目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點抗凝藥物與椎管麻醉內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點抗凝藥抗凝藥是指能降低機體的凝血功能，防止血栓形成或?qū)σ研纬裳ǖ目煞乐蛊溥M一步發(fā)展的藥物。目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點正常凝血機制

血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點。整個過程涉及許多凝血因子。血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷之后，在數(shù)秒鐘內(nèi)血小板就在損傷的局部沉積下來，并與暴露的血管壁的膠元纖維密切黏附。由于受損傷的內(nèi)皮細胞和血小板都可以釋放一種叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物質(zhì)，隨后血小板的各凝血因子先后被激活，促進了凝血過程，于是有更多的血小板在損傷的部位沉積下來，逐漸增大。此時的血栓主要由血小板、纖維素和白細胞組成，紅細胞很少，所以其色澤是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓過程中首先形成的部分，是整個血栓的頭部。目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點血栓形成的基本條件靜脈粗大、壓力低、流速慢、剪切力低、不易導(dǎo)致血小板激活，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)是高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成的基本條件惡性腫瘤、骨盆骨折、再次手術(shù)都具備圍術(shù)期深靜脈血栓的高發(fā)條件，具有幾個合起來對深靜脈血栓的發(fā)生是相加的血栓脫落，反復(fù)小塊，可導(dǎo)致慢性阻塞性肺高壓，大塊脫落可立即導(dǎo)致病人死亡目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點外科醫(yī)生為了預(yù)防圍手術(shù)期深靜脈血栓(膝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)等)，越來越愿意使用化學(xué)抗凝劑抗血小板藥的使用越來越多,預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防血栓梗塞形成其他原因使用目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點常用的抗凝藥物一、血小板聚集抑制劑阿斯匹林

大劑量用于抗炎抗風(fēng)濕,常用量用于解熱止疼,小劑量用于抗血小板聚集。對血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作，心肌梗死，心房顫動，人工心臟瓣膜，動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)型心絞痛，總之臨床用于防止小血栓的形成。氯吡格雷

為血小板聚集抑制劑,適用于有過近期發(fā)作的中風(fēng),心肌梗塞和確診外周動脈硬化的患者,波立維（氯吡格雷）可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞,中風(fēng)和血管性死亡）。

潘生丁（雙嘧達莫）抑制血小板凝聚，防止血栓形成。為較強的冠脈擴張劑。可改善心肌的供氧和供血，同時不增加心肌耗氧量。用于慢性冠狀動脈功能不全、心絞痛、心梗等。另外還有抗病毒性感染，用于冠心病。目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點二、抗凝血酶華法林鈉中效抗凝劑。其作用機制為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。華法林鈉片防治血栓栓塞性疾病，華法林鈉片可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。心肌梗塞的輔助用藥。尿激酶(為溶栓藥)鏈激酶(組織性纖溶酶原激活物)目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點三、其它抗凝血藥

肝素鈉適應(yīng)癥用于防治血栓形成或栓塞性疾?。ㄈ缧募」Ｈ⒀ㄐ造o脈炎、肺栓塞等）；各種原因引起的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；也用于血液透析、體外循環(huán)、導(dǎo)管術(shù)、微血管手術(shù)等操作中及某些血液標(biāo)本或器械的抗凝處理。預(yù)防性治療：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手術(shù)之后，以防止深部靜脈血栓。

主要不良反應(yīng)：用藥過多可致自發(fā)性出血，故每次注射前應(yīng)測定凝血時間。如注射后引起嚴重出血，可靜注硫酸魚精蛋白進行急救（lmg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素）。目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點肝素鈣

本品口服不吸收，皮下或靜脈注射吸收良好。適應(yīng)癥可阻抑血液的凝固過程。用于防止血栓的形成。低分子肝素鈣注射液-速碧林低分子肝素是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。適應(yīng)證：預(yù)防血栓性栓塞性疾病，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)的血栓栓塞性疾病。治療血栓栓塞性疾病，在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點用藥注意事項：1、注意觀察有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗在適當(dāng)范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。

2、注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現(xiàn)

3、出血并發(fā)癥的處理:(1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點可根據(jù)化驗結(jié)果減少用量。(2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用。(3)嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。(5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點麻醉簡介麻醉分兩大類:全身麻醉:吸入麻醉,靜脈麻醉,復(fù)合麻醉.局部麻醉:局部浸潤麻醉,神經(jīng)阻滯麻醉

椎管內(nèi)麻醉目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點概述椎管內(nèi)阻滯：出血造成的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。發(fā)生率為：硬膜外1/150,000；脊髓麻醉1/2,200,000.2004年統(tǒng)計：33/200萬，血腫和缺血各占一半特點：出血引起的神經(jīng)功能障礙在發(fā)生的早期8小時內(nèi)是可逆的。因此需要早期及時的診斷和干預(yù)。雖然只有38%的病人能部分或較好的恢復(fù)神經(jīng)功能。早期癥狀：術(shù)后麻木或虛弱，易被認為麻醉效果未消失而誤診。目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點主要原因：

1.凝血異常：最常見2.創(chuàng)傷/穿刺困難：脊柱畸形，穿刺不熟練等3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可預(yù)見的原因。目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點抗凝處理的患者麻醉風(fēng)險

椎管內(nèi)有豐富的靜脈叢，椎管內(nèi)麻醉操作是盲探的,刺入血管時有發(fā)生?？鼓幍氖褂迷黾恿俗倒軆?nèi)血腫形成的可能---甚至截癱。同時，我們也應(yīng)該了解，即使不進行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能.任何有創(chuàng)的操作都會帶來一定的損傷,有一定的風(fēng)險存在

為此我們應(yīng)該了解抗凝藥的特性，并根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況來決定是否可以實施及何時實施椎管內(nèi)麻醉。力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風(fēng)險！盡可能避免繁瑣的糾紛。目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點較全身麻醉有其優(yōu)點:1）在許多手術(shù)中可減少失血20-50%2）減少手術(shù)所致的高凝狀態(tài)3）降低對免疫功能的影響4）通過局麻藥本身的作用抑制炎癥反應(yīng)5）不增加術(shù)后認識功能障礙6）減少惡心嘔吐7）術(shù)后早期有鎮(zhèn)吐作用8）術(shù)后還可以持續(xù)鎮(zhèn)痛9）較早的離床活動和出院，節(jié)省費用

10)臨床優(yōu)點符合循證醫(yī)學(xué)的要求目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點臨床常用凝血檢查TT凝血酶時間10－15秒，超過正常范圍3秒以上為異常

檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個簡便試驗APTT活化部分凝血酶時間

22－36秒，超過正常范圍10秒以上為異常檢測內(nèi)源性凝血因子

見于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ減低，纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強，抗凝物質(zhì)存在等。

PT凝血酶原時間11－15秒，超過正常范圍3秒以上為異常

血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的實驗,是外源性凝血系統(tǒng)的篩選實驗，適用于監(jiān)測口服香豆素類抗凝血藥物如華法林用量。

INR值

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.85－1.15

凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方(ISI國際敏感度指標(biāo))

FBG纖維蛋白原2.00－4.00g/L

ACT激活全血凝固時間，正常80-120秒目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點抗凝劑處理的患者實施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞1.5（2）活化部分凝血酶時間APTT＞40S（3）PLT＜5萬（4）PLT＞5萬,但血小板功能異常，如血小板無力的患者也不應(yīng)實施目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點抗凝病人的麻醉管理全面權(quán)衡選擇椎管內(nèi)麻醉的益處與血腫的風(fēng)險。椎管內(nèi)麻醉穿刺前，必需檢查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外導(dǎo)管置管和拔管時，一定要動態(tài)的檢測凝血情況。與外科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師多交流，減少抗凝治療預(yù)防血栓與圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的風(fēng)險。手術(shù)期間嚴密觀察脊髓血腫和缺血的癥狀發(fā)生。提高警惕,疑似者可行CT或者MRI檢查,避免被動如果發(fā)生，要在8小時內(nèi)盡早行椎板減壓術(shù)，恢復(fù)亦不完全且<40%。如果有有創(chuàng)性穿刺，如CVP，A測壓下，一定要也要觀察有無出血征象。目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點降低風(fēng)險

為此我們應(yīng)該了解抗凝藥特性，并根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況來決定是否可以實施及何時實施椎管內(nèi)麻醉。

力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風(fēng)險！目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點同時，我們也應(yīng)該了解，即使不進行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能手術(shù)中盡量使用低濃度局麻藥，有利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。重視術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的觀察目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點硬膜外導(dǎo)管拔出和植入的操作出現(xiàn)血腫的風(fēng)險接近，故應(yīng)該得到同樣的重視對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜外血腫，如果在8小時內(nèi)不進行處理，患者脊髓功能將很難恢復(fù)（硬膜外局部降溫的方式可以減少神經(jīng)損傷的程度）目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點從實驗室角度使用抗凝劑處理的患者實施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）INR＞1.5（2）APTT＞40S（3）PLT＜5萬（4）對于血小板功能異常，如血小板無力或者血小板活性差的患者也不實施目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點對于以下幾種抗凝藥的使用情況，選擇椎管內(nèi)麻醉時我們應(yīng)該區(qū)別處理目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點肝素相關(guān)的出血風(fēng)險隨劑量增加是椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險，可能出現(xiàn)硬膜外血腫尤其是在:1）有其他凝血功能障礙時2）肝素使用后1小時內(nèi)穿破硬膜外血管時3）在硬膜外導(dǎo)管插入時或抽出時,拔出導(dǎo)管1小時后方可恢復(fù)使用肝素目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點故注入肝素的患者選擇硬膜外麻醉時1）阻滯前4～6h必須停藥，監(jiān)測INR值1.5＜倍正常時間方可行阻滯2）如果術(shù)中需要繼續(xù)使用肝素、應(yīng)該在硬膜外置管1h目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點阿司匹林:不可逆的抑制血小板膜上環(huán)氧化酶—抑制血栓素A2的合成與釋放—抑制了TXA2誘發(fā)的血小板聚集臨床一般使用此類藥物的病人較為多見,麻醉相關(guān)術(shù)前訪視評估不可或缺,了解病人用藥情況,一般術(shù)前常規(guī)停用1周以上,綜合出凝血時間決定,最近有評論說不視為禁忌癥,保險期間停用一周還是有必要的.避免不必要糾紛.目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點“噻氯匹定”強效的血小板抑制劑，阻斷血小板APD受體，抑制二磷酸腺苷所應(yīng)起的血小板聚集。半衰期14天“氯吡格雷”（波利維）是新一代的ADP受體拮抗劑，其抗血小板活性是噻氯匹定的6倍，副作用卻比起少。半衰期7天“阿昔單抗”是人鼠嵌合的單克隆抗體片段，作用于血小板糖蛋白Gp‖b/Ⅲa受體，阻斷纖維蛋白原與之結(jié)合，從而抑制血小板聚集，半衰期2天e）“依替巴肽”八小時鑒于醫(yī)療責(zé)任問題，目前仍有醫(yī)院要求停用7天以上目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點術(shù)中短暫給予抗凝的患者事先留置硬膜外導(dǎo)管或蛛網(wǎng)膜下管；如果沒有其他的凝血障礙，導(dǎo)管在肝素使用1小時后插入，是相對安全的目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點長期口服華法