拯救膿毒癥運動：2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南重癥行者翻譯組作品摘要摘要目的：對“拯救膿毒癥運動：2012版膿毒癥和感染性休克管理指南”進行更新設計：2555個國際專家組成。各名譽團體均在重要的國際會議上（委員們都要參加的會議）201512月舉行了獨立的全體小組成員會議。整個制定過程主要通過各亞組之間和全體委員間的電話會議及網(wǎng)絡討論進行。方法：共識委員會成員共分為五個小組：血流動力學、感染、輔助治療、代謝和機械通氣。就患者、干預、比較、預后四個問題進行回顧及更新，并產(chǎn)生支持證據(jù)。每個小組生成一個問題列表，搜索最佳可用證據(jù)，然后按照推薦級別評估、評價系統(tǒng)（GRADE）實踐推薦。93的推薦意見?？傮w而言，強烈推薦323918條。有四個問題沒有提供推薦意見。結論：眾多國際專家就膿毒癥患者的最佳管理形成了較多強烈推薦意見。雖然有相當數(shù)量的推薦意見證據(jù)級別較弱，但以證據(jù)為基礎的推薦意見用于膿毒癥及感染性休克的早期管理是這些高死亡率危重患者改善預后的基礎。關鍵詞：循證醫(yī)學，GRADE，指南，感染，膿毒癥，膿毒癥集束化管理，膿毒病綜合征，感染性休克，拯救膿毒癥運動簡介膿毒癥是感染引起宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙毒癥預后。本文旨在為臨床醫(yī)生診治成人膿毒癥和感染性休克提供指導（委員會認為這是臨床實踐的目標而并不是創(chuàng)建具有代表性的診治標準。方法學下面的內(nèi)容是制訂指南所應用的方法學概要。定義（Sepsis-細胞/代謝功能障礙，其死亡風險較高。雖然Sepsis-3提出了便于臨床實施的診斷標準，然19912001年確定的膿毒癥定義即膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克為診斷標準的患者。指南的發(fā)展史該臨床實踐指南是拯救膿毒癥運動關于膿毒癥和感染性休克管理指南2012版SSC20042008201220167201620162兒科指南將在SCCM與ESICM發(fā)表。贊助修訂指南所需經(jīng)費由SCCM和ESICM提供。此外，資助方也為工作組成員提供支持。委員會成員的遴選與組織委員會成員主要從膿毒癥領域的專家里遴選。聯(lián)合主席由SCCM和ESICM管理機構指派。每個贊助方指定一個膿毒癥領域的專家作為代表。新增的委員會成員由聯(lián)合主席及SSC指南委員會監(jiān)督小組指定GRADE方法學小組提供。問題的產(chǎn)生（血流動力學、感染、輔助治療、代謝、機械通氣工作指南委員會的內(nèi)部工作結構。成PICO的格式，即人患者、干預、比較、預后的形式。對上一版SSC指南的問題進行了回顧，保留了那些被認為重要的和臨床相關的內(nèi)容。需由指南工作組負責人及其成員與每個亞組的方法學成員多方進行討論并達成共識。GRADE方法被選擇性的只用于對患者至關重要的結果。所有PICO問題以及支持證據(jù)均在附加數(shù)據(jù)目錄1（ESM1）中列出。檢索策略結合。對2012SSC（如CochraneRegistry,MEDLINE,或EMBASE）來明確相關的系統(tǒng)回顧和隨機臨床試驗RCT。推薦等級按照GRADEGRADE2.3.4.結果不精確5.發(fā)表性偏倚（報告偏倚其他標準，然后根據(jù)有利和有害、患者的價值和偏好、花GRADE?；赗CTs得出的高質量證據(jù)，可以因為上述類別的限制而降級。觀察性（非隨機）GRADE方法學將2（獲益和風險的不確定）SSC指南版本中習慣應用字母數(shù)字表格。表3提供了其與當前分級系統(tǒng)的對比。4(BPSs)BPSGRADE方法5中被GRADE工作組推薦的標準已經(jīng)應用在發(fā)表BPSs中。投票程序陳述（小組陳述的會議，所有指南工作組成員會收到應用SurveyMonkey,Inc.(PaloCA)陳述投票表示同意、反對或棄權。指南組成員投票率需達到75%且支持閾值達80%，該陳述被接受。在三輪投票結束后仍未能達成共識者，投票者可以提出反饋以供陳述校正時考慮。表1證據(jù)質量的確認基于方法學基于方法學高：RCTs中：降級的RCTs或升級的觀察性研究低：RCTs中完成很好的觀察性研究極低：降級的對照性研究或專家意見或其他證據(jù)降低證據(jù)強度的因素可獲得的RCTs方法學特點提示有偏倚的高度可能性結果不符合，包括亞組分析的問題間接證據(jù)（不同人群、干預、對照、預后、比較）結果不精確報告偏倚的高度可能性增加證據(jù)強度的主要因素大的有效范圍（無偽裝的混雜因素）且不存在影響有效性的因素（通過2個等級）劑量反應等級2需考慮的問題or中等質量（有高or中等質量證據(jù)嗎？）獲益跟危害與負擔之間平衡的確定性（證據(jù)確定嗎？）確定性，相似性，值（確定性還是相似性？）資源引入情況

推薦過程證據(jù)質量越高，越可能成為強推薦可取結果與不可取結果之間差異越大，差異的確定性越好，越可能成為強推薦。凈受益越小，受益的確定性越小，越可能成為弱推薦。值或參數(shù)越確定或相似，越可能成為強推薦。干預措施比替代措施費用及其他成本相（資源有取得期待獲益的價值嗎？）（資源有取得期待獲益的價值嗎？）關決定（如資源消耗）越低，越可能成為強推薦。表3：2016分級術語描述與先前字母數(shù)字描述的比較強度2016描述符號強2012描述符號1質量弱高中低極低2ABCD未分級的強推薦最佳實踐陳述（BPS）未分級4對患者

強推薦個體不需要。

弱推薦體可能不需要。對臨床醫(yī)師 大部分個體需要接受行 不同選擇可能適用于不動推薦方案遵從指南推薦可同患者治療應根據(jù)個體情以作為質量標準或績效指標。而定這些情況可能包括患正式?jīng)Q定的治療行為不太可 或其家庭價值觀及偏好。能需要幫助患者做出符合其價值觀或偏好的決定。對政策制定者

推薦在大部分情況下可作為政策，包括作為績效指標。

政策制定需要充分討論并納入利益相關者政策可存在地區(qū)差異績效指標必聚焦一個事實 需要適當?shù)膶徸h管理選項。表5最佳實踐陳述標準最佳實踐陳述標準12345

這個陳述是清楚和可執(zhí)行的嗎？這個消息是必要的嗎？凈收益（或損害）是明確的嗎？證據(jù)難以收集和總結嗎？理由是明確的嗎？66比正式的GRADE更好嗎？利益沖突政策南制定過程未以任何角色收受報酬。沖突主席及小組領導盡其最大能力對此進行裁決。315個非經(jīng)濟信息公開，11個成員公開的利益15(經(jīng)濟或非)(SCC)利益沖突政策管理方案被裁定在討論與其有利5個被判定存在利益沖突的成員通過重1由指南小組決定的所有陳述的摘要詳見附錄1。所有提到推薦或陳述的證據(jù)摘要及證據(jù)資料詳見ESM2。鏈接至特定的表格或圖片會出現(xiàn)相關的文本。A.早期復蘇A.早期復蘇膿毒癥及感染性休克是醫(yī)療急癥，推薦立即進行治療與復蘇BP。330ml/kg輸注（強推薦，低證據(jù)質量。推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態(tài)以指導后續(xù)的液體復蘇BP。（例如心功能評估以確定休克的類型(BPS)。建議使用可用的動態(tài)指標來預測液體反應性比使用靜態(tài)指標好（（例如心功能評估以確定休克的類型(BPS)。建議使用可用的動態(tài)指標來預測液體反應性比使用靜態(tài)指標好（量。65mmHg（薦，中等證據(jù)質量。（低證據(jù)質量。理論基礎：早期有效的液體復蘇對穩(wěn)定膿毒癥導致的組織低灌注或感染性休克至關重要。膿毒癥導致的組織低灌注可以表現(xiàn)為急性器官功能障礙和/或血壓降低和血清乳酸升高。以前的那些指南反復的推薦了程序性定量復蘇，其他的有名的是基于Rivers公開發(fā)表的EGDT(CVP)(Scvo2)的RCTs中未顯示可降低病死率。這些干（ScvO2對照組死亡率更低3h30ml/kg更精準測量血流動力學狀態(tài)的同時即開始復蘇PROCESS和ARISE試驗中隨機分組前所給的平均液體量接30ml/kg，PROMISE。許多患者需要比這更多的液體，對于這一組患者，我們主張根據(jù)功能性血流動力學監(jiān)測進一步給予液體治療。認識復雜患者管理的其中最重要一項原則是需要對其進行詳細的初始評估和對治療反的指標單獨使用CVP指導液體復蘇不再是合適的，因為當CVP在相對正常的范圍內(nèi)(8–12mmHg)0.72(95%CI0.61–0.81)，特異性0.91(95%CI0.83–0.95)；證據(jù)質量低(ESMICU內(nèi)在液體管理期間MAP是組織灌注的驅動壓。重要臟器（如腦和腎臟等）的灌注可通過自身調(diào)節(jié)保持區(qū)域灌注因而受到保護，但低于MAP心臨床試驗中，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素劑量維持從MAP65mmHg75mmHg85mmHg，使心臟指數(shù)升高（4.7±0.55.5±0.6L/min/m2)，但是尿量、動脈血乳酸、氧輸送和氧耗、胃粘膜PCO2RBC流速,或皮膚毛細血管血流沒有變化。另一單中心的臨床試驗通過滴定調(diào)節(jié)感染性休克患者去甲腎上腺素劑量將MAP維持在65mmHg和達到85mmHMAP4.8(3.8–6.0)5.8(4.3–6.9)L/min/m2，但是不改變MAP達到85mmHg比65mmHg時微循環(huán)有所改善。僅有一個多中心臨床試驗通過調(diào)整去甲腎上腺素劑量使MAP達到65mmHg85mmHg，分為兩組，比較其作為主要結局的病死率。結果顯示2890天病死率無明顯差別(28天，85mmHg36.6%65mmHg34.0%)(90天，85mmHg組43.8%、65mmHg42.3%)。MAP85mmHg組的患者面臨更高心律失常的風險，但是先前臨床診斷為慢性高血壓亞組的患者在更高MAP一組腎替代治療118例感染性休克的預試驗提示，年齡超過75目標為60-65mmHg一組病死率較75-80mmHg組減少。證據(jù)的質量是中等(ESM4)，因為評價不精（置信區(qū)間寬MAP65mmHg（MAP65mmHg比更高的MAP進行個體化。血乳酸不是組織灌注的直接指標。血乳酸水平的升高可能代表組織缺氧、過量腎上腺素的刺激驅動的有氧酵解、或其他的原因（例如：肝功能衰竭）5個隨機對照試驗例患者）評估了(RR0.67;95%CI0.53–0.84;ICU住院時間存在差異（?1.51CI?3.65至647例患者的META（非特異性）Scvo2膿毒癥篩查與診療優(yōu)化推薦醫(yī)院采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高危患者的早期篩查。理論基礎：（。臨床方案應據(jù)指南的更新持續(xù)改進，應高度重視高質量證據(jù)。膿毒癥診療優(yōu)化方案可致力于篩查與早期識別及確診后的優(yōu)化管理。早識別與早治療對于膿毒癥尤為重要。研究顯示膿毒癥篩查可降低患者病死率SSC（拯救膿毒癥運動）集束化方案獨立于膿毒癥指南而更新，與IHI（美國醫(yī)療保健改善研究所）合作，經(jīng)過美國NFQ（國家質量論壇）集束化方案2015年修訂。50SSC集束化治療的依從7.6218個醫(yī)院，29,470個患者的大規(guī)模研究顯示，SSC0.7%/3/10%4%1794個嚴重膿毒癥或感染個參研國家的研究顯示，采取SSC36小時集束化治療方案降低住院病死率36-40%。優(yōu)化膿毒癥診療在不同研究中制定的具體方案不同，在此不將某一方案作為唯一推薦。診斷能延誤抗生素治療（BPS）。備注：恰當?shù)牟≡瓕W標本包括至少兩套血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶）。誤治療。（除血培養(yǎng)外通常是不需要的。留取標本與延誤治療的問題上，目前推薦45分鐘內(nèi)開啟抗生素治療認為沒有延誤。建議在新的抗生素給藥前留取2套以上血培養(yǎng)（+厭氧瓶）血培養(yǎng)以及體溫峰值時留取血培養(yǎng)并不能提高分離率本的具體方法。血培養(yǎng)的陽性報警時間差（用于確診導管相關性感染。懷疑非導管相關性感染而是其他部位時，至少從外周抽取1a.從導管抽血，每個導管抽取一組，而不是從從一個導管的多個管腔抽取多組。床的驗證及更多的證據(jù)?？股刂委?小時內(nèi)盡快靜脈應用抗生素。理論基礎克，抗生素給藥每延遲一小時都會增加病死率、延長住院時間，增加急性腎損傷（例如將入急診時間作為起始時間點）。1早期識別、操作的復雜性及一些患者因素會導致用藥延遲?！啊?西司他丁、頭孢吡肟、頭孢曲松、厄他培南，盡管無法建立血管通路時才考慮肌注。可能的病原體（包括細菌和有可能的真菌或病毒（強推薦，中等證據(jù)質量）轉變?yōu)檎V的針對性治療（BPS）.理論基礎：初始的適宜抗菌藥物治療（抗致病病原體活性）是有效治療致命感染導/慢性器官衰竭，用藥史，植入裝置，存在免疫抑制或其他形式的免疫低下狀態(tài)，近期已知的特定病原體感染或定植，先前三月接受抗菌藥物情況。感染發(fā)生時患者所處的環(huán)境（比如：社區(qū)，慢性病療養(yǎng)機構，急性病保健醫(yī)院）、當?shù)夭≡餍胁W以及當?shù)厣鐓^(qū)與醫(yī)院常見的病原體藥敏情況都應納入治療選擇時的考慮因素。此外，還需考慮潛在的藥物不耐受和藥物毒性。感染。特征是與普通感染患者相比優(yōu)化的抗菌藥物管理策略的效果有本質區(qū)別膿毒癥和感染性休克的最佳經(jīng)驗性抗生素選擇是決定預后的主要因素5者中，恰當?shù)目股刂委煼桨感枰仨毧紤]很多的因素，包括：感染的解剖學位置，考慮典型病原譜和某個抗菌藥物滲透到該感染部位的能力。社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體。流行病原體的耐藥譜HIV獲得性或先天的免疫球蛋白、補體或白細胞功能或數(shù)量的缺乏。年齡和患者合并癥，包括慢性疾?。ɡ缣悄虿。┖吐云鞴俟δ苷系K（或腎衰竭，存在損害感染防御機制的侵入性裝置（例如中心靜脈導管或尿管。慢性設備支持，（例如感染性休克的發(fā)生本質上與耐藥菌株可能性高有關解剖部位或特定免疫缺陷的治療方案推薦可為讀者提供指導意見。菌。大多數(shù)情況下，使用廣譜碳青霉烯類（西司他丁或多利培南）/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑。然而，三代或更高級頭孢菌素也使用，特別是多藥治療是為了保證足夠廣譜來進行起始經(jīng)驗性覆蓋β內(nèi)酰胺酶類和碳青霉烯類抗菌藥物的風險（）感染高風險的危重膿毒癥患者，推薦在經(jīng)驗治MRSA感染風險因素時使用萬古霉素，替考拉寧或其他抗MRSA的藥物。有發(fā)生軍團菌屬感染的顯著風險時加用大環(huán)內(nèi)脂類或喹諾酮類。慢性腎衰竭、長期留置侵入性導管裝置（血液透析導管，中心靜脈導管、全胃腸外營養(yǎng)、（特別是腹部手術/入住ICU、近（阿尼芬凈，米卡芬凈或卡泊芬凈，特別是那些感染性休克、近期使用其他類抗真菌藥物治療、或者那些早期培養(yǎng)資料可疑為光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。B脂質體。應根據(jù)當?shù)氐目拐婢幍哪退幥闆r選擇藥物，直到完成真菌藥敏檢測?？焖僭\斷實驗使用β（例如金黃色葡萄菌血癥）感染性疾病專家的早期介入能夠改善預后。雖然限制抗菌藥物使用是減少病原體耐藥和降低費用的重要策略大概1/3的膿毒癥患者不能夠鑒別致病病原體。在某些情況下，這可能是因為指南沒有推薦獲取培養(yǎng)（例如腸穿孔導致的社區(qū)獲得性腹部膿毒癥。另外一些情況是培養(yǎng)可能在抗菌治不推薦對于非感染原因所致的嚴重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）性全身預防性使用抗菌藥物治療BP。身應用抗菌藥物治療，將其感染耐藥病原體或引發(fā)藥物相關副作用的可能性降至最低。種使用方法。證據(jù)質量是低的；因此，我們相信這一推薦作為一個BPS更好的處理，其中無感染指標而使動力學藥效動力學原理以及每種藥物的特性BP。理論基礎對改善上述不良預后至關重要期萬古霉素的血漿谷濃度不足（有關）MRSA感染（包括醫(yī)院獲得性肺炎）和感染性休克臨床治療失敗有關。重癥感染臨床治療的成功率與氟喹諾酮類（醫(yī)院獲得性肺炎及其他重癥感染）基糖甙類抗生素（革蘭氏陰性菌血癥、醫(yī)院獲得性肺炎、及其他重癥感染）度（相對于病原體的MI）有關。對于似乎與較長的高于病原體MIC的血漿濃度持續(xù)時間有關，特別是在危重病人。氨基糖甙類和氟喹諾酮類抗生素最佳給藥策略涉及優(yōu)化藥物血漿峰濃度。對于氨基糖甙類抗生素，每日一次給藥（與5-7mg/kg/日的慶大霉素等效）次給藥相比，每日一次給藥的臨床療效相當，且能減少腎毒性。氨基糖甙類抗生素每日一次給藥常用于保存正常腎功能的患者。對于慢性輕度腎功能受損的患者仍應接受每日（延長至3天毒性。對于氟喹諾酮類藥物，優(yōu)化無毒劑量范圍（例如，環(huán)丙沙星600mg/12h，或左氧氟沙星750mg/24h，假設保存正常腎功能）應提供一種良好的微生物學和最佳臨床反應的方法。萬古霉素是另一種抗菌藥物，其療效至少是部分濃度依賴的。幾個權威部門推薦的15-20mg/L的目標谷濃度所對應的劑量，最大限度地實現(xiàn)了合適的藥效動力學目標，改善了組織滲透，優(yōu)化了臨床預后。下一次劑量前的谷濃度監(jiān)測是被推薦的。對于膿毒癥和感染性休克，建議靜脈負荷劑量25-30mg/k（根據(jù)實際體重，以迅速達到目標藥物谷濃1g（β內(nèi)酰胺類藥物，以持續(xù)或延長輸注時間的管理方式，加速藥物/β內(nèi)酰胺類藥物，微生物與臨床反應的關鍵藥效動力學參數(shù)是藥物的血漿濃度高于病原體的MIC的時間MIT＞MIC的時間至少要達到60于重癥感T＞MIC100%T＞MIC最簡單的方法即增加給藥頻次（每日給藥劑量相同。例如，對于重癥感染，哌拉84.5g63.375g；所有條件都相同的情況下，后者可獲得更高的T＞MICβ內(nèi)酰胺類藥物的初始劑量以負荷量推注或快β內(nèi)酰胺類藥物應在數(shù)小時內(nèi)持續(xù)輸注而不是標準的30T＞MIC/β內(nèi)酰胺類藥物比間斷快速輸注更有效，特別是對相對耐藥菌和嚴重膿毒癥患者。最近一項隨機對照試驗的個體數(shù)據(jù)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：調(diào)整β內(nèi)酰胺類藥物連續(xù)輸注比間斷輸注對膿毒癥危重患者有獨立的保護作用。雖然有足夠的證據(jù)支持對膿毒癥和感染性休克患者根據(jù)藥代動力學優(yōu)化抗菌藥物給藥策略，在除了目前可用的藥物監(jiān)測（例如：萬古霉素、替考拉寧、氨基糖甙類抗生素）外無更廣泛的快速藥物監(jiān)測的情況下很難實現(xiàn)個體層面給藥優(yōu)化。膿毒癥患者出現(xiàn)的各種生理功能紊亂顯著地改變了抗菌藥物的藥代動力學。這些生理功能紊亂包括血（顯著增加分布容積β內(nèi)酰胺類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和多粘菌素的腎損害）也可以看到。這些問題要求我們努力擴大對膿毒癥患者多種抗菌藥物的監(jiān)測。（少使用兩種不同種類的抗菌藥物（弱推薦，低證據(jù)質量。/6。表6抗菌藥物治療推薦的專業(yè)術語經(jīng)驗性治療 開始早期治療源于缺乏明確的微生物病原學證據(jù)。經(jīng)驗性治療可能是單藥、聯(lián)合，或者廣譜，和或本質上多藥治療。靶向／針對性治療 針對一類特定的病原體（通常在確定微生物學后）。靶向／針對性治療可以是單藥或聯(lián)合用藥，不傾向廣譜。廣譜治療 一種或更多種，放寬的潛在病菌范圍也可覆蓋到的特定抗菌藥的應用，通常在經(jīng)驗性治療期間（比如哌拉西林／他唑巴坦，萬古霉素和阿尼芬凈；每個都用于覆蓋不同菌群廣譜治療是典型的經(jīng)驗型治療因為通常意圖是確保至少用一種藥物能夠覆蓋不確定病菌。有時，如果分離出多種病菌，廣譜治療可以續(xù)貫到靶向／針對性治療階段。多藥治療 多種抗菌藥治療，對于經(jīng)驗性治療（比如病菌知時），給予廣譜治療（比如為了擴大菌群覆蓋或者對于特殊已知或疑似的特定病菌（包括靶向或驗性治療），為了潛在的加速病原菌的清除（聯(lián)合療）。所以這一術語包括了聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥 旨在用不止一種抗生素（比如哌拉西林／他唑巴坦和氨基糖苷類或覆蓋革蘭陰性菌的氟喹諾酮類）覆蓋已知或疑似病菌為加速清除病菌而不是增寬抗菌譜的多種抗菌素的應用（通常不同機制）。其他被推薦應用的聯(lián)合用藥治療包括抑制細菌毒素產(chǎn)物（如治療鏈球菌導致感染性休克的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合克林霉素或潛在免疫調(diào)節(jié)作（如治療肺炎球菌肺炎的內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類）。聯(lián)合用藥（弱推薦，低證據(jù)質量。備注：這并不妨礙多藥治療，以增加抗菌藥物活性。不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒血癥／菌血癥常規(guī)治療（質量證據(jù)）備注：這并不妨礙多藥治療，以增加抗菌藥物活性。9在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。這適用于靶向（對于培養(yǎng)陽性）和經(jīng)驗（培養(yǎng)陰性）聯(lián)合用藥BP。理論基礎物聯(lián)合策略是眾所周知的。（β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類、氨基糖甙類、或大環(huán)內(nèi)酯類。這個術語不適用于藥物聯(lián)合策略，藥物聯(lián)合策略目的是嚴格的拓寬抗菌活性范圍的情況（+甲硝唑，或β+棘白菌素。傾向性匹配分析和meta/meta特別是合并感染性休克患者，聯(lián)合用藥可以提高生存率。一項meta回歸分析顯示聯(lián)合用藥可以使死亡風險大于25%的患者受益。一些觀察性研究也有相似的結果，顯示聯(lián)合用藥可以使meta（死亡風險小于15，聯(lián)合用藥有可能增加死亡風險。一項對照研究表明，在耐藥微生物感染低危meta回歸分析一致的發(fā)現(xiàn)（有對感染性休克有益處而對沒有休克的膿毒癥沒有益處的趨勢，盡管對于在感染性休克中聯(lián)合用藥總體上是有利的證據(jù)，然而沒有來自于足夠有力RCTs的直接證據(jù)去明確的驗證此方法。盡管如此，（特別是感染性休克）的情況下，即使證據(jù)沒有明確的顯示在菌血癥和沒有臨床上是有用的。因此，我們發(fā)布了基于低質量證據(jù)的弱推薦。最近其它許多觀察性研究和一些小的前瞻性試驗也支持對于特定病原菌感染入選的患者行早期聯(lián)合用藥（例如嚴重肺炎球菌感染，多藥耐藥性革蘭氏陰性病原體感染。不幸的meta分析依據(jù)病原菌盡管證據(jù)表明在感染性休克中聯(lián)合用藥能夠獲益/靶向治療。對沒有感染性的的聯(lián)合應用β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素對于不嚴重疾?。ɡ绨钪榫谂R床上驅動嚴重感染抗生素降階梯療法的高質量數(shù)據(jù)是有限的加以及ICU住院時間延長。資料不是完全一致的，但總的來說，當聯(lián)合用藥時，強調(diào)早期降階梯的方法是有益的。雖然存在需要聯(lián)合用藥早期降階梯治療的基本共識準的協(xié)議。小組成員之間使用的降階梯方法基于）臨床情況改善（求降低等）由生物標志物提示的感染緩解（特別是降鈣素；以及）相對固定的聯(lián)（管降鈣素數(shù)據(jù)與常規(guī)的降階梯相關。建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關的嚴重感染的抗生素療程為7-10天（低證據(jù)質量。毒感染或包括粒細胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦，低證據(jù)質量。感染、泌尿系膿毒癥和非復雜性腎盂腎炎（弱推薦，低證據(jù)質量。推薦對膿毒癥或感染性休克患者，每日評估是否可以行抗生素降階梯治療。理論基礎（如艱難梭菌結腸炎）（例如艱難梭菌結腸炎的發(fā)生以及多重耐藥病原體的篩選和超級感染的發(fā)生都是潛在的促進因素未確定。[包括7特別是在成功控制感染源的情況下可以縮短治療時期。Sawyer等對腹腔感染引起膿毒癥的危重病人患者急性生理和慢性健康評分＞1520]行短期抗生素治療的亞組分析發(fā)現(xiàn)其對預后與整體組相比無差異。治療時3-510天療程相當。同樣，研究表明對于合并或者不合并菌血癥<7天與更長療反應慢，感染灶無法引流，金黃色葡萄球菌（特別是MRSA）感染的菌血癥，念珠菌血病/侵襲性念珠菌病和其他真菌感染，一些病毒感染（例如皰疹病毒以及巨細胞病毒）和包括中性粒細胞減少在內(nèi)的免疫缺陷。14天的治6周。非復雜性菌血癥定義為（）2）沒有植入假體3）抗生素治療后2-4天隨訪的血培養(yǎng)陰性4）有效抗生素治療72（）沒有轉移性感染的證據(jù)。念珠菌血癥（不管是否與導管相關）/心源性休克和栓塞而不是膿毒癥或止抗生素治療最終以臨床判斷為基礎。（甚至在感染控制之后一致的癥狀和體征。β內(nèi)酰胺和苯妥英鈉等藥物相關。此外，醫(yī)護可能與降低死亡率相關。建議測量降鈣素原水平，以縮短膿毒癥患者的抗生素治療療程（量。經(jīng)驗性抗生素治療（弱推薦，低證據(jù)質量）。理論基礎：在過去十年中，生物標志物在輔助感染診斷和治療的作用的研究廣泛開展。使用半乳甘露聚糖和β-D-葡聚糖來輔助診斷侵襲性曲霉菌（和更多其他真菌病原體）的方法已被普遍接受。由于另一基于降階梯治療的隨機對照研究的meta分析并不能得出基于降鈣素原方法具有Meta分析也提示降鈣素原可以用于感染和非感meta尤其是ICU)菌血癥的存在。感染源的控制剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操（BPS）（BPS）()。適合于控制的感染灶包括：腹)，以及植入物感染。在初始復蘇成功后應盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶把目標時間點定在診斷后6-12小時以內(nèi)似乎是切實可行的。在觀察性研究中普遍顯示超要確定最佳的感染源控制方法必須對具體干預措施的療效和風險進行權衡。一般（，這對臨床決策也發(fā)揮著重要的作用。血管內(nèi)的醫(yī)療植入物（如：中心靜脈導管（聯(lián)合抗菌治療是明確的治療手段，并且在可能的情況下優(yōu)先選擇。液體治療（BPS）（強推薦，中等質量證據(jù)）建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復蘇液（質量證據(jù)）的擴容治療中，除了晶體液之外還可適當補充白蛋白（弱推薦，低質量證據(jù)）不推薦使用羥乙基淀粉對對膿毒癥及感染性休克患者進行擴容（推薦，高質量證據(jù)）（弱推薦，低質量證據(jù)）RCTs（主要是瘧疾患兒ICU期間持續(xù)的液體正平衡是有害的。因此，我們不推薦在沒有評估確定患者對容量有反應性的情況下經(jīng)過初始復蘇之后繼續(xù)給患者輸液。我們?nèi)詿o法推薦說某一種晶體液優(yōu)于另一種晶體液ICU患者的事前事后研究顯示，AKIRRT的機率明顯升高。來自網(wǎng)絡Meta-分析的間接低質量證據(jù)表明，與生理鹽水相比，平衡鹽溶液是可(ESM6)4ICU開展的ICU患者SPLIT簇RCT（主要是外科患者）效益的研究。因此，我們考慮了兩該避免高氯血癥，因此，不管使用哪一種液體都應該嚴密觀察血氯水平。SARE研究表明在需要液體治療的ICU患者中輸注白蛋白和輸注生理水是同樣安全且等效的。一項Meta分析匯集了17項隨機試驗的數(shù)據(jù)，這些試驗是在膿毒癥或感染性休克患者中把輸注白蛋白和其它液體進行比較；在接受輸注白蛋白的961例患者中有279例患者死亡29，相比之下，接受輸注其它液體的1016例患者中343例死亡34，結果是有利于白蛋白的OR 0.895%CI 0.67-1.0。當把輸注白蛋白的患者與輸注晶體液的患者進行比較7項研究n=14，白蛋白組患者死亡幾率比明顯下降OR 0.7；95%CI 0.62-0.9。SSC20126項評估在膿毒癥或感染性休克患者/Meta-Meta（人維持治療，對照的不同以及暴露于干預措施的持續(xù)時間不同（數(shù)小時，數(shù)天，這使得組合這些數(shù)據(jù)極具挑戰(zhàn)性ESM。Xu等人對白蛋白與晶體液作為復蘇液進行比較的研究作了評價納入了5項研究包括3658例膿毒癥和2180例感染性休克患者結果發(fā)現(xiàn)白蛋白降低了感染性休克患者的90天死亡率OR 0.8；95% CI 0.67-0.9，同時膿毒癥患者的90天死亡率也有降低趨勢OR 0.8；95% CI 0.76-1.0p=0.0Jiang等人在嚴重膿毒癥混合人群（包括成人和兒童）對白蛋白進行了評估納入了三項感染性休克的研究包括1931例患者。白蛋白的使用導致死亡率下降OR0.895%CI0.80-0.9，其異質性也較低=0%。與晶體液相比，在確診后6小時內(nèi)給予白蛋白輸注有降低死亡率的趨勢11項研究n=551；OR0.995%CI0.86-1.0。Patel等對混合人群進行了評估，包括復蘇搶救和病情穩(wěn)定維持的患者。此外，一系列從其它Meta分析中排除出來的研究，由于精確度問題被納入到本評價當中來把晶（7OR0.9；95% CI 0.86-1.0，但它的嚴重個體亞組中并不一致。在感染性休克中使用白蛋白有死亡率獲益的趨向4n=194；OR0.9CI0.82-1.0p=0.0，而在膿毒癥中使用白蛋白則獲益并不顯（4n=192OR0.995%CI0.83-1.124（40.86-1.0Rochwerg2014等對網(wǎng)絡Meta分析納入的14項試驗中的復蘇液體使用進行18916結點分析中均為中等質量證據(jù)結點：OR0.83；CI[CrI]0.65-1.04；6-OR0.82;CrI0.65-1.04。ALBIOS試驗在膿毒癥或感染性休克患者中把白蛋白與晶體結合和單用晶體液進行比較OR0.995%CI0.85-1.0組與感染性休克患者較低的90（RR0.895%CI0.77-0.9療28定20%膠體HES對膿毒癥患者來說還存在安全性問題9（3456例患者）Meta-6%HES130/0.38-0.45溶液與晶體液或白蛋白進行了比較，結果顯示在全因死亡率上并無差異RR1.095%CI0.89-1.2的使用導致了更高的死亡風險（RR1.1；95% CI 1.01-1.2；高質量證據(jù)，這轉換過來就是每1000患者中就有34例或更多的死亡此外的使用導致更高的RRT需求風（RR 1.08-1.72；高質量證據(jù)。一項針對膿毒癥或感染性休克患者的急性復蘇階段的序貫網(wǎng)Meta-（10項RCTs;OR1.13;0.99-1.30;高質量證據(jù)）及RRT需求項1.39；CrI，1.17-1.66；高質量證據(jù)HES進行比較時，白蛋白導致的死亡風險更低0.73；CrIRRT（OR,0.53-1.04;低質量證據(jù)HES引起的不良后果（增加死亡風險和RRT的需求）高質量證據(jù)，從而導致反對在膿毒癥或感染性休克患者的復蘇中使用HES得到了強烈推薦。明膠是另一種人工合成的可用于液體復蘇的膠體然而仍然缺乏在膿毒癥或感性休克患者把明膠與其它液體進行了比較的高質量研究。最近的一項Meta-分析把在危重病患者中開展的試驗進行了總結明膠與白蛋白或晶體液相比并不增加成年危重患者的死亡（RRCI低質量證據(jù)或急性腎損傷的發(fā)（RR1.35；95% CI 0.58-3.14；極低質量證據(jù)。這些結果受限于其間接性，因為這些研究并非針對危重病患者。前面提到的由Rochwerg等人進行的網(wǎng)絡Meta-分析中并沒有納入任何有關明膠與晶體或白蛋白進行比較的因此，得出的結論是不精確的，并且基于間接對照的鑒于有效數(shù)據(jù)的低質量和明膠的費用我們的觀點是對明膠的使用推薦，更偏向于推薦使用晶體液。血管活性藥物推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦，中質量證據(jù)）建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（0.03U/min）（弱推薦，中質量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦，低質量證據(jù)）血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質量證據(jù)）以降低去腎上腺素的用量。建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦，低質量證據(jù)）。建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦，低質量證據(jù)）。不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦，高質量證據(jù)）?；颊咧?，使用多巴酚丁胺（弱推薦，低質量證據(jù)）。惡化的低血壓或心律失常時減藥或者停藥。理論基礎：其MAP，相比于多巴11meta(RR0.89;95%CI)以及心律失常風(RR0.48;95%CI0.40–0.58;)。RCT4meta分析（n=540）對比了去甲腎上腺素與腎上腺素，發(fā)現(xiàn)病死率沒有明顯差異(RR0.96;CI0.77–1.21;β而增加乳酸的有氧生成，因此可能妨礙了應用乳酸清除率指導復蘇。24~48小時內(nèi)降低至正常范圍。這種現(xiàn)象被稱為“血管加壓素相對不足試驗是一項比較單獨應用去甲腎上腺素0.03U/min的血管升壓素效果的隨機對照研究，其結果顯示在意<15μg/min去甲腎上腺素外加血管加壓素，其生存率得到改善；不過，這種實驗前的分組原理是μg/min速度輸注去甲腎上腺素的人群中的潛在收益。較高()缺血、內(nèi)臟缺血相關，應作為其他血管升壓藥無VANISH試驗中，409例感染性休克患者被隨機分配到析因設計中，其中一組接受血管加壓素與安慰劑或者氫化可的松治療meta9個（n=1324感染性休克患者）對比去甲腎上腺素和血管加壓素（或者是特利加壓素）的試驗(RR0.89;95%(RR0.89;95%血管加壓素的大部分數(shù)據(jù)支持其降低去甲腎上腺素劑量的作用的一線血管加壓藥物，并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應該謹慎。去氧腎上腺素（苯腎）α腎上腺素激動劑，其在膿毒癥中的臨床試驗數(shù)據(jù)有限。苯meta分析得出了并不確切的估計值（寬泛的可信區(qū)間）有更多臨床數(shù)據(jù)支持前，應限制去氧腎上腺素的使用。metaICU治療時間、住院時間或心律失常沒有差異。因此，目前的數(shù)據(jù)不支持單獨應用小劑量多巴胺以維持腎功能。感染繼發(fā)的心肌功能失常在一部分感染性休克患者中發(fā)生心動過速以及降低的血管阻力得以維持ICU膿毒癥患者的兩項大型前瞻性臨床研究中得到證實。（或者臨床評估為液體復蘇充分的MAP以此種治療為目標，監(jiān)測心排量增加后灌注指標的反應是最好的方式。Scvo2改善等。沒有隨機對照試驗比較多巴酚丁胺與安慰劑對于臨是EGDT臨床試驗中標準治療的一部分，應用過程中沒有檢測到其對于病死率的負面作用。β腎上腺素受體的正12ATP35ARDS患者的試驗中，患者被隨機分為左西孟旦組和6116名患者比較了左西孟旦與多巴(RR0.83;95%CI0.66–1.05;低質量)516RCT，將患者隨機分配為左西孟旦組或者安慰劑組，?。ń^對差,2.7%;95%CI。該試驗的結果質疑感染性休克患者中該藥物的應用。值得注意的量患者獲益。6.只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦，極低質量證據(jù)）理論基礎：1%，局部血腫形成是最常見的并發(fā)癥（14%）.如果使用超聲引導技術，并發(fā)癥的發(fā)生率會更低。一個最近的系統(tǒng)性回顧研究(RR1.93;95%CI感染的總體發(fā)生率是0.34%。缺乏動脈血壓監(jiān)測與非侵入性方法相比較的大型隨機試驗。管。當不再需要血流動力學監(jiān)測時，動脈置管應該盡早拔除，以減少并發(fā)癥。糖皮質激素推薦，低質量證據(jù)）（液體復蘇和升壓藥的使用超1多中心RCT顯示糖皮質激素治療可以明顯逆轉相對腎上腺功能不全（定義為給予促腎上腺皮質激素后皮質醇增加最高不超過9μg/dL）患者休克狀態(tài)以并降低死亡率。兩個較小的RCT也顯示糖皮質激素治療休克的逆轉效果顯著。相反，一個大的歐洲多中心試驗入選了盡管經(jīng)過充分的液體復蘇或使用升壓藥后收縮壓仍＜90mmHg的比法國試驗中死亡風險更低的患者ACTH反應分組之間死亡率無差異。幾個系統(tǒng)性回顧性研究得出了感染性休克患者使用小劑量氫化可的松的矛盾結果。Annane12項研究，并且計算出長期低劑量糖皮質激素治療成人膿毒性休克患者28(RR0.84;95%CI0.72–0.97;p=0.02)。sligl等人使用類似的技術，但只有八項研究確定納入了他們的薈萃分析，其中六個為低風險偏倚的高水平RCT研究。與前述系統(tǒng)回顧相比，該分析顯示死亡差異無統(tǒng)計學意義RR，95%CI0.8–1.1。然而等人在一個新的系統(tǒng)評價中囊括了33個符合條件的試驗組n=426。在這33項試驗中，2314項28（27;n=3176;RR0.87;95%CI0.7–1.02822;RR0.87;95%CI0.7–0.9ICU13;RR0.82;95%CI0.6–1.00）17;RR0.85;95%CI0.7–0.97（12項試驗;RR1.31;95%28（7;n=1013;RR1.11;95%CI等人的另外一個系統(tǒng)性回顧包括總共隨機4682名患者的35項試驗已經(jīng)發(fā)布（但有兩項試驗風險偏高的試驗同樣表明無顯著統(tǒng)計學差異（隨機效應模型RR0.38;95%CI0.02.4。在根據(jù)氫化可的松（或等效）高劑量mg）或低劑量mg）[RR0.87;試驗序貫分析(TSA)校準CI0.38–1.99;RR0.90;校準CI0.49–1.67（各組。沒有除了死亡率以外嚴重不良事件顯著統(tǒng)計學影響的報道(RR1.02;TSA-校準CI0.7–1.48)的液體復蘇及升壓藥治療感染性休克患者能夠維持血流動力學穩(wěn)定時使用糖皮質激素。有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質激素的使用與ACTH試驗之間的潛在相互作用并無統(tǒng)計學意義。此說（沒有足夠的應激反應（用于插管時誘導垂體28天死亡率增加有關。一直沒有固定持續(xù)治療和臨床指導方案或逐漸停用和突然停止糖皮質激素之間的對照性研究。三項RCT,并且有兩項RCT在休克好轉后減少治療劑量。在四項研究中，糖皮質激素在數(shù)天內(nèi)逐漸減量，在兩項RCT中糖皮質激素突然停3天或者7天在預后方面無差異RCT一些額外的信息用于臨床實踐?；驒z測這些副作用。血液制品血紅蛋白濃度降低至<7.0g/dL（強推薦，高質量證據(jù)）理論基礎：兩項臨床試驗評估了膿毒癥患者的特異性輸血閾值。感染性休克患者入住ICU79g/dl兩個輸血治療組的90低閾值組輸血較少。在早期感染性休克基于協(xié)議的治療試驗的三個治療組中EGDT治療組在初始液體復蘇干預后Scvo2<70%<30%(10g/dl)時輸注紅細胞懸液，與只有當HB<7.5g/dl時才輸注RBC6090天死亡率無顯著差異。雖然ProCESS試驗不是一個直接的輸血治療評估，但它的確提供了膿毒癥急性復蘇階段重要的輸血信息。我們對此證據(jù)有很高的確定性，因為死亡率幾乎沒有差異，如果有，也偏向支持較低的血紅蛋白閾值。不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關的貧血（強推薦，中等質量證據(jù)）促紅細胞生成素臨床試驗顯示紅細胞輸注需求的輕度降低對死亡率沒有影響素或者其他相似藥物的合并癥。不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（推薦，極低質量證據(jù)。沒有關于凝血功能異常的膿毒癥或危重癥患者預防使用新鮮冰凍血漿的相關RCT研究。目前的建議主要基于專家意見，當凝血因子明顯缺乏（PT延長、INRAPTT延長）且存在活動性出血或手術與侵入性操作前才輸注新鮮冰凍血漿。此外，新鮮冰10,000/mm3(10×109/L)，有明顯出血風險時血小20,000/mm3(20×109/L)109/L])弱推薦，極低質量證據(jù)。理論基礎：目前尚無關于膿毒癥或重癥患者預防性血小板輸注的RCT研究。血小板輸注指南是根據(jù)醫(yī)源性血小板減少癥預防性輸注血小板的臨床研究（如白血病和干細胞移植免疫球蛋白（理論基礎：此處推薦中沒有新的研究出現(xiàn)。一項成人患者的大型多中心隨機對照試驗（n=624）Cochrane的meta分析將靜脈使用免疫IgM（IVIgGM）進行觀察。包含10項研究的IVIgG組1430例患者，28至180天的病死率為29.6，安慰劑組為36.5（RR0.8；95%CI0.70-0.9。包含7項研究的IVIgGM組（528例患者，28至60天病死率為24.7，安慰劑組為37.5（RR0.695%CI0.51-0.8?；谄泻蚼eta分析結果相一致。在剔除低質量研究后，最新的Cochrane分析結果顯示靜脈使用免疫球蛋白無生存獲益。Cochrane研究組作者的研究結果與先前兩項meta21項研究的系統(tǒng)分析顯示免疫球蛋白治療降低死亡率RR0.795%CI0.68-0.8。然而，當只納入高質量研（總共763例患者時并未顯示出統(tǒng)計學差RR1.095%CI0.84-1.2LauplandRR0.695%CI0.53-0.8＜0.0。當僅OR0.90.9（95%CI0.71-1.；p=0.7。兩項meta高估了靜脈使用免疫球蛋白對病死率的影響。最后，膿毒癥患者尚無血漿IgG說明哪種情況下補充IVIgG可改善預后。多數(shù)IVIg研究都是小樣本試驗，其中一些還存在較高的偏倚風險；僅有的大樣本研究（n=624）顯示IVIg無效。富含IgM和不富含IgM配方亞組間效應表現(xiàn)出明顯的異質性。高質量研究的統(tǒng)計學結果顯示使用多克隆IVIg無法獲益。我們鼓勵進行多中心研究來評價靜脈使用多克隆免疫球蛋白在膿毒癥患者中的作用。血液凈化對于血液凈化技術，無相關推薦。（或血液灌流。CPF，將血漿吸附和濾過聯(lián)合，使用樹脂濾器清除細胞因子。液吸附，尤其是包被了多粘菌素B用于清除內(nèi)毒素的聚苯乙烯纖維。最近一項meta分析顯RCT觀察了臟器穿孔所致腹膜炎接受急診12小時內(nèi)的患者，發(fā)現(xiàn)多粘菌素B血液灌流與標準治療組相比并未改善病死率和器心盲法RCT可能會給此項技術提供可靠證據(jù)。評價血漿濾過的RCTCPF。一項近期RCT比較CPFA組治療，多因管路凝血而中斷治療，對CPFA的可行性造成質疑。血液凈化技術的臨床收益尚需要進一步研究?？鼓齽┎煌扑]對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，中等質量證據(jù)。低，最終可導致彌散性血管內(nèi)凝血3癥相關性DIC患者接受抗凝血酶可提高生存率，但在更多臨床研究證據(jù)出現(xiàn)前，不對此療法作出推薦。關于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。理論基礎：眾多RCT探討了膿毒癥相關性DIC中使用可溶性重組血栓調(diào)節(jié)蛋白的問題。DIC不確定，需要更多的隨機對照研究結果證實。20042008年版指南中推薦過的重組活化蛋白PROWESS-SHOCK并未證實可使感染性休克成人患者受益，目前已退市。機械通氣推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg預測體重（PB12ml/kg（強推薦，高質量證據(jù)。ARDS30cmHO（強推薦，中2等質量證據(jù)。見的研究是根據(jù)歐美聯(lián)席會議制定的ALIARDS診斷標準來納入患者的。在本文中，我2012年柏林標準中的輕、中、重度ARDS（分別為PaO/FiO≤300、≤200、≤2 2100mmHg）的概念。數(shù)個多中心隨機研究評價了ARDS患者治療中通過降低潮氣量來限制壓力標準設置差異所導致的。數(shù)項meta分析顯示，使用限制壓力和潮氣量的通氣策略，可改善ARDS病死率。關于ARDS限制潮氣量和壓力通氣策略的最大樣本量研究顯示12ml/kg的潮氣量相6ml/kg30cmHO可使病死率下降9ARDS2患者使用肺保護通氣策略，這一觀念已獲得廣泛認同。當然，每個ARDS患者確切的潮氣量水平需要根據(jù)諸多因素來調(diào)節(jié)，如平臺壓、呼氣末正壓PEEO6ml/kg的通氣條件也是安全的。平臺壓的2上限值需要根據(jù)患者吸氣努力來確定。與完全被動呼吸的患者相比，呼吸運動活躍者可能產(chǎn)生更高的跨肺壓。相反，胸腹壁僵硬、平臺壓升高的患者由于跨肺壓降低，有可能耐受30cmHO以上的平臺壓。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)更低的平臺壓與住院病死率下降相關，認為應2降低潮氣量使平臺壓低于30cmHO2潮氣量所導致驅動壓（-PEEP）12-15cmHO可獲益。根據(jù)驅動壓來滴定潮氣量2的效果經(jīng)未來研究確認后，預計可獲推薦。ARDS1-2降低潮氣量來達到小潮氣量目（≈6ml/kg預測體重O2當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH4ml/k。2為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率（最大不超過35/分。使用潮有禁忌征（如顱高壓，鐮狀細胞危象）的情況下，患者應能耐受高碳酸血癥。（壓力控制，容量控制）式。ARDSPEEPPEEP（中等質量證據(jù)。ARDSPEEP或面罩吸氧的患者應用PEEPPaO2升高，動物實驗中，高PEEP能夠防止呼氣末3項大型多中心試驗及一項初步試驗中，給予小潮氣量的同時分別使用高PEEP及低PEEP，均未顯示出是獲益還是有害。一項患者分層的meta分析顯示，高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2≤200mmARDSPEEP的隨機試驗進行患者分層分析提示，若升高PEEP后Pao2/Fio2也升高，則患者會有生存獲益，反之則PEEP使經(jīng)食管跨肺壓測定為正值能夠改善行分析后發(fā)現(xiàn)，若增加PEEP能使驅動壓降低，那么患者可以獲益。其原因可能是PEEP增加后開放了肺單位，從而增加了肺的順應性。雖然中等質量證據(jù)提示高PEEP能夠改善中重度ARDS患者的預后，但選擇高PEEP的最佳方案仍不清楚。一種方案是根據(jù)床旁胸肺順應性的測定結果滴定PEEP，直至順應性最佳或驅動壓最低，即反映了肺復張及過度膨脹達到一個有利的平衡。第二種方法是在潮氣量為6mL/kgPBW時上調(diào)PEEP，一直滴定到氣道平臺壓為28cmH2O。第三種方法是根據(jù)PEEPPEEP>5cmH2O。ARDS患者使用肺復張手法（）ARDSCPA(RR0.84;95%CI0.74–0.95)(RR0.76;95%CI0.41–1.40)。雖然肺復張手法最初能夠改善氧合，但其作用并不持久。在肺復張的同時應用高PEEP可能使嚴重低氧血癥ARDSPEEP患者，一旦病情惡化應及時終止。推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值<150，可進行俯臥位通氣（中等質量證據(jù)）Pao2/Fio2<150ARDS36>16Meta實，與仰臥位相比，俯臥位可減少患者的病死率(RR0.85;95%CI0.71–1.01)并改善氧合Pao2/Fio比值的中位數(shù)更高[24.03，95%CI也更高[13.3-34.7。大多數(shù)患者實施俯臥位(RR1.09;95%CI0.85–1.39)(RR1.37;95%CI救措施。對于膿毒癥所致的成人ARD患者，不推薦實施高頻振蕩通氣HFO（等質量證據(jù)）HFOV的大型RCTHFOV組的5名患者）調(diào)查了HFOVARDSHFOV（RR1.04;95%CI0.8–1.3，反而延長了機械通氣時間MD超過1.天；95%CI0.03–2.1，增加了氣壓傷(RR1.19;95%CI。但這些結論都是基于極低質量證據(jù)。HFOV作為一種搶救治療技術，其對于難治性ARDS的作用尚不清楚；但鑒于缺乏獲益證據(jù)且可能對患者造成潛在傷害，因此不推薦在中重度ARDS早期應用。對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關推薦。對于膿毒癥所致的呼吸衰竭患者具備一定的優(yōu)勢，例如能夠更好地進行溝通、減少鎮(zhèn)靜劑的用量，避免插管等。但使用NIV就無法應用小潮氣量或高PEEPARDS的適應癥如心源性肺水腫NIVARDS則通常應用需要數(shù)天或數(shù)周的NIV無法得到休息。幾個小型RCT顯示，NIV對早期、輕度ARDS或低氧性呼吸衰竭有益，但這些實驗的患RCTNIV與傳統(tǒng)氧療或高流量吸氧在低氧性呼吸衰竭患NIV90天生存率；但NIVARDS治療的推進中發(fā)揮更為重要的作用。鑒于不確定臨床醫(yī)生是否能夠識別可能從NIV中獲益的ARDS患者，因此對這一干預措施不推薦也不反對。使用NIV治療ARDS時建議密切監(jiān)測潮氣量。對于膿毒癥所致的成人患者，若Pao2/Fio2<150mmHg(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦，中等質量證據(jù)。NMBARCTPH并未得到改善。RCTPao2/Fio2<150mmHg-ICU獲得性神經(jīng)NMBA(RR0.72;95%CI0.50.91(RR0.43;CI0.20–0.90)。對危重患者進行的病例研究及前瞻性觀察研究提示NMBA的使用與肌肉及神經(jīng)病變存在相關性，但機制不明。RCT資料的匯總分析顯示，接受NMBAs治療不會增加患者的神經(jīng)肌肉無力(RR1.08;95%CI0.83–1.41)NMBAs，必須確保給予患者足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；可用最近更新的臨床實踐指南進行具體指導。推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守性的液體管理策略（薦，中等證據(jù)質量）ARDS患者提示，體重增加較少與較好的氧合CVP或肺動脈楔壓的測量ARDS患者的液體輸注量和體重增加最小化，從而減ICU住院天數(shù)，且對腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率無影響。此策略只用于確ARDSICU期間存在休克，而保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施。不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用β-2受體激動劑治療膿毒癥所致等證據(jù)質量）膿毒癥所致的ARDS通常其血管通透性升高，前期臨床研究數(shù)據(jù)提示β腎上腺素3項RCT（646例患者）評價了β受體激動劑對ARDS(15μg/kg理想體重)和安慰劑[408,409]ARDS。整合后的臨床數(shù)據(jù)分析提示β受體激動劑可能可以增加ARDS患者住院病死率(RR1.22;95%CI0.95–1.56)，但是可以顯著減少機械通氣的脫離時間(MD,?2.19;95%CI?3.68to?0.71)。β受體激動劑可以導致心律失常發(fā)生增加(RR1.97;95%CI0.70–5.54)和更多的心動過速(RR3.95;95%CI1.41–11.06)。對危重癥患者，β-2受體激動劑的使用有其特定的指征，如治療支氣管痙攣和高鉀血癥。當缺少這些指征時，我們反對以靜脈注射或霧化的形式常規(guī)使用β-受體激動劑治療膿毒癥所致的ARDS。ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管（強推薦，高證據(jù)質量）676ARDS的患者，另一1000ARDS患者,都未能證明使用肺動脈導管的患者在病死率(RR1.02;95%CI0.96–1.09)ICU住院天數(shù)(meandifference0.15dayslonger;95%CI0.74daysfewer-1.03dayslonger)12.ARDS(而非大潮氣量(低推薦，低證據(jù)質量)理論基礎：小潮氣量(4–6mL/kg)的機械通氣策略被證實可以減少呼吸機相關性的肺損傷，ARDSARDS患者，容量限制和壓力限制的機械通氣的策略能否夠有相同的獲益并不清楚。MetaARDS患者應用小潮氣量通氣可以減少機械通氣時程(MD,0.64daysfewer;95%CI0.49–0.79)ARDS(RR0.30;95%CI對病死率無影響(RR0.95;95%CI0.64–1.41)。但重要的是，此數(shù)據(jù)的確定性仍存在一定的局限ICU患者。小潮氣量通氣的腹部手術患者，其中可能包括了膿毒癥的患者，提示可能會減少ARDS進展的保護作用，但是此結論的準確性亦受樣本量小ARDS患者受益的。推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高3045防止發(fā)生強推薦,低證據(jù)質量)VAPVAP經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的平臥位病人會出現(xiàn)VAP發(fā)生9%7天已接近半臥位組。脫機可能性(強推薦，高證據(jù)質量)T24hTCPAP氣的脫機成功率和將危害降到最小化。推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程(質量)機策略相比，通過流程化的脫機模式能夠縮短患者脫機時間(–39h;95%CI?67hto?11h)和ICU住院天數(shù)(–9h;95%CI?15to?2)。組間的ICU病死率(OR0.93;95%CI0.58–1.48)和再插管率(OR0.74;95%CI0.44–1.23)并沒有差異。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,。理論基礎ICU住院時相信限制鎮(zhèn)靜將會使膿毒癥病人同樣獲益。有幾種方案已被證實可用于減少鎮(zhèn)靜的應用并縮短機械通氣時間Cochrane薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)強有力的證據(jù)證實每日喚醒方案與不包含每日喚醒的鎮(zhèn)ICU住院時間或住院時間、不良另一種方案是主要單獨應用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑譫妄指南中對鎮(zhèn)靜治療的實施提供了更多的細節(jié)控制血糖推薦對ICU,180mg/dL時啟用胰島素治療,并.血糖控制目標為≤180mg/dL,而不是≤110mg/dL（強推薦，高質量證據(jù)）推薦每一測。估動脈或血漿的血糖水平。（低質量證據(jù)）理論基礎：2001年的一個大型單中心隨機對照試驗證實強化胰島素治療（Leuven方案）控制血糖水平在80-110mg/dL之間可降低ICU死亡率。另一個內(nèi)科患者參與的隨機試驗應用Leuven方案強化胰島素治療，在三個內(nèi)科ICU中,預期住ICU時間增加3天；總體死亡率未降低。ICU的病人并且發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療不能明顯降低死NICE-SUGAR試驗證實強化胰島素治療增加死亡率。所有研究均報道了強化胰島素治療有更高的低血糖發(fā)生率（。幾個薈萃分析證實強化胰島素治ICUSong等人進行的薈萃分析中僅對膿2890180mg/dL180mg/dL以NICE-SUGARNICE-SUGAR試驗是迄今為止最大規(guī)模的、最令ICUICU、醫(yī)院以及一般的患者人群。幾個140-180與血糖在110–140有不同，現(xiàn)行的推薦意見使用較高的目標血糖水平而不是較低的更不是低血糖。更嚴格110–140mg/dL）,ICU患ICU患者可能需要較高的血糖范圍。有幾個因素可能影響床旁監(jiān)測毛細血管血糖水平的精確性和重復性氣分析儀和應用動脈血測定的血糖水平明顯高于應用毛細血管血的血糖水平。“危重病人不應該用血糖儀監(jiān)測血糖因為結果可能不準確”12個已發(fā)表的危重病人胰島素輸注方案的綜述顯示胰島素推薦劑量變化范圍萄糖以及產(chǎn)生并監(jiān)測這些診療模式的醫(yī)療環(huán)境在這種診療環(huán)境下進行這些方案的開發(fā)與試,但還不是標準治療。需要進一步對膿毒癥患者進行準確且安全有效的方案腎臟替代治療（RRT）建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療歇腎臟替代治療IRR（弱推薦，中等質量證據(jù)。建議對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT（推薦，極低質量證據(jù)。AKI患者（弱推薦，低等質量證據(jù)。比如，)。近期最大規(guī)模的RCT研究納入了360位患者，發(fā)現(xiàn)連續(xù)和間歇治療組之間的存,并不支持連續(xù)腎替代治療是膿毒癥患者的獨立需求。（VS間歇腎臟替代治療的血流動力學耐受性問題上，目前尚無更多的RCT證據(jù)支持哪種更好。因此，目前呈現(xiàn)的證據(jù)是有限（VS間歇腎臟替代治療）另外兩項RCT的治療劑量對AKI患者預后是有影響的，但在這兩項研究中納入的膿毒癥伴AKI患者接受大劑量RRT（美國急性腎衰竭臨床試驗研究網(wǎng)以及在澳大利亞和新西蘭舉行的RENAL研究RCTRRT治療劑量和病死率之>30mL/kg/h。但由于CRRT的標準劑量應為20-25mL/kg/即廢液生成速度。2002年一項小樣本研究，評價了腎臟替代治療治療時機的“早”或“晚”問題；但此4例膿毒癥患者，并未顯示出早期CRRT2016年發(fā)表的兩項RCT研究表明，腎臟替代治療對病死率而言存在獲益或有害兩方面可能性，早期腎臟替代治療會增加透析的使用和中心靜脈導管感染的機率（很多非膿毒癥患者和不準確的病死率得出的結果可靠性較低。有害的可能性（）AKI患者，若僅僅肌酐水平升高或無尿，但無其它明確透析指征時，不建議行腎臟替代治療。碳酸氫鹽治療對于因低灌注導致的乳酸酸血癥，且pH≥7.1以期改善患者的血流動力學狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦，中等質量證據(jù)。理論基礎：雖然在碳酸氫鈉對有些允許性高碳酸血癥ARDS患者限制潮氣量有用，但尚無證據(jù)支持將碳酸氫鈉用于因低灌注導致的乳酸酸血癥的膿毒癥患者pH<7.15的患（如腸系膜缺血增加血乳酸和PCO2對低pH值患者使用碳酸氫鈉，碳酸氫鈉對血流動力學變化和縮血管藥物需求的影響，如同對任意pH碳酸氫鈉的治療與預后的關系。該推薦意見自2012年至今未變。靜脈血栓的預防推薦在無禁忌情況下使用藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）]脈血栓（強推薦，中等質量證據(jù)。推薦在無低分子肝素（LMW）使用禁忌時，使用低分子肝素LMW普通肝素（UFH）預防靜脈血栓（強推薦，中等質量證據(jù)。（。當藥物預防靜脈血栓有禁忌時，建議使用機械預防（弱推薦，低質量證據(jù)?；颊呔哂邪l(fā)生深靜脈血栓(DVT)(PE)ICU內(nèi)繼發(fā)性DVT10%，繼發(fā)性PE。膿毒癥和感染性休克患者具有上ICU繼發(fā)性DVT素。一項對重癥患者使用UFH或LMWH進行藥物預防的薈萃分析顯示，能夠顯著降低DVT和2012年指南中引用的薈萃分析在內(nèi)所有研究均推薦藥物預防。自薈萃分析和(ESM12)RCT研究通過分為安慰UFH、LWMH三組比較以drotrecoginalfa治療的膿毒癥患者VTE，所有研究中群體都是VTE。一些研究比較了使用LMWHUFH對重癥患者VTE的預防的作用。在Alhazzani等預防相比，接受LMWH的患者DVT的總體發(fā)生率更低，且總體病死率降低了7%；PELWMH預防的患者PE的發(fā)生率顯著降低。如同所有對VTE藥物預防的研究，只有一項研究僅限于膿毒癥患者，而且該研究在所有患者中均使用了重組活化蛋白在降低重癥患者DVT和PE發(fā)生率方面比UFH在所有使用LMWH預防的研究中，均已將LMWHUFH但在重癥患者中沒有高質量的研究直接比較LWMH與每日三次使用UFH之間的差異。2011UFH的有效性差異，結果為陰性。然而，另一項綜述和薈萃分析（也是間接比較）表明，每日三次UFH的預防效果更好，但出血率更高。Cochrane評價顯示，盡管在研究中未指定膿毒癥或重癥患者，但在術后與接受UFH的患者相比，接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導性血小板減少癥的幾率可大幅降低。LMWH對UFHLMWH的成本更高，但可降低總體護理成本?？傊?，使用LMWH的期望結果（管理;LMWH代替LMWH僅僅系統(tǒng)地與每日兩次的UFH比較，而沒有與每日兩次的UFH比較，所以只作為中等質量證據(jù)。一般來說，建議對腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹慎。初步研究表明，對肌酐清除率<30mL/min的患者使用達肝素鈉時，抗-Xa水平不會蓄積，因此這些患者被納入了PROTECT研究。在實際研究中，分析了118例腎衰竭患者，其中60例被隨機分到達肝素例被隨機分到UFHUFH但接受達肝素鈉治療的少數(shù)患者的療效并不優(yōu)于UFHLMWH對合并腎功能障礙的膿毒癥患者或許是一種選擇，但支持的數(shù)據(jù)相當有限。藥物預防和機械預防（/或逐段加壓彈力襪）聯(lián)合使用是膿毒癥和Cochrane11因此，對于膿毒癥或感染性休克重癥患者VTE的聯(lián)合預防只能給出弱推薦。近期美國胸科醫(yī)師學會指南對重癥患者沒有推薦聯(lián)合預防多數(shù)膿毒癥患者可能具有使用藥物預防的相對禁忌癥或逐段加壓彈力襪的方式進行機械預防。然而，在重癥患者中有關使用這（間歇充氣加壓裝置和或逐段加壓彈力襪）似乎比無機械預防更有效，但部分患者在兩組中都接受了藥物798VTE機械性預防的應激性潰瘍的預防推薦對于有胃腸道出血風險的膿毒癥或感染性休克患者進行應激性潰瘍的預防（推薦，低質量證據(jù)）(PPIs)或H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍（低質量證據(jù)）不推薦對于沒有胃腸道出血風險的患者進行應激性潰瘍的預防危重病人發(fā)生應激性潰瘍與發(fā)病率和死亡率有關48一項國際隊列研究表明，肝臟疾病，需要行2.6%（95%CI1.6-3.6；另一項觀察性研究提示更低的發(fā)生率。近期一項系統(tǒng)性回顧研究和20例RCT的薈萃分析分析了預防應激性潰瘍的安全性和有效PPIs或H2RAs減少了應激性潰瘍的發(fā)RR0.495%CI0.28-0.6RR1.2；95%CI0.86-1.78。近期一項大的前瞻性回顧性隊列研究分析預防應激性潰瘍對膿毒癥患者盡管已發(fā)表的RCTsICU住院期間，沒有危險因素的患者不太可能發(fā)展成一些調(diào)查研究表明在北美、澳大利亞和歐洲質子泵抑制劑是最常用的，其次是H受體219RCT研究的meta分析表明在預防胃腸道出血質子泵抑制劑比H受體2阻滯劑更為有效RR0.3；95%CI0.21-0.7P=0.00；中等質量，肺炎風險的增加兩者無統(tǒng)計意義RR1.195%CI0.88-1.5；P=0.2；低質量；與之前的一項meta分析結果相似。沒有RCT質子泵抑制劑與H2(2.2vs3.8%,p<)。缺乏關于病人對這些藥物的臨床療效和安全性的看法和偏好的研究。此外，成本效益分析結論存在差異。因此在預防胃腸道出血的獲益與潛在的感染性并發(fā)癥的危害之間必須加以權衡（低質量證據(jù)營養(yǎng)(強推薦中等質量證據(jù))理論基礎：特別是最初數(shù)日存在ICU治療相關的腸道不耐受導致喂養(yǎng)不足的時候。但是，腸外營養(yǎng)具有侵入性且與并發(fā)癥增加有關（包括感染風險增高。再者，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠實現(xiàn)生理獲益，因我們第一個系統(tǒng)回顧評價了早期腸外營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)與單獨腸內(nèi)營養(yǎng)對可完全經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)患者死亡率的影響。共納入了包含2888患者（性腦損傷、重癥急性胰腺炎等不同患者個試驗，沒有證據(jù)表明早期腸外營養(yǎng)可以降低死亡率(RRCI0.87–1.08n=2745)(RRCI0.88–2.62n=2526，但腸外營養(yǎng)會導致ICU住院時間延長M0.995%CI0.38-1.4n=4。證據(jù)質量為中到極低等級。大樣本RCT研究表明早期腸外組低血糖和嘔吐的發(fā)生率低，但是死亡7天內(nèi)單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。(強推薦質量證據(jù))/低熱量腸內(nèi)喂養(yǎng)，亦或是除了靜脈輸注葡萄糖/60874個試驗進行系統(tǒng)回顧分析。其中兩個試驗的病例數(shù)占總病例數(shù)的65%的患者=(RR1.12；95%CI1.02-1.24；n=6054)。在納入的兩個大型試驗中，一個研究7特殊的病人群體可能通過早期腸外營養(yǎng)得到更多的獲益或危害meta分析以定義這些患者亞組并設計RCT完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱推薦，低質量證據(jù)。建議對膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸腸內(nèi)營養(yǎng)用量（弱推薦，中質量證據(jù)。理論基礎：入住ICU48小時內(nèi)達到營養(yǎng)目標）與延遲喂養(yǎng)策略（48小時以上才開始喂養(yǎng)）相比是否可以改善這些重癥病人的預后。在我們的系統(tǒng)綜述中，我們納入了在不同種類的重癥病人11項研究，僅（＝4（RR0.7；95%CI0.43-1.3n188RR0.695%CI0.34-12.0；n12。一些近期在創(chuàng)傷3126例病人）或其它種類重癥病人6234例病人）中進行的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低了死亡率和肺炎的發(fā)生率。但是48小時后喂養(yǎng)的研究。我們還檢驗了早期滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)策略（定義為腸內(nèi)營養(yǎng)啟484870%）是否優(yōu)于延遲