在臨床思維的指導下充分利用聽診技能在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第1頁案例1：他為何頭暈？50歲女性，經(jīng)常性頭暈六個月。既往因左側乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診療：腦供血不足，但經(jīng)擴血管治療（口服/輸液）無效。在三級醫(yī)院做過超聲心動圖，未見異常。其后到小區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時發(fā)覺兩側血壓不等，右側110/70mmHg，左側70/50mmHg，心率76/分，律齊無雜音。因未能明確診療，故請我會診。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第2頁（講述）我聽診發(fā)覺：左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞及Ⅳ級雜音，向顳部及耳后傳導。印象診療：左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈狹窄。提議即轉大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢驗，遂證實該血管分叉處高度狹窄，做血管內支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第3頁

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第4頁鎖骨下、頸總、頸外動脈聽診處左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞及Ⅳ級雜音，向顳部及耳后傳導（示意圖及雜音）在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第5頁問題——

“為何先聽左鎖骨下”？（那不是“常規(guī)心臟聽診部位”呀？）-因為毛病可能就在那里！“怎么會想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？”（頭暈病人那么多?。?需要就病人詳細情況進行臨床思維……在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第6頁

（講述）

從本例看，病人確實有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。他年紀較輕，似不應首先考慮腦血管硬化或腦軟化。小區(qū)全科醫(yī)生查體細致，能夠發(fā)覺兩側血壓不等體征，是值得必定。其主要性在于發(fā)覺問題，提出問題，才可能處理問題?？上г诎l(fā)覺兩側血壓不等時，未能思索形成機理。同側血壓連測數(shù)次，結果也不完全相同。兩側血壓不一樣也常見，但差異普通5-10毫米汞柱。

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第7頁

對于兩側血壓顯著差異者（超出40mmHg），應該懷疑病側血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽診。（與鎖骨下、腋動脈、肱動脈相關）（動畫：鎖骨下動脈腋動脈肱動脈）

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第8頁（講述）

發(fā)覺患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈Ⅳ級雜音，應考慮各種血管病變可能性，如多發(fā)性大動脈炎、閉塞性動脈因硬化、血栓閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，也不能除外放射性血管損傷。因為，放射治療造成局部組織損傷是常見現(xiàn)象。左側乳腺癌手術后做乳腺及縱隔放療引發(fā)該處血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄可能性值得重視。能夠說，不處理血管狹窄問題，腦供血不足難以改進。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第9頁鎖骨下動脈及頸總、頸外動脈Ⅳ級雜音血管多發(fā)性大動脈炎閉塞性動脈硬化血栓閉塞性脈管炎放射性血管損傷左乳腺癌術后乳腺及縱隔放療引發(fā)血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄病變放支架在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第10頁（講述）

回頭看，怎么評價醫(yī)院醫(yī)生給患者申請做超聲心動圖問題？最少能夠說是針對性不強。標準上，臨床醫(yī)生在申請一項特殊檢驗時，不應該“撒大網(wǎng)”，要有自己意圖（目標），即希望證實什么或排除什么。當初那位醫(yī)生掌握到情況是：病人經(jīng)常頭暈已六個月，血壓110/70，心率76/分，律齊，無雜音。對這種病人，假如醫(yī)生申請頭顱CT、腦血管造影等，即使不是很需要，但說明有他目標。他也能夠做腦血流圖，甚至因而發(fā)覺異常，但只知左側頸動脈血流不正常，不能確定病變部位。申請做超聲心動圖就顯得是無放矢了。從最終結果看，超聲心動圖通?？煽吹街鲃用}弓，與鎖骨下動脈之間相距不過幾厘米，能夠說是“檫肩而過”了。我了解當前醫(yī)生們難處：總得給做點特殊檢驗表示負責。但因為帶有盲目性，陽性率自然不會高。

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第11頁

（講述）聽診器是醫(yī)生最常見工具之一，在一些情況下幾乎成了醫(yī)生“代名詞”。但假如去問一位醫(yī)生“聽診器有什么用？”他沒準會說：就是聽聽心肺，量量血壓，頂多還能夠聽聽腸鳴音。不能認為他說完全不對，因為通常這些確實是聽診器主要用途。不過，伴隨一些診療儀器使用普遍化，有醫(yī)生恨不得干脆用胸部拍片來代替肺部聽診，用超聲心動圖來代替心臟聽診了。從當前實際情況看，即使醫(yī)生們仍在聽心肺，恐怕其中也有些人不是非常認真，甚至并沒有真正掌握到應有技巧，并不能分辨出各種雜音和羅音特點。何況，聽診器不但依舊有用，而且從以上病例能夠看出，它功用決不但僅是聽心肺和測血壓。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第12頁聽診器用途？聽心肺量血壓聽腸鳴音……不用了??!不止!在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第13頁案例2：42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已，曾在某?？漆t(yī)院住院做過詳細心臟科檢驗，未找出病因，出院診療為特發(fā)性房顫。其后病人找到我，當初未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，心率110/分。問他是否覺心慌？答：不心慌。我查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時仔細聽診甲狀腺，發(fā)覺左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T3、T4、TSH，得到證實。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第14頁甲狀腺聽診

甲亢患者甲狀腺上下極有時可聞及血管雜音（胸鎖乳突肌內側）在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第15頁（講述）

有些人問我：“為何一開始就懷疑甲亢？”道理很簡單，首先是，心房纖顫最常見病因是甲亢、風濕性心臟瓣膜病、冠心病或心肌退行性變。患者年輕，首次發(fā)房顫時才32歲，絕對可除外老年性病變；心臟無雜音，可除外風心病，所以必須考慮甲亢（原因不明房顫患者中，10%由甲亢引發(fā)）。即使初步查體沒發(fā)覺甲亢體征，但他心率110/分而沒有心悸感，提醒平日心率就快，已經(jīng)習慣了。從這點也強力提醒甲亢。帶著高度懷疑認真檢驗，終于查出了甲狀腺雜音，再選擇特異性T3、T4、TSH檢驗，從而得到確診。說明用臨床思維來指導查體是很主要。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第16頁慢性心房纖顫常見病因伴有心血管?。盒乃?、冠心病、高血壓（左室肥厚）、心肌病、風心病、病竇、先心病、心包炎、心動過速甲狀腺功效亢進（高甲狀腺素血癥）：發(fā)生率10%~15%特發(fā)性（孤立性）房顫：見于年輕患者在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第17頁機理甲狀腺激素+兒茶酚胺（協(xié)同效應）：兒茶酚胺作用，心臟β-腎上腺素能受體數(shù)目竇性心率，心房電興奮閾值心律失常（講述）我常說，查體相當于刑警接到一個報案后到發(fā)案現(xiàn)場檢驗。對高度可疑地方，會“死乞百賴”地非查出點什么不可。本例甲狀腺雜音就是這么才聽到。

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第18頁聽什么——

會發(fā)聲臟器/部位：心臟：跳動速度、節(jié)律、力量/音調、血流雜音（動力學/瓣膜/異常結構）、心包肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音（氣管、支氣管、肺泡/異常結構）、胸膜胃腸：蠕動、氣流（腸鳴音）血管雜音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）關節(jié)活動、骨折面摩擦……在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第19頁怎么聽——鐘型體件：低調音（輕觸體表）-二尖瓣狹窄雜音-血管雜音膜型體件：高調音（緊觸體表）-主動脈關閉不全雜音-呼吸音-腸鳴音在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第20頁（講述）聽血管雜音不受普通醫(yī)生重視，但在疾病診療和長久管理中能夠起到主要作用。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第21頁血管雜音診療作用腎動脈雜音——

一例40歲男性高血壓患者，經(jīng)用降壓藥品治療無效，查體時進行腎區(qū)血管部位聽診，聽到了血管雜音，診療：腎動脈狹窄，繼發(fā)性高血壓，后經(jīng)腎血管造影證實，手術治愈。（繼發(fā)性高血壓即使不多，但一旦查出，并有手術指征，即可得到較為徹底處理）評述：從病史（年輕發(fā)?。?、臨床表現(xiàn)（血壓難控制）想到繼發(fā)性高血壓可能性，才會去聽腎區(qū)血管部位。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第22頁糖尿病也是經(jīng)常侵犯血管主要疾病之一。對病程較長糖尿病患者，要注意其是否發(fā)生了血管病變，所以需要進行頸動脈和腎動脈聽診。（當然，還需要評價足背動脈搏動情況，以及皮溫、膚色等）在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第23頁腎動脈聽診區(qū)上腹部兩側后腰部聽診往往會更清楚在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第24頁腹部包塊血管雜音——一例74歲男性患者，因右下腹痛并觸及包塊，被診為闌尾炎，另一醫(yī)生復查，右下腹包塊隨心跳有搏動，并聽到血管雜音，經(jīng)B超證實髂動脈瘤。這個病例，假如被看成闌尾炎，安排手術，后果就可能較復雜。講評：說這些，又得強調了解正常和異常解剖情況主要性。比如，有些人在劍突下摸到搏動就認為是腹主動脈瘤。其實，那是正常腹主動脈，還可能是肺心病患者心臟搏動。

在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第25頁（講述）

40多年前沒有查甲胎蛋白技術，更沒有B超、CT和MRI等先進儀器，肝癌診療是臨床常見難題。那段時期，我曾先后碰到過肝大、梗阻性黃疸，臨床懷疑肝癌，但病情長久穩(wěn)定甚至好轉，主任查房考慮為肝門淋巴結核造成肝內膽汁淤積，決定手術治療，打開腹腔后證實仍是肝癌，被迫關腹，其后病情急劇惡化死亡；也碰到過臨床認為是肝癌，給予化療，病人死后解剖證實是肝結核，使咱們不得不考慮化療對病人是一個不應有打擊。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第26頁

（講述）

就在這種遭遇兩難情況時期，我又接了一例被懷疑肝癌病人，既不能排除，又無法確診。鄧家棟教授那時是咱們醫(yī)院主管科研副院長，他在巡視病房時了解到這個情況后，親自去查病人，發(fā)覺肝左葉有顯著血管雜音。隨即教我和他一起聽肝臟，并告訴我，這種不足血流異常，可認為是對肝癌診療支持。這個病人死后，尸體解剖證實了鄧教授診療。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第27頁肝區(qū)血管雜音——一病人被懷疑患肝癌，限于當初條件無法確診。鄧家棟教授查病人時，聽診發(fā)覺肝左葉有顯著血管雜音。他指出：這種不足血流異常，可認為是對肝癌診療支持。該病人死后，尸體解剖證實了鄧教授診療。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第28頁（講述）

在已經(jīng)具備各種先進檢驗技術設備條件下，當然并非拒絕利用它們，不過醫(yī)生應該有能力首先使用掌握物理診療技能，充分依靠自己望、觸、叩、聽基礎功，做出初步判斷，而把一些特殊檢驗伎倆作為診療客觀證據(jù)。就像以往醫(yī)學前輩們所要求：一個合格醫(yī)生應該能依靠問詢病史、查體和必要常規(guī)檢驗對60%-70%病做出診療?，F(xiàn)在能真正到達這個要求醫(yī)生可能不多了，不過它仍應該成為咱們努力方向。尤其是在基層，通常沒有很多先進檢驗技術設備，醫(yī)生更需要在臨床思維基礎上發(fā)揮聽診器和各種簡單診病工具作用。在臨床思維的指導下充分利用聽診技能第29頁高技術儀器是否能替換醫(yī)生？醫(yī)學前輩要求：合格醫(yī)生應該能依靠問詢病史、查體和必要常規(guī)檢驗對60%-70%病做出診療應首先使用物理診療技能，充分依靠望、觸、叩、聽基礎功，做出初步判斷，而把特殊檢驗