天停藥評價結(jié)果：有適應(yīng)証（合理選Ⅱ類手術(shù)有指征）合理：用藥路徑、聯(lián)適用藥有指征、術(shù)中無須追加不合理：藥品選擇違反要求、起點高、劑量大、每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前未用術(shù)后才用藥、術(shù)后用藥時間長抗生素專業(yè)知識講座第94頁（四）術(shù)中需追加而未追加病歷7：中年男性感染患者,骨折內(nèi)固定物植入手術(shù)時間4h,

術(shù)前單劑量應(yīng)用注射用哌拉西林/他唑巴坦2.25g,術(shù)后患者體溫正常,續(xù)用哌拉西林/他唑巴坦2.25g,iv,q12h×3d和阿米卡星注