下生殖道損傷和瘺修補(bǔ)培訓(xùn)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)指定英國(guó)著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan承擔(dān)（MaydayUniversityHospital）目的：規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷(OASIS，Obstetricanalsphincterinjuries)的修補(bǔ)及處理方法

該方法有別于中國(guó)傳統(tǒng)方法1目前一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類I僅陰道上皮損傷II會(huì)陰肌肉損傷，但不包括肛門括約肌III會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體IIIa<50%肛門外括約肌撕裂b>50%肛門外括約肌撕裂c肛門內(nèi)括約肌撕裂IV會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮SultanAH.ClinicalRisk,1999;5:193–6.2目前二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類I度：僅陰道粘膜上皮損傷3目前三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類II度：會(huì)陰肌肉損傷，但不包括肛門括約肌

4目前四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIa：

<50%肛門外括約肌撕裂5目前五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIb：

>50%肛門外括約肌撕裂

6目前六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌IIIc：肛門內(nèi)括約肌撕裂7目前七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰撕裂四度新分類IV度：損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌8目前八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂可導(dǎo)致臨床癥狀---會(huì)陰痛、性交痛以及糞失禁等

IIIaIIIbIIIcIV肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌III、IV度會(huì)陰撕裂示意圖

9目前九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要依靠肛門指診(手指)經(jīng)肛門超聲---目前便失禁診斷的最佳方法三維肛門超聲

10目前十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)相關(guān)研究薈萃分娩前后的前瞻性研究顯示近1/3的婦女在分娩后存在隱性肛門括約肌損傷

----SultanAHetal.NewEnglandJofMedicine,1993;329:1905OASIS的臨床診出率并不理想，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生分別可能忽略了87%和27%的病例，而大部分“隱性”O(jiān)ASIS均應(yīng)在分娩時(shí)得到診斷----AndrewsVetal.Birth,2006;33:117危險(xiǎn)因素包括會(huì)陰正中切、產(chǎn)鉗助娩、胎兒枕后位以及胎兒體重大于4kg---FennerDEetal.AmericanJofObstetricsandGynecology,2003;189:1543----SultanAHetal.BMJ,1994;308:887---FitzpatrickMetal.Obstetrics&Gynecology,2001;98:102711目前十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰III/IV撕裂新修補(bǔ)術(shù)方法介紹肛門外括約肌修補(bǔ)方法（2種）：端-端縫合修補(bǔ)：將撕裂的兩斷端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合沒(méi)有重疊全層重疊縫合修補(bǔ)：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合（推薦）推薦：IV度---手術(shù)室施術(shù)；局部麻醉或全身麻醉；預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素IIIa度---可端端縫合IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合肛門內(nèi)括約肌---端端縫合單股PDS縫線

修補(bǔ)前后進(jìn)行肛門指診，術(shù)后放置Foley尿管12h，術(shù)后口服乳果糖15mLb.i.d.至術(shù)后7-10d，術(shù)后臨床隨診2-3月。12目前十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰III撕裂新修補(bǔ)術(shù)方法介紹

III度撕裂：肛門外括約肌修補(bǔ)方法（2種）：

端-端縫合修補(bǔ)：

將撕裂的兩斷端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)重疊縫合沒(méi)有

全層重疊縫合修補(bǔ)：（推薦）將撕裂的兩斷端部分重疊（overlap)再縫合13目前十三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟解剖肛管三層結(jié)構(gòu)直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌直腸粘膜14目前十四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟

3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3-5針

注意：直腸內(nèi)打結(jié)

肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌直腸粘膜

縫合直腸粘膜15目前十五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟

3-0PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3-4針

直腸粘膜肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌16目前十六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟

3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）

重疊肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌0.5cm（A端）1cm（B端）17目前十七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟

B端邊緣間斷加固縫合于A端2-3針肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌肛門外括約肌重疊邊緣加固縫合B端18目前十八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)19目前十九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂的新修補(bǔ)術(shù)的效果前瞻性對(duì)照研究顯示，采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術(shù)后便失禁的改善

----FernandoRJetal.BJOG:IntJofobandgy,2004;111:1151.手術(shù)時(shí)機(jī)與效果---分娩后立即修補(bǔ)與分娩后8-12h修補(bǔ)無(wú)顯著性差別，但無(wú)正當(dāng)理由修補(bǔ)術(shù)不應(yīng)延至分娩后第二日，分娩后72h內(nèi)的修補(bǔ)與14d內(nèi)的修補(bǔ)亦無(wú)顯著性差別

----NordenstamJ,MellgrenA,AltmanD,etal.

BJOG,2008Jun;115(7):85720目前二十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅳ度撕裂的新修補(bǔ)術(shù)的效果由肛腸科醫(yī)生施術(shù)還是由產(chǎn)科醫(yī)生施術(shù)比較

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肛腸科醫(yī)生進(jìn)行初次修補(bǔ)后出現(xiàn)23%的肛門失禁，3%的直腸陰道瘺，23%的傷口裂開，27%的性交痛以及7%的排便痛；產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行初次修補(bǔ)后僅9.5%發(fā)生肛門失禁（非自主排氣），無(wú)便失禁、直腸陰道瘺及傷口裂開發(fā)生，5%的患者出現(xiàn)性交痛，無(wú)排便痛----KairaluomaMVetal.DisColonRec，tum,2004;47(8):1358-63.----AbramovYetal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2008;19:1071

21目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰III/Ⅳ度撕裂的預(yù)防

距中線角度小的側(cè)切與OASIS顯著相關(guān)。側(cè)切距中線角度每大6°，發(fā)生Ⅲ度會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)就降低50%

---EoganM,DalyL,etal.BJOG,2006;113(2):19022目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十五點(diǎn)會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后處理