免疫力低下的HBV感染者肝損害處理中山大學附屬第三醫(yī)院感染病科崇雨田目前一頁\總數二十五頁\編于二點特殊病例

使用免疫抑制劑治療（如骨髓移植、肝移植、腎移植、自身免疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[瘤化療）的病例。目前二頁\總數二十五頁\編于二點主要問題肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的預防、治療目前三頁\總數二十五頁\編于二點特殊病例肝損害的原因原發(fā)病的影響藥物肝損害乙型肝炎活動目前四頁\總數二十五頁\編于二點肝功能損害的影響因肝功能嚴重受損，影響原發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭危及患者生命。目前五頁\總數二十五頁\編于二點藥物性肝炎與病毒性肝炎

鑒別診斷要點用藥史肝炎病毒標志物重視觀察“黃疸前期”癥狀有無藥物造成肝外受損的表現注意GGT、有無淤膽型肝炎表現目前六頁\總數二十五頁\編于二點藥物肝損主要臨床表現肝腫大惡心，嘔吐，腹部不適，繼而出現黃疸，伴陶土樣便，尿色變深發(fā)熱病情無癥狀至暴發(fā)性肝衰竭ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白肝腫大有時可無癥狀惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱，腹部不適黃疸關節(jié)炎，溶血性貧血單核細胞增多癥樣表現ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白嗜酸性細胞激發(fā)實驗陽性急性肝炎慢性肝炎目前七頁\總數二十五頁\編于二點藥物性肝損肝細胞壞死急性肝炎脂肪肝纖維化慢性肝炎CCL4等有關物質，對乙酰氨基酚，蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥類型藥物/制劑目前八頁\總數二十五頁\編于二點

藥物性肝病往往有黃疸，病程中有膽汁郁積的存在，有的是一過性的，而有的病情重，甚至出現肝衰竭。目前九頁\總數二十五頁\編于二點

注意：由藥物影響免疫功能，導致乙型肝炎病毒復制狀態(tài)改變，出現肝炎活動與藥物直接損害肝臟有不同。目前十頁\總數二十五頁\編于二點肝損害程度的判斷癥狀ALT、AST黃疸（血清膽紅素）凝血酶原時間、凝血酶原活動度目前十一頁\總數二十五頁\編于二點肝衰竭的表現主要依據癥狀持續(xù)存在或加重，尤其消化道癥狀。黃疸深，膽紅素正常值10倍以上，或快速上升估計會超過正常值10倍。凝血酶原活動度＜40％。目前十二頁\總數二十五頁\編于二點治療問題一般肝損害的治療肝衰竭的處理原則目前十三頁\總數二十五頁\編于二點肝損害內科治療的方法護肝治療（降酶、退黃……）抗病毒治療（主要針對乙型肝炎）目前十四頁\總數二十五頁\編于二點護肝治療思路雖無特效的護肝治療藥物，但臨床上以多種藥物配合治療。祛除病因及減少不利因素。注意針對可能的主要原因（藥物因素，或者肝炎病毒因素），進行處理。目前十五頁\總數二十五頁\編于二點解毒藥物：TAD/思美泰/肝太樂無黃疸者，降酶為主：五味子類（聯苯雙酯、健肝靈）、苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、甘草類（甘利欣、美能）……有黃疸者，則先退黃再降酶：一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血化淤”類藥物，如丹參等。目前十六頁\總數二十五頁\編于二點護肝藥物治療中應注意問題病情太重，尤其有出血傾向時，慎重使用“活血化淤”等藥物。思美泰則可以使用。治療中應注意排除及處理其他的合并癥：甲亢、糖尿病、感染（結核）……目前十七頁\總數二十五頁\編于二點規(guī)范乙型肝炎的抗病毒治療乙型肝炎的抗病毒治療有風險！風險主要與不規(guī)范用藥有關。免疫功能正常與免疫功能低下者，在進行抗病毒治療的目的、適應癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。目前十八頁\總數二十五頁\編于二點乙型肝炎的自然病程免疫耐受期免疫清除期靜止期/再活動期目前十九頁\總數二十五頁\編于二點乙型肝炎抗病毒的適應癥“免疫清除期”是抗病毒治療的時機

以患者ALT≥2×正常值上限（ULN）來判斷患者是否處于免疫清除期的重要依據

①HBeAg陽性，HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學組織炎癥壞死程度分級2（G2）時，應考慮進行抗病毒治療。②HBeAg陰性，當HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學≥G2時，應考慮進行抗病毒治療。

目前二十頁\總數二十五頁\編于二點免疫功能低下者的抗病毒指征對于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常也應進行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥率低）的觀點已為人們所共識。

目前二十一頁\總數二十五頁\編于二點慢性乙型肝炎的抗病毒治療干擾素（普通、長效）拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋酯（賀維力）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日達仙）？中醫(yī)中藥？目前二十二頁\總數二十五頁\編于二點抗病毒藥物的選用及困惑

普通IFN-α、聚乙二醇化IFN-α；拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥物。雖有多種選擇，但常選擇困難！主要影響因素：安全、療效、療程、價格、耐藥率、方便。不主張聯合用藥。目前二十三頁\總數二十五頁\編于二點核苷類藥物特點拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏)安全性：ETV、LAM＞ADV療效：ETV＞LAM＞ADV速度：ETV＞LAM＞ADV耐藥率：ETV＜ADV＜LAM價格：ETV＞ADV、LAM目前二十四頁\總數二十五頁\編于二點核苷類的劑量、療程阿德