急腹癥鑒別診斷與臨床思維急腹癥鑒別診斷與臨床思維第1頁2醫(yī)院介紹余杭區(qū)第二人民醫(yī)院始建于1942年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體綜合性醫(yī)院。年榮升二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。1991年評(píng)定為二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，取得“浙江省文明醫(yī)院”稱號(hào)1996年被評(píng)為余杭區(qū)文明單位，列入全國“愛嬰醫(yī)院”年被評(píng)為杭州市文明單位年被評(píng)為浙江省文明單位，是余杭區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)唯一三級(jí)聯(lián)創(chuàng)文明單位年榮升二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院急腹癥鑒別診斷與臨床思維第2頁3醫(yī)院介紹

醫(yī)院當(dāng)前負(fù)擔(dān)著轄區(qū)40余萬人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，服務(wù)人群輻射到富陽、臨安、安吉等地域。安吉臨安富陽急腹癥鑒別診斷與臨床思維第3頁一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中輕易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第4頁

二、急腹癥概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致腹部臟器急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征一組疾病總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功效紊亂、急性全身癥狀。含有起病急、發(fā)展快、病情重、改變多、病因復(fù)雜特點(diǎn)。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第5頁

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第6頁2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引發(fā)急腹癥或急性腹部癥狀其它疾病

（非真性急腹癥）急腹癥鑒別診斷與臨床思維第7頁腹部九分法和四分法急腹癥鑒別診斷與臨床思維第8頁急腹癥鑒別診斷與臨床思維第9頁急腹癥鑒別診斷與臨床思維第10頁急腹癥鑒別診斷與臨床思維第11頁急腹癥鑒別診斷與臨床思維第12頁急腹癥診療方法

急腹癥診療標(biāo)準(zhǔn)和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫通整個(gè)診療過程

“三定”（定位、定性、定因診療）

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第13頁診療方法及關(guān)鍵點(diǎn)：

1．搜集病史是打開診療門戶鑰匙

要求：

對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終到達(dá)系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第14頁

內(nèi)容：

普通項(xiàng)目：姓名、性別、年紀(jì)、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第15頁

2．體格檢驗(yàn)是診療、思維客觀依據(jù)

腹部檢驗(yàn)基礎(chǔ)要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢驗(yàn)體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢驗(yàn)次序：“視、觸、叩、聽”

筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第16頁

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動(dòng)涉及腸型：

腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：急腹癥鑒別診斷與臨床思維第17頁（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少許：移動(dòng)性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：急腹癥鑒別診斷與臨床思維第18頁

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

標(biāo)準(zhǔn)：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘

時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第19頁（5）“肛、殖、量、穿”檢驗(yàn)，無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨(dú)立完成，對(duì)提升確診、降低誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢驗(yàn)

殖：生殖及陰道檢驗(yàn)

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第20頁診療性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔內(nèi)出血主要診療方法之一，操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確率可達(dá)85%-90%。

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第21頁陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實(shí)是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

③淀粉酶超出100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第22頁

3．輔助檢驗(yàn)是診療思維主要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多輔助檢驗(yàn)，而應(yīng)立足于病史和體格檢驗(yàn)。

適量有選擇性可出急診匯報(bào)輔助檢驗(yàn)是診療主要依據(jù)。

急腹癥鑒別診斷與臨床思維第23頁

*普通X線檢驗(yàn)價(jià)值不容忽略

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診療亦有較大幫助，但應(yīng)依據(jù)患者及醫(yī)院實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第24頁上腹部常見急腹癥診療上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各種原因所致胃黏膜急性炎性病變。急性胃炎按病因分為急性藥品性胃炎、急性應(yīng)激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性感染性胃炎、急性化膿性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性堿反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、機(jī)械創(chuàng)傷性胃炎等急腹癥鑒別診斷與臨床思維第25頁上腹部常見急腹癥診療1、急性胃炎病史：a、上腹部或者左上腹部連續(xù)性鈍痛，有時(shí)疼痛較為猛烈，普通無背部放射痛；b、可伴有惡心、嘔吐情況。體檢：上腹部或者左上腹部壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心等腹膜炎表現(xiàn)。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第26頁上腹部常見急腹癥診療1、急性胃炎輔助檢驗(yàn)：x線鋇餐可見病變區(qū)胃黏膜粗糙，局部激惹。內(nèi)鏡檢驗(yàn)可見胃黏膜充血、水腫、滲出、斑點(diǎn)狀出血或糜爛等。血常規(guī)可正常或白細(xì)胞升高；血淀粉酶普通正常。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第27頁上腹部常見急腹癥診療2、消化性潰瘍伴穿孔消化性潰瘍伴穿孔是胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎急腹癥鑒別診斷與臨床思維第28頁上腹部常見急腹癥診療2、消化性潰瘍伴穿孔病史:a、突然出現(xiàn)猛烈腹痛，疼痛為連續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，快速蔓延至臍周以至全腹。腹痛能夠有中間好轉(zhuǎn)期。b、多數(shù)有“胃病”史，中青年患者多見；老年患者病史不經(jīng)典。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第29頁上腹部常見急腹癥診療2、消化性潰瘍伴穿孔查體：上腹部或者及右上腹部為主全腹部壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心等腹膜炎表現(xiàn)，可表現(xiàn)為板狀腹。輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，血CRP升高；血淀粉酶正常或者升高，但普通不會(huì)超出正常值3倍。胸腹部X片檢驗(yàn)是必須，70%患者可見膈下游離氣體，不過未見膈下游離氣體不能以此排除穿孔。診療性腹穿可抽出膽汁樣液體或者食物殘?jiān)?。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第30頁3、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，連續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、但無黃疸。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第31頁

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌擔(dān)心，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有利于

確診。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第32頁

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部連續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)燒、休

克。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第33頁體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；血淀粉酶升高3倍以上可確診。

b.器械檢驗(yàn)：B超、CT：有利于確診。

c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黃色液體。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第34頁5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”；重癥可表現(xiàn)為五聯(lián)癥：加“休克、精神癥狀”；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、黃疸、精神差。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第35頁體檢：

a.右上腹肌擔(dān)心、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功效：異

常；

b.B超、CT有利于診療。上腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第36頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻分類：機(jī)械性梗阻：腸腔狹窄、腹膜粘連、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等；動(dòng)力性梗阻：麻痹性梗阻、痙攣性腸梗阻；血運(yùn)性梗阻：腸系膜血管有血栓形成或者發(fā)生栓塞；假性腸梗阻：無顯著病因可查，不宜行手術(shù)治療。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第37頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻其它分類：依據(jù)有沒有血運(yùn)障礙：?jiǎn)渭冃?、絞窄性；依據(jù)梗阻程度：完全性、不全性；依據(jù)梗阻部位：高位、低位、小腸、結(jié)腸等；依據(jù)發(fā)病緩急：急性、慢性。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第38頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛：陣發(fā)性絞痛，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動(dòng)，肛門排氣后可好轉(zhuǎn)。在腸梗阻后期均會(huì)出現(xiàn)麻痹性腸梗阻脹痛表現(xiàn)。嘔吐：高位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)早且頻，嘔吐物為膽汁、胃液等；低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞樣物質(zhì)；結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐極少發(fā)生。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第39頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹脹：高位梗阻腹脹不顯著；低位梗阻腹脹顯著，多在中腹部及下腹部；閉袢性梗阻局部腹脹，可見腸型。肛門停頓排氣、排便，不過在早期會(huì)有梗阻以下部位氣、便排出，不能以此排除腸梗阻。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第40頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻體征：a、視診：腹部膨隆，有時(shí)可見腸型；b、觸診：梗阻部位為主壓痛；有腹膜炎體征表示絞窄性梗阻或者病情晚期；c、叩診：可及鼓音、振水音；有移動(dòng)性濁音多表示病情嚴(yán)重；d、聽診：機(jī)械性梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻、絞窄性梗阻或者病情晚期腸鳴音減弱或者消失。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第41頁中腹部常見急腹癥診療1、腸梗阻試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，血CRP升高；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯、低鈉等）；酸堿失衡；X片：可見氣、液平面，腸腔擴(kuò)張；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見固定位置巨大擴(kuò)張腸袢及氣、液平面。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第42頁中腹部常見急腹癥診療2、輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛：猛烈側(cè)腹部、側(cè)下腹部及腰部疼痛，患者坐臥不安；疼痛可向會(huì)陰部放射；血尿：通常為鏡下血尿，少數(shù)可有肉眼血尿；完全梗阻時(shí)可無血尿；惡心、嘔吐：腎絞痛時(shí)發(fā)作，疼痛緩解后消失；膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第43頁中腹部常見急腹癥診療2、輸尿管結(jié)石輔助檢驗(yàn)：a、尿常規(guī)可見血尿；血常規(guī)有時(shí)有白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；b、B超應(yīng)作為首先影像檢驗(yàn)；c、腹部X片對(duì)于X線陽性患者有90%陽性率，不過對(duì)于陰性結(jié)石不能顯影；結(jié)合逆行輸尿管造影可提升發(fā)覺率；d、CT檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)覺X片不顯影較小結(jié)石；e、內(nèi)鏡檢驗(yàn)：普通作為最終檢驗(yàn)伎倆。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第44頁下腹部常見急腹癥診療1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。急腹癥鑒別診斷與臨床思維第45頁體檢：

a.右下腹壓痛，經(jīng)典是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌擔(dān)心、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有利于診療，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位；

c、闌尾膿腫時(shí)可及右下腹壓痛腫塊。

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗(yàn)：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。下腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第46頁2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部連續(xù)性疼痛，可有下身下墜感，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；有大便頻繁等直腸刺激癥狀；

c.泌尿生殖系癥狀：可有尿頻、急、痛；可有白帶黃臭；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒。下腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第47頁體檢：

a.下腹部壓痛或肌擔(dān)心、反跳痛；

b.婦科檢驗(yàn)：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗(yàn)：婦科B超：對(duì)診療有幫助。下腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第48頁3、異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；要注意最終一次月經(jīng)情況，可能為陰道不規(guī)則出血；

b.突發(fā)性下腹劇痛，連續(xù)性；

c.陰道少許流血。

下腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第49頁體檢：

a.下腹部肌擔(dān)心，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢驗(yàn)：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢驗(yàn)：

a.試驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢驗(yàn)：有利于診療。下腹部常見急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第50頁

1、出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有沒有“休克”是判斷大出血關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

其它急腹癥診療急腹癥鑒別診斷與臨床思維第51頁（2）腹腔內(nèi)出血：