ERAS——一個新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父ERASERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復

麻醉管理是ERAS的重要組成部分修定手術(shù)方案麻醉和鎮(zhèn)痛降低手術(shù)應激加速康復方法降低手術(shù)應激早期營養(yǎng)患者教育護理人員教育在ERAS中麻醉管理的作用發(fā)生轉(zhuǎn)變提供最佳手術(shù)條件最小化疼痛保障圍麻醉期患者生命安全轉(zhuǎn)變確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚泶龠M術(shù)后患者康復轉(zhuǎn)變促進康復的麻醉管理強調(diào)麻醉科醫(yī)生在圍術(shù)期所起的作用降低手術(shù)傷害性刺激反應，維持重要器官功能，最小化不良反應(如疼痛、惡心和嘔吐等)減少并發(fā)癥，提高康復質(zhì)量，從而縮短住院時間，減少住院費用，提高患者滿意度目的麻醉在ERAS中的角色術(shù)前準備術(shù)前評估與優(yōu)化術(shù)前宣教術(shù)前禁食禁飲術(shù)前藥物使用術(shù)中管理快通道麻醉技術(shù)液體輸注術(shù)中保溫控制血糖術(shù)后管理術(shù)后管理充分鎮(zhèn)痛預防術(shù)后惡心嘔吐預防術(shù)后腸麻痹腸梗阻術(shù)前評估和優(yōu)化全面的病史采集和患者仔細交談詳細的麻醉前檢查：至少包括氣道以及心肺功能評估術(shù)前測試麻醉風險評估了解手術(shù)實施方案并制定相應的麻醉計劃；適當?shù)钠渌稍冐氀闆r：當Hb

降低至≤70g/L時輸注紅細胞；對于具有低灌注證據(jù)的患者建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化術(shù)后感染可能：推薦術(shù)前輸注正確劑量的適宜抗生素疼痛情況：術(shù)前疼痛評估，對于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療凝血功能：預防圍手術(shù)期急性出血；減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生術(shù)前評估內(nèi)容術(shù)前優(yōu)化內(nèi)容促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術(shù)前宣教可能采用的麻醉方式麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復各階段可能出現(xiàn)的問題以及應對策略圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護理工作以促進患者術(shù)后康復

術(shù)前宣教——ERAS得以順利實施的首要步驟促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應主要目的主要用藥作用

α2受體激動劑可減少阿片類藥物應用β受體阻滯劑減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復NSAIDs(非甾體抗炎藥)*抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術(shù)中應激和炎癥反應，起到預防性鎮(zhèn)痛的作用*應避免使用抑制血小板聚集、增加手術(shù)出血風險的NSAIDs藥物促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復短效肌松藥(如米庫氯銨)和中效肌松藥(如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨)均可用于短時間或長時間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導管，減少麻醉恢復過程中肌松殘留的發(fā)生促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148麻醉方式管理：監(jiān)測麻醉(MAC)指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和(或)對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性定義方式利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸潤周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg*min)注意過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導致的呼吸抑制是MAC患者嚴重并發(fā)癥的主要原因術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148心電圖血壓心率脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓體溫麻醉監(jiān)測管理常規(guī)監(jiān)測作用：最大限度地預防術(shù)中知曉發(fā)生，避免麻醉過深，促進全麻恢復監(jiān)測方式：吸入麻醉監(jiān)測呼吸末麻醉藥濃度；靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度麻醉深度監(jiān)測促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148液體管理液體管理是麻醉管理中的重要組成部分低血容量補液過多重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥腸道水腫，增加肺間質(zhì)體液量，導致并發(fā)癥根據(jù)容量監(jiān)測指標如每搏量變異度(SVV)、動脈脈壓變異度(PPV)等進行目標導向容量治療可適當加入人工膠體維持血流動力學穩(wěn)定嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機體中心溫度＜36℃，術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致低體溫可導致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等術(shù)中低體溫的定義及危害預防術(shù)中低體溫的方法術(shù)前保溫：預防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法術(shù)中保溫：保持溫暖環(huán)境；加熱毯；加熱床墊；靜脈輸入液體加溫；體腔沖洗液加溫促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148血糖控制血糖控制血糖過低血糖過高增加認知功能障礙及腦死亡風險增加術(shù)后感染的幾率不建議過于嚴格控制血糖，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140-180mg/dl(7.8-10.0mmol/L)較合適術(shù)后ICU住院時間≥3天的危重患者，推薦目標血糖≤150mg/dl(8.4mmol/L)腦血管疾病的患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)整形手術(shù)建議目標血糖適當降低，控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L)，以降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率控制目標促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復的重要組成部分

“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”16術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期全程管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S預防鎮(zhèn)痛理念降低術(shù)后疼痛預防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的17預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS中術(shù)后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛理念作用：抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求使用藥物：推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2

抑制劑預防性鎮(zhèn)痛作用：聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，不良反應相應減低使用藥物：采用選擇性COX-2抑制劑、非NASIDs或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛的基礎用藥多模式鎮(zhèn)痛促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148預防性鎮(zhèn)痛KatzJCH.LondonHodderArnoldLtd.;London2008.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.BajajP,BallaryCC,DongreNA,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.ParepallyJM,MandulaH,SmithQR.PharmRes.2006May;23(5):873-81.A.Mannila,J.Rautio,M.Lehtonen,T.Jarvinen,andJ.Savolainen.Eur.J.Pharm.Sci.2005(24):101-105.J.L.Eriksen,etal.J.Clin.Invest.2003(112):440-449.目的和焦點目的旨在減輕圍手術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞敏化關(guān)注焦點手術(shù)創(chuàng)傷前應用有效的鎮(zhèn)痛藥和技術(shù)，以減輕圍手術(shù)期有害刺激的影響和術(shù)后的炎癥反應，從而降低外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求常用藥物COXIBs最常用的預防性鎮(zhèn)痛藥物；可以通過血腦屏障而抑制中樞敏化，預防鎮(zhèn)痛效果比非選擇性NSAIDs更好非選擇性NSAIDs和血漿蛋白的結(jié)合限制了腦組織對其攝取，故大多數(shù)非選擇性NSAIDs在腦的分布很少布洛芬穩(wěn)態(tài)時腦組織濃度只有血漿濃度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在腦組織的濃度也具有相似的低值KehletH.LangenbecksArchSurg.2011Jun;396(5):585-90.HoffmannH,KettelhackC.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.LassenK,CoolsenMM,SlimK,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):240-58.GustafssonUO,ScottMJ,SchwenkW,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):259-84.NygrenJ,ThackerJ,CarliF,etal.WorldJSurg.2013Feb;37(2):285-305.CerantolaY,ValerioM,PerssonB,etal.ClinNutr.2013Dec;32(6):879-87.多模式鎮(zhèn)痛(MultimodalAnalgesia))盡量減少靜脈使用阿片類藥物阿片藥物相關(guān)的不良反應可延緩患者康復，導致住院時間延長采用多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼痛3可加快手術(shù)患者恢復，改善患者預后；目前有關(guān)胰腺十二指腸切除術(shù)、擇期結(jié)腸手術(shù)、擇期直腸和盆腔手術(shù)、根治性膀胱癌切除術(shù)快速康復指南均推薦應用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)控制術(shù)后疼痛應該考慮使用局部麻醉藥物進行區(qū)域阻滯。和其它非阿片受體激動劑靜脈復合應用鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用12345阿片類（包括激動藥或激動-拮抗藥）或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合：對乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%-40%對乙酰氨基酚和COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：使用常規(guī)劑量的COXIBs或非選擇性NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%-50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（COXIBs、非選擇性NSAIDs、曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應用。降低患者鎮(zhèn)痛藥的需要量、疼痛評分及藥物的不良反應發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥預防——術(shù)后惡心嘔吐(PONV)PONV發(fā)生率約為25%-35%，PONV預防是ERAS的重要組成部分多模式預防PONV策略非藥物預防應用局部麻醉，避免全麻；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當水化盡量限制使用阿片類藥物藥物預防5-HT3受體拮抗藥(雷莫司瓊、帕諾司瓊)；抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦，羅拉匹坦)；糖皮質(zhì)激素類(地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉)促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識.中華麻醉學雜志.2015;35(2):141-148Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴