演示文稿患者血糖的控制目前一頁\總數六十頁\編于二十一點（優(yōu)選）患者血糖的控制目前二頁\總數六十頁\編于二十一點血糖的來源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物質食物糖消化吸收分解糖異生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝目前三頁\總數六十頁\編于二十一點血糖水平的調節(jié)升糖激素：胰高血糖素，腎上腺皮質激素，腎上腺髓質激素，生長激素，甲狀腺素，性激素，ＨＣＧ降糖激素：胰島素(體內唯一降低血糖的激素)

目前四頁\總數六十頁\編于二十一點胰島素與血糖胰腺胰島Ｂ細胞分泌對糖代謝的調節(jié)：促進組織細胞對葡萄糖的攝取和利用；加速葡萄糖合成為糖原，儲存于肝和肌肉；抑制糖異生；促進葡萄糖轉變?yōu)橹舅?，儲存于脂肪組織目前五頁\總數六十頁\編于二十一點血糖水平異常糖代謝障礙→血糖水平紊亂一高血糖糖尿?。簍ype1，type2，特異型糖尿病，妊娠糖尿病應激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)二低血糖目前六頁\總數六十頁\編于二十一點應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因反向調節(jié)激素產生增加誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖目前七頁\總數六十頁\編于二十一點高血糖的危害降低免疫功能和增加感染性并發(fā)癥，成為獨立因素影響危重癥預后長期慢性高血糖所致心腦腎血管損害，視網膜病變和神經病變減慢傷口愈合高血糖毒性……目前八頁\總數六十頁\編于二十一點ＩＣＵ患者血糖異常應激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)合并胰島素抵抗分解代謝加速,糖異生作用加強激活機體神經內分泌系統致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素)分泌異常細胞因子大量釋放和胰島素抵抗目前九頁\總數六十頁\編于二十一點ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超過90％的危重病人會發(fā)生高血糖，并且會增加幾乎所有亞組ICU患者的發(fā)病率和死亡率

目前十頁\總數六十頁\編于二十一點最佳目標血糖水平？是否血糖水平在正常范圍內就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可使ICU患者獲益最大？目前十一頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign強化血糖控制目前十二頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制--強化胰島素治療前瞻性隨機對照試驗外科ICU機械通氣成人患者1548例隨機分為：強化胰島素治療組傳統治療組強化胰島素治療組維持血糖80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)傳統治療組血糖高于215mg/dL(12mmol/L)輸注胰島素維持在180~200mg/dL(10~11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的強化胰島素治療)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.目前十三頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制--強化胰島素治療平均跟蹤23天結局強化胰島素傳統治療ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機械通氣14天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經病29%52%目前十四頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制--強化胰島素治療VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

入住后天數入院后天數住院生存率

ICU生存率目前十五頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制--強化胰島素治療隨后分析表明，盡管將血糖控制在80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)最佳但是與高血糖比較，目標為血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善預后

Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes無論有無糖尿病病史，應用胰島素將血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.目前十六頁\總數六十頁\編于二十一點2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B).2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(Grade2C).3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C).4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B).目前十七頁\總數六十頁\編于二十一點2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴重膿毒癥的ICU患者應接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平

(Grade1B)目前十八頁\總數六十頁\編于二十一點2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我們建議使用有效的方案來調整胰島素劑量，目標血糖水平為<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前十九頁\總數六十頁\編于二十一點3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應接受葡萄糖為熱量來源，并且每1-2小時監(jiān)測血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測血糖值(Grade1C)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前二十頁\總數六十頁\編于二十一點4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測得的低血糖水平應持謹慎態(tài)度，因為這種測量獲得的數值可能高于動脈血或血清值(Grade1B)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前二十一頁\總數六十頁\編于二十一點Cancontrollingbloodsugarlevelsinthe

ICUsaveyourlife?

TueMar24,2009

LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）

ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.

控制血糖水平能拯救ICU患者的生命嗎？發(fā)表在新英格蘭和HCAMJ雜志上研究的里程碑目前二十二頁\總數六十頁\編于二十一點NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol

大樣本，隨機，對照試驗42家醫(yī)院的外科和內科成人ICU患者，38學院的三級保健醫(yī)院，4個社區(qū)醫(yī)院四個國家和兩個大洲

6104例隨機分成2組，強化胰島素治療組3054例和傳統治療組3050例

目前二十三頁\總數六十頁\編于二十一點NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統治療組theconventionalcontrol目標血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下目前二十四頁\總數六十頁\編于二十一點方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.靜脈注射胰島素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在傳統治療組如果血糖水平超過10.0mmol/L;應用胰島素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰島素用量減少，然后停止目前二十五頁\總數六十頁\編于二十一點NICESUGAR研究：結論經過總計6030例患者的校驗，強化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指標都顯著差于常規(guī)治療組（血糖述評180mg/dl）

強化血糖控制組90天病死率明顯升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根據危險因素進行校正后病死率仍有顯著差異

；

強化血糖控制組存活時間縮短(HR1.11,95%CI1.01–1.23,p=0.04，強化血糖控制組死于心血管病因的比例更高)；強化血糖控制組發(fā)生嚴重低血糖的患者比例明顯升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0–25.9,p<0.001)

；同時，強化血糖控制組在90天內ICU住院日及總住院日；新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例；機械通氣時間，腎臟替代時間，血培養(yǎng)陽性率和輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和常規(guī)治療組之間的差異。

目前二十六頁\總數六十頁\編于二十一點目前二十七頁\總數六十頁\編于二十一點死亡率和生存時間Ninetydaysafterrandomization,829of3010patients(27.5%)intheintensive-controlgrouphaddied,ascomparedwith751of3012patients(24.9%)intheconventional-controlgroup

隨機分組后90天，強化胰島素治療組3010例中的829例（27.5％）死亡，而傳統治療組3012例中的751例（24.9％）死亡

Themediansurvivaltimewaslowerintheintensive-controlgroupthanintheconventional-controlgroup

平均生存時間強化胰島素治療組低于傳統治療組目前二十八頁\總數六十頁\編于二十一點90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率強化胰島素組高于傳統治療組目前二十九頁\總數六十頁\編于二十一點ICU留住時間Duringthe90-daystudyperiod,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthemedianlengthofstayintheICU在90天的研究期間，2組ICU平均留住時間沒有顯著差異目前三十頁\總數六十頁\編于二十一點器官功能衰竭，機械通氣時間和

腎臟替代療法Thenumberofpatientsinwhomnewsingleormultipleorganfailuresdevelopedweresimilarwithintensiveandconventionalglucosecontrol(P=0.11)

新發(fā)生的單個或多器官功能衰竭，2組相似Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthenumbersofdaysofmechanicalventilationandrenalreplacementtherapy

機械通氣時間和腎臟替代療法沒有顯著差異目前三十一頁\總數六十頁\編于二十一點目前三十二頁\總數六十頁\編于二十一點subgroupanalysesWithrespectto90-daymortality,subgroupanalysessuggestednosignificantdifference90天死亡率亞組間沒有顯著差異亞組死亡率P值手術/非手術0.1糖尿病0.6Severesepsis0.93外傷0.07使用皮質激素0.0690天死亡率0.02目前三十三頁\總數六十頁\編于二十一點最佳目標血糖水平Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).

這次大樣本國際隨機實驗顯示：在ICU患者強化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/dl的目標血糖水平相比，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults,wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults.

推建目標血糖水平為10mmol/dl及以下目前三十四頁\總數六十頁\編于二十一點severalquestions?Header為什么時隔僅僅8年，同樣的強化血糖控制竟然有完全顛倒的兩種結果？Vandenberge的魯紋研究和NICESUGAR研究之間結論為何出現如此顯著差異NICE-SUGAR研究同樣對監(jiān)護醫(yī)學領域始終在熱捧的Bundle策略的推廣和國際指南的制定有何影響？200920082001IntensiveinsulintherapySSCguidelinesNICESUGAR目前三十五頁\總數六十頁\編于二十一點相關述評（一）March26,2009美國內分泌協會Finally,therushtodeploydifficultandresource-intensiveprotocolsinICU’smaybeprematureuntilthereisabetterunderstandingofthereasonsthattheNICE-SUGARresultsdiffersomarkedlyfromthoseofanearlierstudybyVandenBergheetal.

在明確原因之前，貿然推動復雜且消耗資源的規(guī)章指南還為時尚早

WebelievephysiciansshouldindividuallytailortheirapproachtoglycemiccontrolintheirICUpatients,perhapstargetingglucosevaluesbetween144-180mg/dl,untilwebetterunderstandthereasonsforthesesomewhatcounterintuitivefindings

在未闡明各項強化血糖控制研究結論為何出現如此顯著差異之前，危重病血糖控制的目標還是訂在144-180mg/dl是合適

TheEndocrineSocietyStatementtoProvidersontheReportPublishedintheNewEnglandJournalofMedicineonNICE-SUGARMarch26,2009目前三十六頁\總數六十頁\編于二十一點mayoclinicproceedings

梅奧臨床學報澳大利亞和日本學者的聯合述評

魯紋大學vandenberge第一次強化血糖控制研究存在的問題，例如非雙盲;主要病種限于心外科患者;轉入ICU后每日靜脈糖量200-300g以及24小時內即開始PN\EN或混合喂養(yǎng)等非常規(guī)治療，對照組術后病死率是澳大利亞的2倍；病死率如果未經校準可下降42%，這是任何治療都無法達到的，低血糖的風險等

Atthattime,wechosenottohighlightevenmoresourcesofconcern,suchastheintrinsiclimitationsofsingle-centerstudies,whichmakethemunsuitableforlevelIevidence

單中心的研究提供不了一級證據WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?相關述評（二）

ANUMBEROFSERIOUSLIMITATIONS目前三十七頁\總數六十頁\編于二十一點否定了強化胰島素治療，肯定NICE-SUGARtrialthesecondlargestrandomizedstudysample(toourknowledge)inthehistoryofcriticalcaremedicine,itwouldclearlyprovidelevelIevidencetoguidecliniciansintheirdecisionmakingatthebedside

NICESUGAR研究為臨床醫(yī)生的工作提供了一級證據Thisdetrimentalintensiveinsulintherapy(IIT)mortalityeffectintheNICE-SUGARtrialoccurredinallsubgroups,includingsurgicalpatients.Assuch,whenconsideringadiversepopulationofICUpatients,theIITexpresshassurelycometoitslaststop（強化血糖可以休矣！）.目前三十八頁\總數六十頁\編于二十一點SeveralquestionswillbeaskedWhydidtheNICE-SUGARtrialshowsuchadifferentoutcomefromthefirstLeuvenstudy?WhyandhowdidIITcauseincreasedmortality?HowshouldwetreathyperglycemiainpatientsintheICU?

問題是為何研究結論大相徑庭，強化血糖又是如何增加病死率的，今后我們如何治療ICU內的高血糖？WethinkitisimportanttoemphasizethatthefindingsofNICE-SUGARdonotjustifyneglectingglycemiccontrol

不過需要強調不要因為NICE-SUGAR今后就忽視血糖的控制

WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?目前三十九頁\總數六十頁\編于二十一點Donottreathyperglycemiaunlesstheglucoselevelincreaseshigherthan180mg/dL;whenyoudotreathyperglycemia,aimforatargetbloodglucoseconcentrationbetween144and180mg/dL.UntilastudycanprovidelevelIevidencethatabetterapproachexists,thisshouldremainthestandardofcare

重癥患者血糖不高于180mg/dl可不處理，如果一定要控制血糖，目標血糖應該是144-180mg/dl，除非之后出現更好的1級證據，否則NICE-SUGAR研究就是標準方案

WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?目前四十頁\總數六十頁\編于二十一點相關述評（三）

AnnalsofInternalMedicine《內科學紀事》GlucoseControlintheIntensiveCareUnit:ARollerCoasterRideoraSwingingPendulum?”NICE-SUGAR：過山車還是小鐘擺?2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十一頁\總數六十頁\編于二十一點Practiceguidelinesforsomeconditionsseemtobeonarollercoaster.Theguidelinesrecommendapractice,butwithinafewyearstheevidencechanges,andthentheyrecommendagainstthepractice.

臨床的指南非常像云霄飛車，一會可以，一會不可以Infact,theevidencebasedoeschangerapidly.Astudyof100quantitativesystematicreviewsshowedthattheevidencechangedenoughtoaltertheconclusionsofareviewatamedian5.7yearsafteritspublication

證據的變化非常快。一篇文章經過5.7年之后結論就會大相徑庭However,theevidencebaseforglucosecontrolinICUpatientsbetterresemblesaswingingpendulumratherthanarollercoaster.

ICU的血糖控制不像云霄飛車，而更像左搖右晃的鐘擺2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十二頁\總數六十頁\編于二十一點2001年的比利時的研究，研究獲得的收益連安內分泌專家都非常吃驚，這個時侯鐘擺的位置不說大家也知道不少研究都沒有能再次證明魯汶的結論,鐘擺的位置現在開始向中間偏了

NICE-SUGAR把鐘擺推向了強化血糖控制的反面Ibelievethatwemustavoidtightcontrolprotocolsthatcauseincreasedratesofhypoglycemia.

一定要避免可能增加低血糖風險的強化血糖控制方案2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十三頁\總數六十頁\編于二十一點sweetspot作者認為可能存在一個“sweetspot位點”，既能夠避免低血糖的危害又能夠嚴重代謝障礙導致的不良后果。盡管目前還沒有證據能夠證明它的存在2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十四頁\總數六十頁\編于二十一點小結好的ICU醫(yī)生對指南的接受應該是辨證的血糖控制可以總結為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生目前四十五頁\總數六十頁\編于二十一點血糖監(jiān)測和血糖控制常規(guī)測紙片法化驗室用血清法監(jiān)測血糖值初期頻繁監(jiān)測血糖(每30~60min)血糖穩(wěn)定后定期監(jiān)測(每4h)控制血糖的方法：持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖目前四十六頁\總數六十頁\編于二十一點微量泵持續(xù)泵入普通胰島素基礎治療

生理鹽水50ml+胰島素50u，其含量為1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h調整方法

入院時同時送檢實驗室血糖及紙片法血糖測定，明確血糖增高，啟動治療腸外營養(yǎng)

補充胰島素按常規(guī)劑量（1：4~6），再根據患者血糖水平調整比例目前四十七頁\總數六十頁\編于二十一點血糖控制要求在12～24h內使血糖達到控制目標血糖測定連續(xù)3次以上達控制目標,測定頻率可改為4h一次起始劑量4～6U/h血糖以每小時4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度過快,則根據情況減少胰島素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再靜脈泵入目前四十八頁\總數六十頁\編于二十一點應用腸內營養(yǎng)的患者以營養(yǎng)泵輸入腸內營養(yǎng)液，固定輸入速度血糖偏高患者可選用適合糖尿病患者的營養(yǎng)劑（果糖，如：瑞代）行CRRT的患者CRRT可影響血糖水平選用無糖配方的置換液CRRT時加強血糖檢測，CRRT時每2小時測一次血糖目前四十九頁\總數六十頁\編于二十一點恢復三餐飲食的患者危重期患者不進食血糖控制較容易,血糖波動較小而患者恢復進食后要加用三餐胰島素

可以按0.4～1.0U/kg給予胰島素總量40%～50%作為胰島素基礎量;或者按0.2U/kg胰島素作為基礎量余下50～60%按早、中、晚各1/3,于3餐前以追加劑量的形式輸入皮下目前五十頁\總數六十頁\編于二十一點Protocol控制方案ManualProtocolComputer-basedInsulinInfusionProtocolefficientlowrateofhypoglycemicepisodes目前五十一頁\總數六十頁\編于二十一點目前五十二頁\總數六十頁\編于二十一點胰島素輸入方案：

血糖目標80–150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）起始血糖濃度100-150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl

）1U/h151-200mg/dL（8.3~11mmol/dl

）2U/h201-250mg/dL（11~13.7mmol/dl

）2Uiv,然后2U/h251-300mg/dL（13.7~16.5mmol/dl

）4Uiv,然后2U/h>300mg/dL（>16.5mmol/dl

）4Uiv,然后4U/h目前五十三頁\總數六十頁\編于二十一點 * FootnoteSource: Source如果葡萄糖，腸內或腸外輸入速度下降（或全腸外營養(yǎng)要換成腸內），胰島素輸入速度減半

營養(yǎng)支持的患者當治療ARDS等疾病時，可將氫化可的松每日總量持續(xù)靜脈泵入

應用皮質類固醇的患者繼續(xù)之前的胰島素用法和口服降糖藥物用法按調