來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第1頁(yè)體溫單填寫(xiě)體溫單上患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第2頁(yè)來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第3頁(yè)姓名：若碰到名字需要修改時(shí)，只有重新繪制體溫單。年紀(jì)：應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年紀(jì)。若是7歲以內(nèi)患兒年紀(jì)要填寫(xiě)到實(shí)際年月，按歲統(tǒng)計(jì)，用代分?jǐn)?shù)形式表示。如5歲4月，表示為5歲。注意：年紀(jì)單位必須用漢字寫(xiě)明歲、天等不能簡(jiǎn)寫(xiě)成對(duì)應(yīng)字母。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第4頁(yè)科別、床號(hào)、只需寫(xiě)科室名稱及床號(hào)數(shù)字（注意數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示）如：科別：內(nèi)1床號(hào)：5若轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)床在右上角打一向上箭頭寫(xiě)上對(duì)應(yīng)科室及床號(hào)。內(nèi)19如外13來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第5頁(yè)填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中碰到新月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。（注意翻頁(yè)后寫(xiě)明年月日）住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示，自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，第二次手術(shù)當(dāng)日用羅馬數(shù)字填寫(xiě)Ⅱ-0字樣，然后依次填寫(xiě)為Ⅱ-1，Ⅱ-2……直至Ⅱ-14為止。（第二次手術(shù)寫(xiě)明手術(shù)時(shí)間）注意：繪制只寫(xiě)當(dāng)日住院日期及天數(shù)。若患者在住院期間因某種原因請(qǐng)假外出，再返回時(shí)，住院日期就寫(xiě)當(dāng)日返回日期，住院天數(shù)接著寫(xiě)。如日期-12-23412-89住院天數(shù)12345來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第6頁(yè)在體溫單42－40℃之間對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間。統(tǒng)計(jì)入院、死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。（注：轉(zhuǎn)科只寫(xiě)轉(zhuǎn)入、不寫(xiě)轉(zhuǎn)出，若醫(yī)囑開(kāi)輸液完后，出院時(shí)間寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間）若碰到各種入院方式填寫(xiě)時(shí)，以兩種方式為主。如當(dāng)入院時(shí)間與體溫或脈搏相沖突時(shí)，則將入院時(shí)間向前提一格縱向填寫(xiě)。如：入院6時(shí)，則寫(xiě)入院2時(shí)處。當(dāng)凌晨零時(shí)至三時(shí)入院患者出現(xiàn)體溫＞40℃或P＞140次/分時(shí)，在體溫單42與格之間縱向?qū)懭朐簳r(shí)間，在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)畫(huà)體溫，脈搏。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第7頁(yè)體溫曲線繪制規(guī)范要求：點(diǎn)要圓、線要直。所測(cè)體溫用藍(lán)黑色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)黑線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中止時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間可不連線。物理降溫半小時(shí)后測(cè)得體溫，若體溫下降，則劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)向下，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前溫度相連。若體溫反而上升，則劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)向上，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前溫度相連。（注：T≥39℃）物理降溫只限于溫水擦浴，酒精擦拭、大動(dòng)脈冰敷等。（注：用冰帽、冰毯治療者不算物理降溫）如患者屢次采取降溫辦法，高熱連續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫改變情況統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中。若體溫不升者，只需在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單統(tǒng)計(jì)，體溫單上不用畫(huà)。入院72小時(shí)內(nèi)天天統(tǒng)計(jì)4次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為06:00—10:00—14:00—18:00，發(fā)燒病人每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次，體溫正常者天天統(tǒng)計(jì)1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為10:00。若病重、病?；颊?，天天統(tǒng)計(jì)6次。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第8頁(yè)脈搏繪制規(guī)范脈搏用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)識(shí)外劃紅“○”表示，如“○”當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率用“○”表示脈率用紅“●”表示，并分別連續(xù)。兩線之間用紅直線填滿。二者一致后，則不畫(huà)心率，只繪制脈率。若脈搏短絀患者，未告病重/病危，體溫正常，72小時(shí)后，脈率、心率班班畫(huà)、體溫畫(huà)一次。注：若患者有外出，相鄰體溫，脈搏不連線。轉(zhuǎn)科患者，生命體征均按新入院患者繪制。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第9頁(yè)呼吸填寫(xiě)方式：如每日統(tǒng)計(jì)呼吸2次以上，應(yīng)該在對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交織統(tǒng)計(jì)。不相鄰呼吸次數(shù)填寫(xiě)于底線，且不出格。新入院患者呼吸格式先下后上，如注意：若使用呼吸機(jī)患者，無(wú)自主呼吸，呼吸次數(shù)統(tǒng)計(jì)為0，有自主呼吸，自主呼吸次數(shù)是幾，呼吸次數(shù)就統(tǒng)計(jì)幾。202020來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第10頁(yè)血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)該測(cè)量患者血壓并統(tǒng)計(jì)在體溫單對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)。采取分子式（收縮壓/舒張壓）表示。危重病人屢次測(cè)量可統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上，體溫單上分別統(tǒng)計(jì)06:00—18:00。測(cè)血壓Q6h，06:00—12:00—18:00—00:00，體溫單上分別統(tǒng)計(jì)06:00—18:00測(cè)血壓Q8h，06:00—14:00—22:00,體溫單上分別統(tǒng)計(jì)06:00—22:00在體溫單統(tǒng)計(jì)血壓時(shí)如圖，但分子線必須用尺畫(huà)直。如測(cè)血壓Bid以上新入院若不需要測(cè)血壓，寫(xiě)入對(duì)應(yīng)時(shí)間欄下面，測(cè)血壓Qd血壓寫(xiě)入前面來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第11頁(yè)大便次數(shù)應(yīng)該每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次前一天大便次數(shù)，如未解大便統(tǒng)計(jì)符號(hào)為“0”，大便失禁統(tǒng)計(jì)符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。用開(kāi)塞露患者，以通便為目標(biāo)統(tǒng)計(jì)為“E”。若住院第一天，體溫畫(huà)4次，寫(xiě)大便次數(shù)。注：因手術(shù)、腸道檢驗(yàn)導(dǎo)瀉者，大便按正常統(tǒng)計(jì)次數(shù)，若人工造瘺患者，體溫單上無(wú)須統(tǒng)計(jì)。體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)該測(cè)量患者體重并統(tǒng)計(jì)在體溫單對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)。若危重患者或臥床不能測(cè)量者，體溫單上注明臥床，待病情穩(wěn)定后測(cè)量體重，并做好統(tǒng)計(jì)。。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第12頁(yè)出入液量醫(yī)囑要求統(tǒng)計(jì)24h出入液量者，由當(dāng)日夜班護(hù)士于07:00進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單前1天對(duì)應(yīng)入量和出量欄內(nèi)。注意：當(dāng)總?cè)肓繒r(shí)碰到有小數(shù)點(diǎn)，在體溫單內(nèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)將小數(shù)點(diǎn)后面數(shù)字向右上角提升。如總?cè)肓考s2358.5ml。入量2358.5來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第13頁(yè)尿量依據(jù)醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)尿量時(shí)，由當(dāng)日夜班護(hù)士于07:00進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單前1天尿量欄內(nèi)。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第14頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明凌晨以后入院患者，依據(jù)醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)出入量、尿量，夜班護(hù)士于07:00進(jìn)行總結(jié)，不需統(tǒng)計(jì)在體溫單上。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第15頁(yè)住院患者首次護(hù)理評(píng)定單

住院患者首次護(hù)理評(píng)定單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)第一次護(hù)理過(guò)程統(tǒng)計(jì)。住院患者首次護(hù)理評(píng)定單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。凡欄當(dāng)前面有“□”，應(yīng)該依據(jù)評(píng)定結(jié)果，在對(duì)應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線地方，依據(jù)評(píng)定結(jié)果填寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容。（注意“√”不出格）年紀(jì)為實(shí)足年紀(jì)。門(mén)（急）診診療：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)門(mén)（急）診診療。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第16頁(yè)來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第17頁(yè)基礎(chǔ)情況評(píng)定

意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指連續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答下列問(wèn)題，但很快又入睡；“含糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力完全或個(gè)別障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大個(gè)別或完全喪失。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第18頁(yè)體位：凡是評(píng)定為被迫體位，需描述詳細(xì)被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外被迫體位填寫(xiě)在其它欄內(nèi)。皮膚黏膜：評(píng)定皮膚黏膜異常，除選擇正確類別外，還應(yīng)在后面橫線上描述詳細(xì)部位、范圍、程度等；“其它”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等。若有腔鏡手術(shù)史者，只需寫(xiě)XXX腔鏡手術(shù)。飲食：凡選擇治療飲食者，需詳細(xì)描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)詳細(xì)藥品或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其它”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第19頁(yè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定慢性?。哼x項(xiàng)以外需在“其它”欄內(nèi)描寫(xiě)詳細(xì)疾病名稱。其它：對(duì)以上評(píng)定未包括內(nèi)容補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第20頁(yè)疼痛評(píng)定

疼痛者，應(yīng)詳細(xì)描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其它癥狀或被動(dòng)體位。)若疼痛評(píng)定：無(wú)疼痛程度：0分來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第21頁(yè)其它

對(duì)安全管理制度再次強(qiáng)調(diào)，如大于65歲以上病人，預(yù)防墜床。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第22頁(yè)最終其它指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)定單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)內(nèi)容，如：無(wú)名氏、搶救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明詳細(xì)情況。統(tǒng)計(jì)外院帶入各種管道時(shí)間、名稱，以及留置針留置部位、時(shí)間。如：導(dǎo)尿管外院帶入-12-5，09:00，留置針留置于右手背，-12-5，08:00。注：未有護(hù)理統(tǒng)計(jì)單者，還需寫(xiě)明皮膚情況和各種管道通暢、部位等。若患者家眷署名，寫(xiě)明與患者關(guān)系。若按手印，寫(xiě)明手指名稱。來(lái)鳳體溫護(hù)理記錄單第23頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明基礎(chǔ)情況評(píng)定以前患者有：皮膚黏膜（顯著外傷病人屬所見(jiàn)）、飲食、過(guò)敏史、吸煙、飲酒。