風(fēng)濕病總論風(fēng)濕性疾病概念

病理

診斷

治療

分類什么是風(fēng)濕性疾病？命名由來(lái):rheuma→rheumatism→rheumaticdisease

→風(fēng)濕性疾病→風(fēng)濕病什么是風(fēng)濕性疾?。棵蓙?lái):rheuma→rheumatism→rheumaticdisease

→風(fēng)濕性疾病→風(fēng)濕病什么是風(fēng)濕性疾?。糠褐赣绊懝?、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。概念要點(diǎn)含義：指一組疾病，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）對(duì)Rheumatology的定義：encompassestheautoimmunediseases,arthritis,andmusculoskeletalconditions.病因：多樣性：感染、免疫、代謝、內(nèi)分泌、退行、地理環(huán)境、遺傳、腫瘤等病變范圍：系統(tǒng)性：RA、SLE、AS，等局限性：滑囊炎、網(wǎng)球肘，等病變性質(zhì)：器質(zhì)性：RA、SLE、AS，等功能性：精神性風(fēng)濕病、纖維肌痛征，等風(fēng)濕病總論

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分類

概念

病理根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理和臨床特點(diǎn)的分類彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、PM/DM、SSc、pSS、MCTD、血管炎病等脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）AS、ReA、IBD關(guān)節(jié)炎、PsA、未分化SpA等退行性變OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝內(nèi)分泌相關(guān)的gout、假性痛風(fēng)、等等與感染相關(guān)的風(fēng)濕熱、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎腫瘤相關(guān)性的風(fēng)濕病：原發(fā)（滑膜瘤、滑膜肉瘤）繼發(fā)（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性關(guān)節(jié)病、雷諾病等骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病等非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病：關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其它痛綜合征（如精神性風(fēng)濕癥等）其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等風(fēng)濕病總論

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概念

病理病理改變非炎癥性病變免疫反應(yīng)局部組織炎癥血管炎炎癥性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶刺激結(jié)締組織炎：局部組織中大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管炎:血管壁炎癥、增厚，管腔狹窄，造成局部組織缺血。共有的病理改變-----免疫反應(yīng)引起的結(jié)締組織和血管的慢性炎癥常見風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)

病名靶器官病變

2

炎癥性非炎癥性

RA滑膜炎

SLE小血管炎

AS附著點(diǎn)炎

SS唾液腺炎、淚腺炎

DM/PM肌炎血管炎病不同大小的動(dòng)、靜脈炎

gout關(guān)節(jié)腔炎癥（尿酸鹽結(jié)晶引起）

OA關(guān)節(jié)軟骨變性

SSc皮下纖維組織增生風(fēng)濕病總論

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分類

概念

病理診斷常規(guī)手段特異性檢查常規(guī)手段全面而細(xì)致地病史采集和體檢---診斷的基石：發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)及一些特異性臨床表現(xiàn)；作出初步診斷；指導(dǎo)進(jìn)一步輔助檢查。風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不明原因發(fā)熱、關(guān)節(jié)、脊柱、肌肉、皮膚等異常較常見，但DCTD可能以任一系統(tǒng)器官損害為首發(fā)表現(xiàn)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞下降、蛋白尿、血沉和C反應(yīng)蛋白升高、肌酯譜、肝功能異常（無(wú)病毒和腫瘤等）等常與DCTD有關(guān)。補(bǔ)體（下頁(yè)）影像學(xué)：X線、CT、MRI、血管造影、超聲、骨密度檢測(cè)等等。敏感性：MRI/超聲≥CT>X線。補(bǔ)體有助于SLE、血管炎的診斷，以及病情活動(dòng)和療效的判斷，降低主要見于SLE。常見風(fēng)濕病的外周關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)RAASOAGOUTSLE起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP、MCP、腕大關(guān)節(jié)：髖、膝、踝DIP及承重關(guān)節(jié)：膝、腰、頸等單關(guān)節(jié)。大拇趾最常見下肢>上肢手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性，休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈，夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少見畸形常見部分小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大、少關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有，功能受限腰椎增生，唇樣變無(wú)無(wú)外周關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)首發(fā)關(guān)節(jié)：

小RA，大AS，不確定SLE。脊柱和骶髂關(guān)節(jié)受累：AS必有，RA和SLE幾乎無(wú)。常見DCTD的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部V形充血，肌無(wú)力SSC雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性WG鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無(wú)脈BD口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)特異性檢查自身抗體關(guān)節(jié)液檢查HLA檢測(cè)病理特異性檢查自身抗體關(guān)節(jié)液檢查HLA檢測(cè)病理自身抗體的檢測(cè)---診斷的利器抗核抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜抗核抗體

（Anti-nuclearantibody,ANA）抗細(xì)胞核成分的抗體→抗整個(gè)細(xì)胞成分的抗體。靶抗原：核酸、組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等。陽(yáng)性意義：（1）結(jié)締組織?。?）低滴度注意假陽(yáng)性：老年、非結(jié)締組織?。ㄈ缒[瘤等）ANA譜1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）

H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNP、rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、Mi-2抗體、DNP抗體等。

抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)4.抗核仁抗體:

抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。

5.抗其它細(xì)胞成分:線粒體、中心體等?？笶NA（Extractablenuclearantigen）抗體一組抗“被鹽水提取的可溶性核抗原”的抗體。某些抗ENA抗體是DCTD的特異性抗體，對(duì)于DCTD的診斷非常重要。自身抗體的檢測(cè)---診斷的利器抗核抗體RA相關(guān)的自身抗體：類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體類風(fēng)濕因子

（rheumatoidfactor，RF）靶抗原：變性的IgG分子的Fc片段。用于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），敏感性80%左右。但特異性較差（80%左右）可判斷病情活動(dòng)特異性差的原因：RF也可見于其它CTD（如SLE、pSS、SSc等），感染性疾?。毙圆《靖腥荆纳x感染，慢性感染：結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎），腫瘤，5%正常人?？购酥芤蜃樱ˋPF):1964年Nienhuis抗角質(zhì)層蛋白抗體（AKA）：1979年Young抗RA33抗體:1989年Hssfeld抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）：1993年Simon抗Sa抗體：1994年Despres抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：1998Schellekens抗角蛋白抗體譜共同的靶抗原：細(xì)胞骨架的基質(zhì)蛋白---聚角蛋白微絲蛋白

抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體

2003年關(guān)節(jié)炎研究十大進(jìn)展（美國(guó)關(guān)節(jié)炎基金會(huì)）可應(yīng)用于早期RA的診斷（80%臨床敏感性）

RA高度臨床特異性診斷指標(biāo)。

敏感性：78%，特異性：90-100%

高預(yù)后價(jià)值：在侵蝕性和非侵蝕性RA之間具有很好的鑒別能力

定性/定量檢測(cè)適用于RA篩檢及指導(dǎo)臨床治療

2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)已加入此抗體檢測(cè)自身抗體的檢測(cè)---診斷的利器抗核抗體譜RA相關(guān)的自身抗體：類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

抗磷脂抗體（anti-phospholipidantibodies，

APL）

--診斷抗磷脂抗體綜合征（APS）：血小板減少、血管血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、APS陽(yáng)性抗心磷脂抗體（aCL）狼瘡抗凝物（LA）抗β2糖蛋白-1（β2GP-1）抗體梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性

抗磷脂酰絲氨酸抗體抗磷脂酸抗體自身抗體的檢測(cè)---診斷的利器抗核抗體譜RA相關(guān)的自身抗體：類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體---診斷血管炎病如WG等，重要的靶抗原：PR3、MPO不同DCTD的自身抗體譜P-ANCA變應(yīng)性肉芽腫血管炎p-ANCA（MPO）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）c-ANCA（PR3）Wegener肉芽腫常見系統(tǒng)性壞死性血管炎

抗CCP、AKARA抗核仁抗體抗Scl-70ACA（抗著絲點(diǎn)）SSc抗Mi-2抗SRP抗合成酶（Jo-1）DM/PM

少見抗心脂抗體抗SSA、抗SSBpSS梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性抗組蛋白抗SSA狼瘡抗凝物抗Sm

少見抗心磷脂抗體抗dsDNASLEANCAAKAsAPLANAs特異性檢查自身抗體關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)：非炎癥<2000；炎癥性>3000HLA檢測(cè)病理特異性檢查自身抗體關(guān)節(jié)液檢查HLA檢測(cè)：HLA基因--人類第6對(duì)染色體短臂上的一個(gè)基因片段。與疾病的相關(guān)性：HLA-B27與AS等脊柱關(guān)節(jié)炎；HLA-DR4與RA；HLA-DR2、DR3與SLE病理特異性檢查關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)液檢查自身抗體HLA檢測(cè)病理：腎組織活檢----SLE，唇腺活檢----SS等。風(fēng)濕病總論

治療

分類

概念

病理

診斷治療非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）改善病情的抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)生物制劑輔助性治療NSAID—COX理論的最初認(rèn)識(shí)

細(xì)胞膜磷脂磷酯酶A2花生四烯酸NSAIDs

環(huán)氧合酶(COX)花生四烯酸代謝生理作用炎癥反應(yīng)抑制前列腺素胃黏膜小腸腎血小板炎癥部位 巨噬細(xì)胞 滑膜 內(nèi)皮COX-2產(chǎn)生COX-1產(chǎn)生NSAID—?dú)v史回顧約公元前460-377年：希波克拉底－－柳樹皮1853年化學(xué)家戈?duì)柟兀–harlesF.Gerhardt）提取出性能不穩(wěn)定的原始乙酰水楊酸1860年人工合成水楊酸鈉1899年藥品--乙酰水楊酸片(阿司匹林)上市，成為世界上應(yīng)用最廣泛的藥物。1949

年保泰松(提出NSAID命名)1963年吲哚美辛1971年

JohnVane提出NSAIDs作用機(jī)理：抑制前列腺素合成酶的學(xué)說(shuō)1970s

布洛芬、萘普生、雙氯芬酸1980s

萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸、尼美舒利1989-1990年尼德爾曼博士：環(huán)氧化酶兩種異構(gòu)體COX-1和COX-2的發(fā)現(xiàn)和COX概念形成1999

塞來(lái)昔布—選擇性COX抑制2002年

發(fā)現(xiàn)COX-3治療非甾體抗炎藥(non-steroidal