主要內(nèi)容病例介紹1肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)知識2肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療3肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理4CompanyLogo目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---一般資料床號：25床姓名：張力維性別：女年齡：59歲入院時間：2016-05-11術(shù)前診斷：1、原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石并急性膽管炎2、急性結(jié)石性膽囊炎3、肝多發(fā)囊腫4、高血壓病5、冠心病

CompanyLogo目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---病情簡介患者訴10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，患者于當?shù)蒯t(yī)院反復(fù)治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前癥狀再次發(fā)作，當?shù)乜寡字委煙o好轉(zhuǎn)后遂來我院就診，起病以來，食欲較差，體重無明顯改變。入科時，患者神志清楚，體溫36.5℃脈搏82次/分呼吸20次/分血壓123/74mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝區(qū)叩痛，墨菲征陰性，腸鳴音較弱。目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---既往病史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏史高血壓冠心病肺結(jié)核否認糖尿病否認肝炎既往史CompanyLogo目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖心臟彩超檢查MRI檢查1、胸片提示右上肺陳舊性肺結(jié)核2、心電圖正常左室順應(yīng)性下降左肝內(nèi)膽管結(jié)石肝多發(fā)囊腫CompanyLogo目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點手術(shù)情況患者于2016-5-20在全麻下行膽囊切除+肝囊腫開窗引流+膽總管切開取石+T管引流術(shù)+左半肝切除術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，于5-23轉(zhuǎn)入我科進一步治療；術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、腹腔引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---目前情況目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理AddYourText重點內(nèi)容CompanyLogo目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點細菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲CompanyLogo目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點1234發(fā)病特點右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性CompanyLogo目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點輔助檢查術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點

肝部分切除術(shù)目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮護理診斷CompanyLogo目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎CompanyLogo目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點護理措施—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)

護理目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1）取舒適體位，指導其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護理評價:患者疼痛減輕目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點2、有窒息的危險護理目標患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護理措施1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細記錄4）及時漱口護理評價患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象

護理措施—術(shù)前目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點3、焦慮/知識缺乏護理目標患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準備護理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護理2）對患者引起焦慮的原因進行分析3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護人員，消除患者的陌生和不安全感護理評價患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準備護理措施—術(shù)前目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護理1關(guān)注病人主訴，及時詢問有無不適癥狀。2持續(xù)24小時心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監(jiān)測尿量，觀察各引流管的引流情況CompanyLogo目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點1、疼痛護理目標：疼痛緩解或減輕護理措施：

1）取半臥位，指導其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護理評價；患者疼痛緩解，能耐受術(shù)后護理目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點2、體液不足護理目標患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）根據(jù)血壓和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

護理評價患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。術(shù)后護理目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點護理措施：1）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意有無發(fā)熱。2）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風。3）遵醫(yī)囑正確使用抗生素4）補充營養(yǎng)和水分。5)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。6）加強心理護理術(shù)后護理目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量護理目標：患者體重無明顯減輕護理措施：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補充維生素、氨基酸、白蛋白、靜脈營養(yǎng)液等2）患者能進食流質(zhì)時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化3）盡量做患者喜歡的能進食的流質(zhì)食物。護理評價：患者目前體重無明顯減輕術(shù)后護理目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點5、引流管失效的可能護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴格交接班4）每日更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)術(shù)后護理目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點6清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除護理目標：患者呼吸正常術(shù)后護理目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點7、跌落/有皮膚受損的可能護理目標：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者2）護士加強巡視3）嚴格交接班4)囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護理護理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象術(shù)后護理目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點8、知識缺乏護理目標：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識護理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護理知識2）對患者留置T管進行宣教護理評價患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識術(shù)后護理目前三十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點9、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓術(shù)后護理目前三十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十八點術(shù)后護理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護理、尿道口護理2