枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU科遲紅麗目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉物理特性別名：檸檬酸三鈉化學(xué)名：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10

物理特性：含水檸檬酸鈉,溶液pH值約為8。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽,且易溶于水，難溶于乙醇。具有金屬離子絡(luò)合能力。對Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力。目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸螯合iCa2+,補(bǔ)充iCa2+可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝。采用枸櫞酸在血液凈化時進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充iCa2+對體外循環(huán)的血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定iCa2+監(jiān)測抗凝目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝特點(diǎn)即刻性，不具有延續(xù)效果體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留生物相容性好對其它各項(xiàng)凝血因子都無影響目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案說明血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉在CRRT中的使用CRRT中枸櫞酸鈉的使用方法有兩種

1、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整置換液成分。缺點(diǎn)在于很難確定合適的置換液鈉及堿基濃度,無法保證在輸入枸櫞酸鈉后,血鈉和堿基濃度,因此較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉、堿中毒等)。目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉在CRRT中的使用2.將枸櫞酸鈉加入置換液中,可保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理水平,從而不會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。缺點(diǎn)是停止輸入置換液后就沒有抗凝,因此更換置換液袋時要及時迅速,避免濾器凝血目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉在CRRT中的使用1、置換液：無鈣、無堿、低鈉。2、從體外循環(huán)管路的動脈端輸入4％枸櫞酸鈉溶液，初始泵速建議為血流速的2.1%。3、10%CaGlu初始泵速建議為4%枸櫞酸流速的7.3%左右，由體外循環(huán)管路的靜脈端輸入體內(nèi)。目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉在CRRT中的使用4％枸櫞酸鈉初始泵速為血液流速(BFR)的2.1%泵速(ml/hr)=1.26xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min4％枸櫞酸鈉泵速=150*60*2.1%=150*1.26=189ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣準(zhǔn)備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處(血泵前)目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸流速的7.3%

189*7.3%=13.8ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h

枸櫞酸局部抗凝方案監(jiān)測采血一定要動、靜脈端同時采血(應(yīng)用動脈血?dú)忉?，避免用注射器不在同一時間采血。目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)抗凝效果監(jiān)測監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端iCa2+

。理想0.21～0.40mmol/L；也有研究認(rèn)為可以允許在0.50mmol/L以內(nèi)。最終指標(biāo)是濾器使用壽命，一般可達(dá)(29.5±17.9)h目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)

安全性監(jiān)測血清枸櫞酸根濃度測定,正常值0.07～0.14mmol/L,安全濃度0.5～0.8mmol/L.較難普及,體外枸櫞酸根濃度3.8～10mmol/L,達(dá)到了抗凝濃度;臨床最常用的方法采用血?dú)夥治鰷y定體內(nèi)iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L。血清TCa2+

/iCa2+>2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血4%枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低4.2ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加4.2ml/hr>0.50mmol/L增加8.3ml/hr目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注31mg/kg后,增加6.1ml/hr目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若血?dú)夥治霰O(jiān)測：HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)枸櫞酸輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低4%枸櫞酸泵速20%2–4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低4%枸櫞酸泵速20%目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)枸櫞酸輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速20%2–4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的常見并發(fā)癥低離子鈣血癥枸櫞酸中毒代謝性酸堿紊亂高鈉血癥目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T間期延長,嚴(yán)重時低血壓及心臟抑制。高鈉血癥：早期為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷。目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒：一般較輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸變淺變慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障礙。代謝性堿中毒及高鈉血癥是置換液或透析液中堿基及鈉濃度過高所致代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:CitrateLock總鈣增加,而游離鈣不變或降低

--血清TCa2+/iCa2+>2.5枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力不明原因的心律失常。治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負(fù)荷目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)與其它抗凝劑的合用CRRT患者中將小劑量低分子肝素與枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合,可大大提高體外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命達(dá)55.3h；同時，能夠降低枸櫞酸用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用

有研究提示：低分子肝素首量1000-2000IU，追加量0-200IU/hr，聯(lián)合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較系統(tǒng)ACT110.3s135.4s濾器ACT190.9s520.5s濾器壽命：32.3hr55.3hr目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素優(yōu)點(diǎn)抗凝效果具有協(xié)同作用，減少相應(yīng)用量其副作用不疊加，減少各自并發(fā)癥的發(fā)生克服枸櫞酸抗凝效果不延續(xù)的缺點(diǎn)，減少停泵，更換置換液時凝血的風(fēng)險(xiǎn)大大提高體外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命延長目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝的其他應(yīng)用可用于其他血液凈化治療,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中。它還可用于中心靜脈雙腔導(dǎo)管的封管,特別是出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時,聯(lián)合抗生素封管可抑制細(xì)菌的生長。目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)出血危險(xiǎn)減少濾器壽命延長不出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板僅限于體外抗凝減少炎癥反應(yīng)？缺點(diǎn)管理復(fù)雜，操作繁瑣監(jiān)測指標(biāo)多、嚴(yán)格臨床方案不統(tǒng)一代謝并發(fā)癥枸櫞酸蓄積中毒目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥肝功能衰竭不可逆的低血壓不可逆的低氧血癥但是，目前研究示：肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣、離子鈣水平都維持在正常范圍；低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥。目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥由于枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后要參加三梭酸循環(huán),因此理論上來講，枸櫞酸代謝必須在有氧的情況下進(jìn)行。患者在嚴(yán)重低氧血癥情況下，酸中毒逐步加重,血清離子鈣也逐步降低，即使增加堿基的輸入量及鈣劑的補(bǔ)充量，仍然無法糾正。因此枸櫞酸根的代謝與氧供水平是密切相關(guān)的。如果存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時，應(yīng)慎重，需密切監(jiān)測血?dú)?，關(guān)注氧分壓、酸堿度及乳酸。必要時選擇其他抗凝方式。目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)總結(jié)常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚無理想的抗凝劑問世沒有一種抗凝方法適合所有患者必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式充分抗凝是保證腎臟替代治療療效的重要措施局部枸櫞酸抗凝有效,安全,禁忌癥少目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)護(hù)士操作注意事項(xiàng)血濾前留置動脈留置針，壓力套裝的沖管用生理鹽水，不加肝素，壓力套裝要時刻保持壓力，密切監(jiān)測動脈波形，避免形成血栓。目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)護(hù)士操作注意事項(xiàng)在回血端連接三個三通，前后兩個分別輸注5%NaHCO3及鈣，中間的三通不用。在引血端連接三通，輸注枸櫞酸鈉。目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)護(hù)士操作注意事項(xiàng)枸櫞酸灌袋后標(biāo)記清楚、顯著。目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)護(hù)士操作注意事項(xiàng)從動脈留置針采動脈血?dú)猓瑥臑V器后管路上的藍(lán)色采血帽采靜脈血?dú)?。用動脈采血針同時采集動、靜脈血?dú)夥治?。控制動、靜脈血?dú)獠杉瘯r間間隔在2分鐘內(nèi)。可先采集動脈血?dú)猓購臋C(jī)器上采集靜脈血?dú)?。若枸櫞酸不從PBP泵入，

設(shè)置機(jī)器的實(shí)際超濾量應(yīng)為：

脫水量（醫(yī)囑上的超濾量）+重曹+枸櫞酸+鈣，每次更改重曹、枸櫞酸或鈣的劑量時，務(wù)必調(diào)整機(jī)器的超濾量。目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)醫(yī)生注意事項(xiàng)根據(jù)機(jī)器配置合適濃度的枸櫞酸。如果從金寶的PBP輸注枸櫞酸，如采用CVVHDF模式，置換液全部前稀釋時，可導(dǎo)致濾器后的過濾網(wǎng)迅速凝血，縮短濾器的壽命。監(jiān)測血?dú)獾腍CO3-及BE值，出現(xiàn)堿血癥時下調(diào)重曹用量及必要時降低枸櫞酸泵速或者暫停治療30min。存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時，應(yīng)慎重。目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)血液灌流——Citrate目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)病例分析目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)濾過分?jǐn)?shù)FF%=（超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100

血液流量*(1-HCT)濾過分?jǐn)?shù)<30%，以防止血液濾器凝血目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)Kc=（后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量體重*（血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）=廢液量×血漿流量體重（血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）交換量（Kc）的計(jì)算單純急性腎衰竭，治療劑量設(shè)定為20～35ml/kg/hr較為合理。高通量血濾，治療劑量＞50ml/kg/hr的HVHF。目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)體重60kgHct30%血液流速150ml/min置換液2L/hr前稀釋100%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸=150*1.26=189ml/hr鈣=189*7.3%=13.8ml/hr重曹=2000/20=100ml/hr血漿流量=150*60*0.7=6300ml/hrFF%=（超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100

血液流量*(1-HCT)=（200+0+100+13.8）*100150*60*0.7=5%<30%Kc=（后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量體重*（血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）=（0+2000+200+100+13.8+189）*630060*（6300+2000+189）

=31ml/kg/hr目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)體重60kgHct30%血液流速180ml/min置換液3L/hr前稀釋75%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr鈣=227*7.3%=16.6ml/hr重曹=3000/20=150ml/hr血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100

血液流量*(1-HCT)=（200+750+150+16.6）*100180*60*0.7=14.8%<30%Kc=（后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量體重*（血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）=（750+2250+200+150+16.6+227）*756060*（7560+2250+227）

=45ml/kg/hr目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)體重60kgHct30%血液流速180ml/min置換液3L/hr前稀釋40%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？目前五十三頁\總數(shù)五十七頁\編于十四點(diǎn)枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr鈣=227*7.3%=16.6ml/hr重曹=3000/20=150ml/hr血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=（超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100

血液流