老年骨科手術(shù)患者衰弱評估及圍手術(shù)期管理

Summary：隨著國家的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也不斷完善，骨科手術(shù)日益復(fù)雜，手術(shù)對象日益高齡化。既往數(shù)據(jù)顯示，85%的膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡在60歲以上，這意味著骨科手術(shù)患者中存在相當(dāng)多的老年患者。衰弱是指老年人因生理儲備下降及健康缺陷累積而導(dǎo)致機(jī)體脆弱性增加，其維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降的非特異性狀態(tài)。衰弱在手術(shù)人群中的發(fā)生率為4．1%～50．3%，而老年患者更易發(fā)生衰弱，使其出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險大大增加。因此，盡早發(fā)現(xiàn)衰弱老年人，開展精準(zhǔn)有效的骨科圍手術(shù)期管理，對于改善老年骨科手術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。因此，筆者總結(jié)歸納老年骨科手術(shù)患者衰弱現(xiàn)狀、不良結(jié)局、評估及圍手術(shù)期管理的研究進(jìn)展，以期為臨床早期識別骨科手術(shù)老年患者中的衰弱人群、科學(xué)開展圍手術(shù)期管理提供參考。Keys：老年骨科手術(shù)；衰弱評估；圍手術(shù)期管理引言疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)前的心理恐懼和術(shù)后的重要主訴。加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理的核心理念是應(yīng)用已證實有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激，減輕或消除圍手術(shù)期疼痛，加速患者功能康復(fù)，提高患者滿意度，減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。1圍手術(shù)期疼痛管理原則（1）圍手術(shù)期疼痛的分類：根據(jù)疼痛的持續(xù)時間，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛指新產(chǎn)生且持續(xù)時間較短的疼痛（＜1個月），包括手術(shù)、創(chuàng)傷引起的疼痛等。慢性疼痛指一直存在的或反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性疼痛（＞3個月），其特點是疼痛持續(xù)時間超過預(yù)期的組織愈合時間或伴發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性損傷等慢性疼痛。根據(jù)疼痛的病理學(xué)機(jī)制，可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。傷害感受性疼痛指非神經(jīng)組織受到實質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛。（2）定時疼痛評估，實時藥物調(diào)整：數(shù)字評價量表法（numericalratingscale,NRS）或視覺模擬評分（visualanaloguescale,VAS）是臨床常用的疼痛評估方法，骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛評估尤為重要。采用NRS與VAS評估患者疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果實時調(diào)整用藥方案，預(yù)防性鎮(zhèn)痛期間需定時定量給藥，維持鎮(zhèn)痛藥物的有效血藥濃度。VAS評分0~3分時可繼續(xù)維持用藥方案，4~6分時需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或增加其他鎮(zhèn)痛途徑；疼痛評估時應(yīng)排除感染、血腫、內(nèi)植物移位等原因后加用弱阿片類藥物，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。（3）關(guān)注患者睡眠和情緒變化：失眠和焦慮是骨科患者住院后因環(huán)境改變和對創(chuàng)傷、手術(shù)的恐懼產(chǎn)生的情緒和心理改變的結(jié)果，是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的負(fù)面影響因素?？赏ㄟ^術(shù)前宣教和催眠或抗焦慮藥物進(jìn)行干預(yù)。（4）減少傷害性疼痛：手術(shù)引發(fā)的傷害性刺激是術(shù)后疼痛的主要原因之一。術(shù)中應(yīng)注意微創(chuàng)操作，減少對手術(shù)部位鄰近組織的牽拉和干擾，提高操作精確性，減少手術(shù)傷害性刺激，降低術(shù)后疼痛。（5）抑制纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)：圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效抑制手術(shù)造成的纖溶亢進(jìn)和炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。糖皮質(zhì)激素也可以通過抑制炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后限時、限量使用可避免糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。2評估方式（1）評估所需資源與評估者評估衰弱需要不同的資源。大多數(shù)衰弱評估工具需要在評估者完成培訓(xùn)的基礎(chǔ)上才能被熟練使用，部分衰弱評估工具則依賴結(jié)構(gòu)化的評估表或檢驗設(shè)備，如:衰弱指數(shù)類評估工具需要從病歷中提取信息，如入院評估表、自理能力測試、實驗室檢查結(jié)果等;衰弱表型需要對評估者進(jìn)行培訓(xùn)，并涉及對患者進(jìn)行身體功能測試，需使用握力計、秒表等。就評估者而言，護(hù)士、醫(yī)生均可，但必須充分考慮臨床實際情況，選擇合適、具有可操作性的衰弱評估工具。（2）評估時機(jī)、用時與結(jié)果呈現(xiàn)衰弱評估大多見于入院時的術(shù)前評估，也有研究建議可在術(shù)后，由老年患者的照護(hù)者進(jìn)行定期評估，以動態(tài)觀察衰弱狀況的變化。衰弱評估的用時取決于衰弱工具條目的數(shù)量、評估者的臨床經(jīng)驗以及工具的復(fù)雜程度。不同研究對于衰弱評估的用時均較少，一般需要1～10min。使用客觀測量工具評估患者的身體功能往往需要耗費(fèi)較多的時間，并需要有特定的場地。大多數(shù)衰弱評估結(jié)果采用二分類法進(jìn)行呈現(xiàn)，結(jié)果分為衰弱或不衰弱，而衰弱指數(shù)類的評估工具則是根據(jù)存在的衰弱條目數(shù)占總條目數(shù)的比例進(jìn)行計算，將得分轉(zhuǎn)換為0～1，總分越高，說明衰弱程度越嚴(yán)重。3老年衰弱患者骨科手術(shù)的圍手術(shù)期管理3.1預(yù)康復(fù)預(yù)康復(fù)(prehabilitation)是指在一些患者中采取術(shù)前康復(fù)措施，以改善機(jī)體健康和功能，增加患者的生理儲備能力，使患者的身體功能和心理狀態(tài)調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而改善患者的手術(shù)預(yù)后。針對衰弱患者的預(yù)康復(fù)措施一般包括運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持和心理支持。預(yù)康復(fù)聯(lián)合社會支持、藥物指導(dǎo)、戒煙戒酒、飲食調(diào)整、患者教育等綜合措施更為有效。一項針對全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)康復(fù)效果的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，接受預(yù)康復(fù)的老年患者術(shù)后在功能、股四頭肌力量和住院時間方面均有顯著改善。老年膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形患者接受預(yù)康復(fù)護(hù)理可使其術(shù)前營養(yǎng)水平和功能儲備提高，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。3.2精準(zhǔn)麻醉管理相比非衰弱的骨科手術(shù)患者，衰弱患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險更高，因而麻醉管理需要更加精細(xì)化。麻醉醫(yī)生需在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級的基礎(chǔ)上，結(jié)合衰弱綜合征評估量表對患者進(jìn)行初步篩查和預(yù)估，提高評估圍手術(shù)期患者衰弱程度的準(zhǔn)確性，在術(shù)前充分預(yù)估患者的麻醉風(fēng)險;在術(shù)中針對患者不同程度的衰弱，給予個性化的麻醉給藥方式，并提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)和損傷控制，維持出入量平衡，預(yù)防術(shù)中低體溫。通過一系列精準(zhǔn)的麻醉管理降低衰弱患者對于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保證其手術(shù)成功、麻醉安全及術(shù)后恢復(fù)。3.3術(shù)后多學(xué)科團(tuán)隊綜合管理衰弱患者術(shù)后管理需采取多學(xué)科團(tuán)隊(multi-disciplinaryteam，MDT)綜合管理模式，即基于多學(xué)科合作，構(gòu)建跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊，統(tǒng)籌安排，明確內(nèi)部流程和責(zé)任歸屬，持續(xù)開展圍手術(shù)期干預(yù)以及出院后醫(yī)療照護(hù)，以保持衰弱管理的延續(xù)性。Singh等對124例骨折術(shù)后衰弱患者進(jìn)行干預(yù)研究，干預(yù)組給予為期12個月的MDT綜合管理，管理內(nèi)容涉及平衡功能、營養(yǎng)補(bǔ)充、抑郁、認(rèn)知、視力、居家安全、多重用藥、自我效能和社會支持等，對照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組在病死率、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率、自理能力、身體功能等方面均優(yōu)于對照組。倪惠等對120例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)研究，對照組采取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)，干預(yù)組采取骨科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科和護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作管理，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作管理可縮短老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動的時間并改善其患肢功能。結(jié)語綜上所述，目前老年骨科手術(shù)患者衰弱的評估工具尚不統(tǒng)一，研究者可結(jié)合研究目的選擇相應(yīng)的評估工具，并積極探索衰弱相關(guān)的生化指標(biāo)和生理參數(shù)，從而客觀全面地評估衰弱狀況。在老年骨科手術(shù)患者中可開展圍手術(shù)期衰弱管理，從而提高患者生理儲備，使其身體功能和心理狀態(tài)調(diào)整到最佳狀態(tài)，改善其手術(shù)預(yù)后。Reference[1]伍慧群，麥秀歡.風(fēng)險管理在