經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等?！惨弧骋话阕o理記錄1、新入院病人首次護理記錄須知。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。過入院后8小時。2、一般病人護理記錄單展效果評價、特殊用藥及用藥后反響〔對護理措施落實情況、效果一般情況一級護理—234天記錄一次，三級護理56天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護理措施要準(zhǔn)確及時進展評價。3、手術(shù)前護理記錄記錄患者精神、心理狀態(tài)、心理護理、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥。4、手術(shù)護理記錄應(yīng)記錄科別、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名證：3M膠帶指卡并注明手術(shù)包名稱、消毒日期、失效日期、打包人〕有專用護理記錄表。5、手術(shù)后護理記錄回房后即記錄：手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過是否順利、回房時間、麻醉清醒時間、臥位、生命體征、各種引流管是否通暢、切口是否有滲血、術(shù)后醫(yī)囑、治療原那么、護理級別、飲食種類、有無排氣、排尿、病人主訴及處置、治療后效果。6、術(shù)后第一天至第三天詳細(xì)記錄患者的病情、生命體征、主客并進展效果評價。7、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入記錄〞于書寫日期同行居中，記錄轉(zhuǎn)入時間、科室，其余大致與首次一樣。8、住院缺乏24小時或死亡病人，應(yīng)記錄相應(yīng)時間內(nèi)病情變化，搶救治療措施，死亡時間或出院時間。9、出院小結(jié)“出院小結(jié)〞寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容：入院日期、主訴或診斷、住院天數(shù)、治療護理原那么、疾病轉(zhuǎn)歸、出院指導(dǎo)詳細(xì)內(nèi)容。〔二〕輸血記錄輸血前、，經(jīng)二人核對無誤，輸血開始時間、血型、血液成分、血量、用血過程、特殊用藥、用血后反響、用血后、BP?！踩澄Ｖ夭∪俗o理記錄1、神志、生命體征、病情變化、出入水量、搶救經(jīng)過、特殊檢查、用藥、護理、治療、處理效果，神經(jīng)科病人要記錄意識、瞳孔、肌力、肌張力情況。2、心電監(jiān)護：12h記錄一次。3、靜脈輸液：更換一瓶，記錄一次。4、吸氧：每班至少紀(jì)錄2次。5、各種管道引留情況，引流袋更換時間、尿道口消毒。6、胸、腹腔引流：每2小時擠壓并記錄一次。7、病人臥位。8、管道護理、霧化吸入等。9、氣管切開、氣管插管、呼吸機使用。10、特殊檢查：CT、B超、心電、腦電、化驗、造影，以及檢查時間、結(jié)果。、神志、精神、飲食、意識變化及演變時間。12、安康教育及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容。二、記錄規(guī)那么1、楣欄、頁碼及早、晚、夜班均用藍(lán)鋼筆書寫。2、嚴(yán)禁補記、追記，病情變化或有特殊檢查，特殊處理，隨時記錄。3、記錄出入水量，由大夜班總結(jié)24h出入水量〔前一日8Am至當(dāng)日并將總數(shù)填寫在體溫單出入量欄內(nèi)。三、記錄要求1、字體工整、明晰、準(zhǔn)確、通順、標(biāo)點正確，不可涂改、刀刮、退色。2、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完好。3、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫的疾病名稱〔指較長的疾病診斷名稱〕及計量單位，其它一律用中文。4、期，位置在護士簽名下一行或旁側(cè)。5、試用期護士書寫需要帶教護士審閱、簽全名。6、護理記錄單排放在病歷最后，按頁碼順序正排。7、8、患者請假或未經(jīng)請假外出，必須在護理記錄中記錄清楚。9、護理記錄只記錄護士的客觀資