急性腎功能衰竭的診斷和治療

Thediagnosisandtreatmentofacuterenalfailure江西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科zhengweimin728@

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

狹義的急性腎衰即急性腎小管壞死（ATN），是由于急性腎缺血或中毒引發(fā)的局灶性或彌漫性腎小管上皮細(xì)胞損傷或壞死，同時(shí)腎功能急劇衰退，ATN約占實(shí)質(zhì)性腎衰的75％一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭(一)

腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)

腎前性腎衰時(shí)，腎臟本身無實(shí)質(zhì)性病變，及時(shí)改善血容量，腎血流恢復(fù)后腎功能立即恢復(fù)正常，若持續(xù)低血容量，或反復(fù)出現(xiàn)低血容量，可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)性腎衰腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害

指各種原因致腎實(shí)質(zhì)病變所引起的急性腎功能衰竭。包括急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎實(shí)質(zhì)壞死及腎血管病變等腎毒性物質(zhì)：

抗生素類包括：氨基糖甙類、磺胺類、頭孢類等其他藥物：各種含碘造影劑、汞利尿劑、化療藥物（環(huán)孢霉素A等）重金屬類：汞、鉛、金等工業(yè)毒物：氰化物、四氯化碳、甲醇、有機(jī)磷等生物毒素：蛇毒、生魚膽、毒蕈、蜂刺等其他：毒品海洛因

(三)

腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻

包括各種原因所致的泌尿道急性梗阻引起的急性腎功能衰竭。常見于結(jié)石、血塊、壞死腎組織、腫瘤及后尿道瓣膜、尿道狹窄、膀胱梗阻等二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

腎缺血腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(一)腎缺血

(Renalischemia)1.

腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮

(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學(xué)的變化

(alterationofrenalhemorheology)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮

細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克

血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克2.

腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素PGI2

、PGE2↓

前列腺素合成抑制劑

NSAID類藥物如：阿司匹林

血管收縮藥物

α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征3.

腎臟血液流變學(xué)的變化血液粘滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(三)

原尿反流(Refluxofurine)腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對CA敏感性高血兒茶酚胺

(CA)↑腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+

↓遠(yuǎn)曲小管液Na+↑致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓↓入球小動(dòng)脈管壁張力↓

血管緊張素II↑內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集小管破裂性損傷腎毒性損傷三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)

少尿型非少尿型

高分解型(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

1.少尿期

(oliguricstage)

一般歷時(shí)7～14天（長者可達(dá)4～6周）若持續(xù)少尿超過15天，或無尿>10天，則提示預(yù)后不良尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(各年齡段少尿標(biāo)準(zhǔn)見后)或無尿(<50ml/d)

尿成分

與腎小管損害有關(guān)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥

概念

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr腎小管對肌酐的排泌留尿過程中血清肌酐的波動(dòng)血、尿肌酐測量的誤差留取尿液標(biāo)本不標(biāo)準(zhǔn)影響使用Ccr評價(jià)GFR可靠性的原因血清胱抑素C

(cystatinC)

是一種分泌性蛋白質(zhì)，機(jī)體產(chǎn)生率相當(dāng)恒定，不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積、性別的影響，不被腎小管排泌，可經(jīng)過腎小球自由濾過，在近曲小官被重吸收并降解，它是低分子蛋白質(zhì)中與GFR相關(guān)性最好的內(nèi)源性標(biāo)志物，甚至優(yōu)于血清肌酐β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-mG)

血β2微球蛋白水平會(huì)隨著腎功能的下降而升高，但其在炎癥、腫瘤及免疫疾病時(shí)也可升高，故不是理想的GFR內(nèi)源性標(biāo)志物N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶

(N-acetyl-β-Dglucosaminidase,NAG)

尿NAG水平上升見于接觸毒物或藥物致腎毒性損傷和各種腎小球疾病，是腎小管損傷的標(biāo)志物，也間接反應(yīng)腎小球損傷視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-bindingprotein,RBP)

其代謝十分復(fù)雜，且部分與前白蛋白結(jié)合，不能經(jīng)腎小球自由濾過，故其血濃度的倒數(shù)與GFR的相關(guān)性最差，不能作為GFR的內(nèi)源性標(biāo)志；尿RBP水平上升提示腎小管重吸收功能障礙，可作為近端腎小管損傷的標(biāo)志物(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒2.多尿期(diureticstage)多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分

病人每日尿量達(dá)400ml以上時(shí)即進(jìn)入多尿期,一般持續(xù)7―14天,但GFR仍未恢復(fù)正常,血中尿素氮與肌酐等可繼續(xù)升高,應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡3.

恢復(fù)期

(recoverystage)

恢復(fù)期腎功能改善,尿量逐漸恢復(fù)正常,表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血等,經(jīng)3―5個(gè)月才能恢復(fù)正常(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點(diǎn)(三)高分解型急性腎功能衰竭

指血尿素氮每日升高﹥14.3mmol/L,血肌酐每日升高>176.8μmol/L者四.實(shí)驗(yàn)室檢查：

㈠尿液檢查⒈尿量變化：少尿型ARF患兒每日尿量<250ml/（m2.24h）

，或?qū)W齡兒<400ml/24h,學(xué)齡前兒<300ml/24h，嬰幼兒<200ml/24h為少尿，每日尿量少于50ml為無尿

體表面積計(jì)算：

體重≤30kg者，S(平方米)=體重（kg）×0.035+0.1

體重>30kg者，S(平方米)=(體重kg-30)×0.02+1.05⒉尿沉渣檢查：可出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿酸鹽結(jié)晶及血紅蛋白尿等⒊尿比重及滲透壓：ATN時(shí)尿比重<1.015,滲透壓<350mOsm/L；腎前性氮質(zhì)血癥或腎小球疾病性腎衰時(shí)比重>1.020，滲透壓>500mOsm/L⒋尿肌酐及尿素氮測定：ARF時(shí)尿肌酐排泄<1g/d(正常值>1g/d),尿中尿素氮排泄<10g/d(正常值>15g/d)⒌尿鈉：取決于細(xì)胞外液量及腎小管重吸收的變化，ATN時(shí)尿鈉排出增多，常>40mmol/L㈡血清生化檢查⒈電解質(zhì)出現(xiàn)“三高三低”即鉀、鎂、磷升高，而鈣、鈉、氯降低⒉肌酐、尿素氮逐漸或迅速上升，可作為病情監(jiān)測指標(biāo)之一㈢影像學(xué)檢查腹平片、超聲波、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影、放射性核素腎圖、CT/MRI等㈣腎活檢是ARF最可靠的診斷手段，可幫助診斷和估計(jì)預(yù)后五.診斷及鑒別診斷

中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組在1993年5月無錫會(huì)議制定:㈠小兒急性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每天尿量<250ml/m2）或無尿（每天尿量<50ml/m2）

⒉氮質(zhì)血癥：血清肌酐（Scr）≥176μmol/L,血尿素氮(BUN)≥15mmol/L或每日Scr增加≥44～８８μmol/L或BUN≥3.57～7.5mmol/L有條件時(shí)測腎小球?yàn)V過率（如Ccr）常≤30ml/min.1.73m2

⒊常有酸中毒，水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，無尿量減少者為非少尿型急性腎衰㈡新生兒急性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈出生后48小時(shí)無排尿或出生后少尿（每小時(shí)<1ml/kg）或無尿(每小時(shí)<0.5ml/kg)

⒉氮質(zhì)血癥：Scr≥88~142μmol/L,BUN≥7.5～11mmol/L或Scr每日增加≥44μmol/L,BUN每日增加≥3.57mol/L⒊常伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、驚厥、拒奶、吐奶等表現(xiàn)

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查，對確定病因及初步分型很有幫助六.治療

總原則是：積極治療原發(fā)病，去除病因減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥

(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法⒈補(bǔ)液試驗(yàn)以1/2張液體或0.9%氯化鈉液20ml/kg,1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入，若1～2小時(shí)內(nèi)尿量增多，尿比重在1.020以上，尿滲透壓>500mmol/L，則為腎前性氮質(zhì)血癥⒉利尿劑的使用

⑴速尿?qū)嶒?yàn)發(fā)現(xiàn)速尿可擴(kuò)張血管，增加腎血流，特別是腎皮質(zhì)血流；還可通過抑制髓質(zhì)部的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而提高髓質(zhì)部的氧分壓，增加尿量；還可減輕腎小管阻塞，抑制管球反饋等使用劑量每次1～12mg/kg.h持續(xù)滴入或泵入2小時(shí)，q6h，注意觀察尿量，若使用大劑量速尿利尿仍無尿時(shí)，則不宜繼續(xù)增加劑量，以防腎小管損傷本院使用速尿的最大劑量為9mg/kg.h

⑵甘露醇因容量太多而受限⒊血管活性藥物靜脈滴注小劑量的鹽酸多巴胺（每分鐘1～5μg/kg），有擴(kuò)張腎血管的作用少尿期的治療

⒈嚴(yán)格控制水的攝入量：堅(jiān)持量出為入的原則每日液體入量≤前一日尿量＋顯性失水量（嘔吐、大便、引流量）＋不顯性失水量－內(nèi)生水不顯性失水量根據(jù)體重計(jì)算：第一個(gè)10kg給25ml/kg，第二個(gè)10kg給12.5ml/kg,依次減半，但最多不超過400ml⒉嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量：不顯性失水量以不含鈉的液體補(bǔ)給尿液量先按尿量的1/4給予0.9%氯化鈉液，余量均補(bǔ)無鹽溶液胃腸道引流量先補(bǔ)入計(jì)量的1/2量0.9%氯化鈉液，余量亦補(bǔ)無鹽溶液⒊飲食和營養(yǎng)：選擇高熱量、低蛋白、富含維生素的食物熱量最低供給30～40kcal/kg.d，蛋白質(zhì)限制為0.5g/kg.d4.糾正酸中毒：當(dāng)血清HCO3ˉ≤15mmol/L時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿⒌高血鉀的治療：促進(jìn)鉀排出體外促鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少鉀負(fù)荷拮抗鉀離子電生理效應(yīng)血液透析的基本原理：

基本原理是彌散和對流彌散就是半透膜兩側(cè)液體各自所含溶質(zhì)濃度梯度及它所形成的不同滲透濃度，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過半透膜向濃度低的一