（優(yōu)選）病理生理學(xué)第十四章腎功能不全本科目前一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

腎功能不全(renalinsufficiency)

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)目前二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

分類急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥目前三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點第一節(jié)急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）

目前四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點Definition：

急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。目前五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點一、病因與分類（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency目前六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）

由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。

病因：shock;bleeding;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;特點：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。

目前七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

（二）腎后性ARI（尿路阻塞）

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。目前八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

（三）腎性ARI

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI（急性腎實質(zhì)損傷）。病因：

1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)

ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。目前九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒肌紅蛋白血紅蛋白尿酸目前十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點特點：尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高ATN尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯。目前十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重

>1.020

<1.015尿滲透壓mOsm/L

>500

<350尿鈉含量mmol/L<20RAAS>40腎小管重吸收尿/血肌酐比值

>40:1

<10:1尿蛋白

(-)或微量

(++)尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿（提高血漿滲透壓）效果明顯效果不明顯濾過鈉排泄指數(shù)

<1

>1腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較目前十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

二、發(fā)病機制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）目前十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（一）腎血流動力學(xué)異常

1.腎血流量急劇減少

（1）腎灌注壓降低

腎血流（renalbloodflow,RBF）自身調(diào)節(jié):10.7Kp（80mmHg）為界限目前十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（2）腎血管收縮

原因：①兒茶酚胺（catecholamine,CA）②腎素─血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS）激活

腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；缺血、中毒→腎小管受損→原尿中Na+的重吸收障礙→致密斑Na+濃度↑→分泌腎素；從而激活RAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓目前十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2

目前十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（3）腎血管阻塞①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹②血管內(nèi)微血栓形成ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷多見于敗血癥、休克和嚴(yán)重?zé)齻纫鸬募毙阅I小管壞死目前十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點2.腎內(nèi)血流重分布

（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血目前二十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖目前二十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（二）腎小管損傷

1.形態(tài)學(xué)變化②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成①腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落，上皮細(xì)胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變??；目前二十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

小管缺血損傷

腎毒性損傷

特點壞死、脫落基底膜被破壞大片狀壞死基底膜完整

部位腎小管各段均可受累，并非所有腎單位都有近曲小管為主，可累及所有腎單位

病因

持續(xù)性腎缺血

腎中毒為主目前二十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點小管細(xì)胞受損機制①ATP產(chǎn)生減少原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏;

線粒體功能障礙.

影響：腎小管主動重吸收功能

Na+-K+ATP酶活性，細(xì)胞水腫

Ca2+-ATP酶活性,細(xì)胞內(nèi)Ca2+

目前二十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點②Na+-K+ATP酶活性降低原因：ATP的生成減少腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能

目前二十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點③自由基(freeradical)的產(chǎn)生增多與清除減少④GSH減少

GSH的作用：清除自由基;維持膜的正常功能;減少時，磷脂酶激活引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞。⑤磷脂酶活性增加原因：Ca2+

增加；GSH減少β-整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側(cè)再分布到頂端膜目前二十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

2功能損害（1）腎小管阻塞（2）原尿返流目前二十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓藥物結(jié)晶等管腔沉積

（1）腎小管阻塞目前二十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（2）原尿返流

腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞目前二十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖目前三十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）

GFR=Kf

PKf=Lp×AKf代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細(xì)血管壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細(xì)血管總面積(A)有關(guān)；

ATII和ADH系膜細(xì)胞收縮

A

Kf

GFR目前三十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前三十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型目前三十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點(一)

少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂少尿期(oliguricphase)

持續(xù)時間為7-14天；少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下。尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低目前三十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（1）氮質(zhì)血癥（azotemia）指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損！?。。?）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

腎小管泌H+、NH3功能障礙固定酸排除減少、分解代謝產(chǎn)生固定酸增加目前三十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（3）水中毒（waterintoxication）原因：腎排水↓;分解代謝↑內(nèi)生水↑。影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。目前三十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：排鉀↓組織分解→引起鉀釋放↑酸中毒→H+-K+交換↑低血鈉→原尿中鈉↓→遠(yuǎn)曲小管K+-Na+

交換↓目前三十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

2.多尿期（diureticphase）

特點：尿量增加，400ml/天3–5L/天；尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù),病情好轉(zhuǎn)的信號。

機制：①新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)。②滲透性利尿③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除大量水電解質(zhì)排出，易出現(xiàn)脫水、低血壓、休克、低鈉血癥、低鉀血癥。目前三十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

3.恢復(fù)期（recoveryphase）

特點：持續(xù)約6月–1年；尿量和尿成分基本恢復(fù)正常；腎小管功能恢復(fù)需要較長時間；少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時越長。

目前三十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（二）非少尿型ARI1.概念非少尿型ARI是指患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾樱ù蠹s1000ml/d）。2.原因：同前目前四十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點3.特點

GFR下降不嚴(yán)重(比少尿型輕），腎小管重吸收功能障礙較GFR下降明顯，有濃縮障礙（尿多比重低）。病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。無明顯多尿期。若治療不及時或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病情更惡化，預(yù)后更差。目前四十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點四、防治原則（一）預(yù)防

1.控制原發(fā)病或致病因素

2.合理用藥

3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR

目前四十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①持“量出為入”的原則。②預(yù)防和處理高鉀血癥。2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營養(yǎng)6.血液凈化療法目前四十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前四十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點第二節(jié)慢性腎功能不全(ChronicRenalInsufficiency,CRI)目前四十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。概述目前四十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾病④尿路慢性梗阻慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核放射性腎炎高血壓性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石目前四十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點病因死亡數(shù)

%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計587100目前四十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點二、發(fā)病過程及機制（一）發(fā)病過程

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)代償期＞50＜178無，但腎臟儲備功能減低失代償期失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙目前四十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前五十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（二）發(fā)病機制1.健存腎單位進(jìn)行性減少

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償目前五十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點2.腎小管–間質(zhì)損害

尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子細(xì)胞因子腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞目前五十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點3.矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是指機體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。目前五十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常目前五十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前五十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點衰竭期GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)目前五十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

三、功能代謝變化（一）氮質(zhì)血癥（azotemia）血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。目前五十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系目前五十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點常用指標(biāo)：①血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)！GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范圍；GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

目前五十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前六十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點②血漿肌酐（plasmacreatinine）

與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏感的指標(biāo)。在臨床上常計算肌酐清除率（creatinineclearancerate）來反映腎小球濾過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。

肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）

/血漿肌酐濃度

目前六十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（二）泌尿功能障礙

1.尿量的變化

（1）夜尿（nocturia）（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天機制：代償性血量↑→GFR↑；溶質(zhì)性利尿；髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓（慢性腎盂腎炎)

（3)少尿尿量低于400ml/天。殘存腎單位太少目前六十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

2.尿滲透壓的變化

（2）等滲尿：固定在1.008～1.012（1）低滲尿：只能達(dá)到1.020(正常尿相對密度為1.001～1.035)目前六十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點3.尿成分的改變

（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和膿尿

血尿：鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個RBC/HP或＞10萬/小時尿肉眼血尿外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。目前六十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（三）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）原因:

早期

1.HPO42-,SO42-等尚不發(fā)生滁留

2.腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減少

晚期固定酸排出減少。目前六十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（四)電解質(zhì)紊亂1.Na+

腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補鈉）→高鈉→充血性心衰故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入

目前六十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點鉀的攝入過少腹瀉晚期:

少尿嚴(yán)重酸中毒分解代謝增強鉀鹽應(yīng)用過多鉀的攝入過多

高鉀血癥低鉀血癥2.K+

早期:

血鉀可正常（只要尿量不減少）目前六十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點3.鈣、磷代謝障礙

高血磷低血鈣

目前六十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

（五）其它病理生理變化１.腎性高血壓（renalhypertension）

發(fā)生率高

renin-dependenthypertensionsodium-dependenthypertension目前六十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點GFR↓腎灌注量↓腎實質(zhì)破壞Na,H2O排出↓

舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）腎素分泌↑Na,H2O潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾病目前七十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

2.腎性貧血（renalanemia）

機制①促紅細(xì)胞生成素減少②骨髓造血功能受抑制（如甲基胍抑制紅細(xì)胞生成）③紅細(xì)胞破壞加速出血目前七十一頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

3.出血傾向（hemorrhagictendency）

機制①骨髓內(nèi)血小板生成受抑②毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3

的釋放→抑制凝血③血小板數(shù)量減少目前七十二頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

4.腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）定義是指CRI時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。目前七十三頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前七十四頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前七十五頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前七十六頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點目前七十七頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（1）血磷↑

主要由尿排出，正常時Ca×P為常數(shù)

功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常衰竭期

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)目前七十八頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點（2)

Ca2+↓原因

高血磷；血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合，妨礙鈣的吸收；

VitD代謝障礙；高血磷刺激甲狀旁腺C細(xì)胞釋放降鈣素，抑制腸道吸收，引起血鈣降低；體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響手足搐搦*避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。

目前七十九頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點GFR↓1,25-(OH)2D3↓Acidosis毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收↓骨鹽沉著障礙骨鹽溶解血P↑血Ca↓降鈣素↑PTH↑↑腎性骨病骨Ca↓CRI排P↓目前八十頁\總數(shù)八十七頁\編于十一點

ARI與CRI的小結(jié)比較相同點不同點

ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多