顯微外科專題知識講座顯微外科專題知識講座第1頁“國際顯微外科之父”陳中偉1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，被稱為醫(yī)學史上奇跡。顯微外科專題知識講座第2頁概念:顯微外科(Microsurgery)是利用光學放大鏡，使用顯微器材對細小組織進行精細手術(shù)學科，同時它作為一門技術(shù)，已廣泛應用于手術(shù)學科各個專業(yè)。顯微外科專題知識講座第3頁手術(shù)顯微鏡要求:放大鏡數(shù)6-30倍之間自動改變工作距離200-300mm，可依據(jù)需要調(diào)整有兩套雙筒目鏡，視場較大，影像正立同軸照明冷光源輕便、操作靈活最好有參觀鏡、攝影機、攝像系統(tǒng)顯微外科專題知識講座第4頁顯微鏡雙人雙目手術(shù)顯微鏡鏡組式手術(shù)放大鏡顯微外科專題知識講座第5頁顯微手術(shù)器械要求小型輕巧纖細反光無磁性顯微外科專題知識講座第6頁全套顯微手術(shù)器械顯微剪顯微持針器血管夾顯微鑷無損傷縫合線顯微外科專題知識講座第7頁顯微血管吻合基礎(chǔ)標準與方法嚴守無創(chuàng)技術(shù)徹底清創(chuàng)血管切除血管外膜血管沖洗擴張縫合血管顯微外科專題知識講座第8頁游離血管外膜⑴拉出外膜⑵修剪后斷端顯微外科專題知識講座第9頁二點式間斷吻合血管顯微外科專題知識講座第10頁小血管吻合3點牽引顯微外科專題知識講座第11頁較大血管端端吻合a-在相距180°兩點作兩針外翻縫合b-用單絲雙針縫線從一端開始分別向兩側(cè)作連續(xù)縫合c-褥式連續(xù)外翻縫合d-褥式間斷外翻縫合顯微外科專題知識講座第12頁血管端側(cè)吻正當(兩血管口徑相差較大時采取)顯微外科專題知識講座第13頁縫合血管注意事項縫合針數(shù):兩點間斷縫合，確保不漏情況下盡可能少縫針數(shù)邊距與針距:動脈:邊距=2倍血管壁厚度、針距=2倍邊距靜脈:邊距比動脈稍大進針與出針:與血管壁垂直打結(jié):使管壁外翻，內(nèi)膜對合好，打結(jié)松緊適宜縫合次序:兩點式血管縫檢驗吻合口是否通暢顯微外科專題知識講座第14頁顯微外科應用范圍斷肢(指)再植:斷指再植術(shù)后功效恢復良好吻合小血管組織移植:吻合血管皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管神經(jīng)肌肉移植吻合血管骨和骨膜移植吻合血管大網(wǎng)膜移植顯微外科專題知識講座第15頁顯微外科應用范圍1967年首例斷臂再植術(shù)1992年隨訪病人顯微外科專題知識講座第16頁顯微外科應用范圍小腿外側(cè)皮瓣移植修復前臂及腕掌瘢痕切除后創(chuàng)面手術(shù)情況顯微外科專題知識講座第17頁顯微外科應用范圍吻合血管足趾移植再造拇指或手指第二趾移植再造拇指顯微外科專題知識講座第18頁顯微外科應用范圍周圍神經(jīng)顯微修復⑴環(huán)形切除神經(jīng)斷端外膜1厘米⑵分離兩斷端神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕⑶縫合相對應神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜⑷縫合完成顯微外科專題知識講座第19頁顯微外科應用范圍吻合血管空腸移植重建食管顯微淋巴管外科小管道顯微外科吻合血管小器官移植顯微外科專題知識講座第20頁斷肢(指)再植1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，被稱為醫(yī)學史上奇跡。當前研究重點，是怎樣爭取良好功效恢復。在開展斷肢、斷指再植基礎(chǔ)上，顯微外科技術(shù)得到不停發(fā)展，新手術(shù)、新技術(shù)不停涌現(xiàn)。1965年國外采取拇趾游離移植重建缺損拇指取得成功。第二年上海華山醫(yī)院楊東岳首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術(shù)。各種類型帶血管游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關(guān)節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻合等手術(shù)方法也逐步發(fā)展。顯微外科專題知識講座第21頁斷肢(指)再植概述斷肢(指)再植是指失去血液供給離斷肢體，經(jīng)過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體存活并恢復功效手術(shù)。按肢體離斷程度分類:①完全斷離。斷離肢體完全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢(指)上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。②不完全斷離。斷離遠端肢(指)體雖有少許皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷肢體存活。按肢體損傷性質(zhì)分類:①整齊損傷。如銳器切割。②不整齊損傷。多由機械攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷。顯微外科專題知識講座第22頁斷肢(指)搶救首先判斷有沒有休克或合并傷，以搶救生命為主。現(xiàn)場搶救時斷肢(指)尚在機器中，切忌強行拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，應停機、拆開機器、小心取出。止血:用止血帶應每小時放松1次，可用止血鉗。包扎創(chuàng)面:無菌下敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。保藏斷肢(指):斷肢(指)應冷藏保留，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷肢(指)禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中?？焖俎D(zhuǎn)送:注意抗休克。熱缺血時間不超出6小時。送達醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應作好標識，逐一取出。顯微外科專題知識講座第23頁斷肢再植適應癥與禁忌癥首先處理休克或主要臟器損傷，斷肢可冷藏保留。局部條件:要求斷離肢體有一定完整性。假如主要神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等嚴重損傷，則不能再植。大腿豐富肌肉組織缺血、變性、壞死，分解出有害物質(zhì)，引發(fā)嚴重全身反應，屬禁忌癥。再植時限與環(huán)境溫度:肢體離斷時間過長，因缺氧等原因，細胞變性、分解，產(chǎn)生大量毒素，吸收入血引發(fā)中毒。環(huán)境溫度愈高，組織細胞新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時間就愈短。離斷平面高，肌肉豐富肢體，耐受缺血時間較短。對經(jīng)過低溫保留，離斷平面較低斷肢，再植時間指征能夠適當放寬，但也不能沒有程度。技術(shù)條件:防止或降低因技術(shù)原因造成再植失敗或再植成活后肢體無功效恢復等問題。顯微外科專題知識講座第24頁斷肢再植技術(shù)術(shù)前準備和麻醉糾正休克。麻醉:上肢用連續(xù)臂叢麻醉，下肢用硬膜外麻醉。清創(chuàng)術(shù)完善和徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較普通外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷后6小時內(nèi)徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。顯微外科專題知識講座第25頁各種組織清創(chuàng)處理皮膚:環(huán)形切除皮緣。肌肉、肌腱:嚴重損傷肌肉應予切除。肌腱切除要慎重，只切除斷端末端。神經(jīng):修復神經(jīng)是恢復功效主要步驟。不可輕易切除神經(jīng)組織。神經(jīng)表面污染，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷神經(jīng)，慎勿切斷。血管:擬吻合動、靜脈，只剪除污染較重個別，待吻合血管時再作深入清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結(jié)扎、止血并作為標志(圖)。顯微外科專題知識講座第26頁斷肢灌注先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用:沖出代謝產(chǎn)物及小血管中凝血塊。擴充痙攣關(guān)閉小血管和毛細血管網(wǎng)，恢復毛細血管虹吸作用。用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間。能夠判斷斷肢血管網(wǎng)流通情況。斷肢血管正常時，灌注后凹陷指(趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。顯微外科專題知識講座第27頁骨關(guān)節(jié)處理縮短骨端:目標是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管修復。最少要到達神經(jīng)及肌腱能對端吻合，皮膚沒有張力。骨折固定:盡可能少剝離，盡可能不用鋼板。普通宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合快。前臂:斷腕:腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去個別尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉(zhuǎn)功效。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功效位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留個別腕部活動功效。遠側(cè)斷掌:小腿中下部斷肢:顯微外科專題知識講座第28頁縫合肌腱肌腱適當修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個平面，以降低縫合處粘連，有利于功效恢復。在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應肌肉肌腱很主要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。肌腱縫合方法:因為時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效方法縫合。普通用4或7號絲線，做“雙十字”縫正當，多數(shù)取得良好效果。顯微外科專題知識講座第29頁修復神經(jīng)早期手術(shù)中妥善地修復。如神經(jīng)長度不夠，可適當游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求到達對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接收。顯微外科專題知識講座第30頁動脈和靜脈修復作好血管修復是肢體能否成活關(guān)鍵。1.首先應作好血管本身清創(chuàng)2.移植靜脈管徑問題3.縫合方法4.縫合材料:用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合。5.修復動、靜脈百分比6.松放動脈夾時間7.血管痙攣處理顯微外科專題知識講座第31頁血管本身清創(chuàng)挫傷個別表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應切除。應完全去除病變個別，不應姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采取自體靜脈移植。顯微外科專題知識講座第32頁移植靜脈管徑問題依據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要管徑。因為靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。顯微外科專題知識講座第33頁縫合方法如修復血管管徑較大(2mm以上)，可采取二或三褥式定點連續(xù)縫正當。褥式定點只縫少許血管全層，不致造成管徑縮小，可使內(nèi)膜對合很好。對管徑小血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。顯微外科專題知識講座第34頁修復動、靜脈百分比在正常情況下，肢體在不一樣平面多由1～2條動脈供血，由數(shù)條較大靜脈和小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐步處理供血與回流矛盾，但早期若回流不足，將引發(fā)斷肢腫脹，甚至造成失敗。應盡可能修復較多靜脈。有時斷肢可修復靜脈較少，為了保持相正確平衡，預防斷肢嚴重腫脹，在確保遠側(cè)有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。修復血管時，血管腔內(nèi)不時用少許肝素溶液沖洗。顯微外科專題知識講座第35頁松放動脈夾時間修復動脈和靜脈次序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復靜脈就馬上松放動脈夾，即使暫時斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；因為凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠側(cè)，血管徑小，應盡可能吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環(huán)恢復后，及時縫合皮膚保護，有利于預防血管痙攣與栓塞。不然，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好小血管輕易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。修復血管完成松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應認真檢驗血管吻合處情況及斷肢遠側(cè)血液循環(huán)恢復情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。顯微外科專題知識講座第36頁血管痙攣處理如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外個別，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果顯著。顯微外科專題知識講座第37頁縫合皮膚及引流外固定縫合皮膚:血管修復成功后，應盡快用良好皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體循環(huán)。引流及外固定:因為傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不一樣處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。顯微外科專題知識講座第38頁術(shù)后處理親密觀察全身情況。注意有沒有中毒、感染及腎衰等。肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有個別動脈梗阻，應馬上手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，嚴寒刺激可引發(fā)血管痙攣。切開腫脹皮膚減張問題:應盡可能防止切開，注意預防辦法，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。顯微外科專題知識講座第39頁術(shù)后處理功效活動:術(shù)后2～3周拔出暫時固定鋼針，練習手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動，6周后在遠側(cè)斷掌應去除外固定，不停練習指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當練習腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功效位，注意預防足跖屈、內(nèi)翻等畸形。應用抗凝劑:修復血管時局部應用肝素，要認真仔細完善地修復血管，預防血栓形成。不用全身抗凝劑。假如血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，即使使用全身抗凝劑，并不能預防血管栓塞。再次手術(shù)和功效鍛煉:再植成功后，因為組織創(chuàng)傷反應，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功效恢復較差，應考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功效。顯微外科專題知識講座第40頁斷指再植適應癥凡多個斷指，從功效上考慮，應先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實在不能全部再植時，小指可不再植，拇指斷離應盡可能再植。如同時有拇指及其它手指離斷又不能全部再植時，應將次要手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺與運動功效恢復亦常受影響，對這種病例，在做好清創(chuàng)基礎(chǔ)上爭取再植，功效雖不如切割傷者，但仍可取得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細小吻合較困難，仍應爭取再植。因其有利于改進功效、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功效恢復較快。顯微外科專題知識講座第41頁斷指再植技術(shù)要求1.徹底清創(chuàng)以無菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水重復洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側(cè)斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷組織全方面切除一層，去除感染發(fā)生基礎(chǔ)。在清創(chuàng)同時，按手指解剖分別找出兩斷端肌腱、神經(jīng)和要吻合血管，并作標識。多個斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保留。注意及時應用抗菌素。顯微外科專題知識講座第42頁2.骨關(guān)節(jié)處理⑴為便于血管和神經(jīng)吻合，應將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保留于指長度、外形及功效。⑵用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側(cè)骨皮質(zhì)。針端不外露，降低感染機會。當前習用方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關(guān)節(jié)，可造成關(guān)節(jié)僵硬，且不能控制手指旋轉(zhuǎn)運動，影響骨愈合，所以不宜使用。顯微外科專題知識講座第43頁⑶盡可能保全關(guān)節(jié)盡可能保全關(guān)節(jié)，少作關(guān)節(jié)融合。如在關(guān)節(jié)處斷離，一個關(guān)節(jié)面已破壞，應保留對側(cè)完整關(guān)節(jié)面，修整骨折面呈關(guān)節(jié)面外形，縫合關(guān)節(jié)囊(圖)，兩周后開始自動活動。必須保留掌指關(guān)節(jié)活動度，禁止融合，如骨端關(guān)節(jié)破壞，可縫合關(guān)節(jié)囊，以形成活動關(guān)節(jié)或假關(guān)節(jié)。保留掌骨或近節(jié)指骨有完整關(guān)節(jié)面之一端，修整另一端，縫合關(guān)節(jié)囊，形成假關(guān)節(jié)顯微外科專題知識講座第44頁3.一期修復肌腱對指深屈肌腱，用4號絲線作“雙十字”縫合，因肌腱近端常有較大回縮，如屈腕時不能找到，應在手掌近側(cè)掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。顯微外科專題知識講座第45頁4.盡可能縫合2條指神經(jīng)盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭取良好感覺和營養(yǎng)恢復。必要時利用功效較次要一側(cè)殘端神經(jīng)修復功效主要一側(cè)神經(jīng)?？p合前將斷面清創(chuàng)，用9-0尼龍線縫合4針，最好采取反向進針法，可防止損傷神經(jīng)束(圖)。顯微外科專題知識講座第46頁5.血管吻合方法盡可能多吻合血管，爭取每個手指吻合2條指動脈和2～4