敗血癥五年制醫(yī)學(xué)本科傳染病學(xué)第1頁(yè)/共42頁(yè)敗血癥

septicemia第2頁(yè)/共42頁(yè)敗血癥（Septicemia）是指病原菌侵入血液生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素及代謝產(chǎn)物所引起嚴(yán)重毒血癥的全身性感染綜合征。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣促、心動(dòng)過(guò)速、皮疹和神志改變等，嚴(yán)重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。3第3頁(yè)/共42頁(yè)菌血癥（bacteremia)是指細(xì)菌在血液里暫時(shí)出現(xiàn)的現(xiàn)象，無(wú)明顯毒血癥表現(xiàn)。膿毒血癥（pyemia）細(xì)菌栓子隨血流可出現(xiàn)遷徙性炎癥，如全身多處膿腫形成稱為膿毒血癥。復(fù)數(shù)菌敗血癥：是指同一血培養(yǎng)中檢出≥2個(gè)致病菌；或在72小時(shí)內(nèi)從同一病人取得的不同血培養(yǎng)中檢出≥2個(gè)致病菌。4第4頁(yè)/共42頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指人體對(duì)各種損害因素所引起的全身過(guò)度炎癥反應(yīng)。臨床符合以下≥2點(diǎn)：

(1).T>38℃或<36℃(2).P>90次/分

(3).R>20次/分或PCO2<4.3kPa(32mmHg)(4).WBC>12×109/L或不成熟細(xì)胞>10%5第5頁(yè)/共42頁(yè)嚴(yán)重?cái)⊙Y：伴有動(dòng)脈低血壓和因灌流減少（感染性休克）引起一個(gè)或一個(gè)以上器官衰竭者。社區(qū)獲得性血流感染（community-acquiredBSI）醫(yī)院內(nèi)血流感染（nosocomialBSI）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBI）6第6頁(yè)/共42頁(yè)病原學(xué)革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌：金葡菌最常見(jiàn)。MRSA，MRSE，CNS，VRSA鏈球菌：肺炎鏈球可引起免疫缺陷、老年人和嬰幼兒敗血癥，PRSP。腸球菌：有增多趨勢(shì)，耐藥性強(qiáng)，VRE。第7頁(yè)/共42頁(yè)病原學(xué)革蘭陰性菌大腸桿菌：相對(duì)減少克雷伯菌屬：免疫功能受損時(shí)易感染此菌。不動(dòng)桿菌：多發(fā)生在動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管、氣管切開(kāi)等。假單胞菌：多發(fā)生在化療后、白細(xì)胞減少者、大面積燒傷、氣管切開(kāi)、靜脈導(dǎo)管等。第8頁(yè)/共42頁(yè)病原學(xué)近年產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）克雷伯菌，多重耐藥的銅綠假單胞菌，產(chǎn)氣桿菌，陰溝腸桿菌，溶血/鮑曼不動(dòng)桿菌等有增多趨勢(shì)。嗜麥芽窄食單胞菌、氣單胞菌等敗血癥第9頁(yè)/共42頁(yè)真菌：白念珠菌較多見(jiàn)，曲霉菌、隱球菌等；厭氧菌：占敗血癥的5%-7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬、消化鏈球菌。其他：條件致病菌（單核細(xì)胞增多性李斯特菌、凝團(tuán)腸桿菌、腐生葡萄球菌、分枝桿菌等）10第10頁(yè)/共42頁(yè)

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌化膿鏈球菌表皮葡萄球菌屬肺炎鏈球菌大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌其他腸桿菌科菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌沙門(mén)菌屬不動(dòng)桿菌變形桿菌脆弱類桿菌流感嗜血桿菌真菌11第11頁(yè)/共42頁(yè)一、人體因素1、局部屏障受損2、各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少3、醫(yī)源性因素(1)大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(2)廣譜抗生素(3)放射性治療(4)使用細(xì)胞毒類藥物(5)各種大手術(shù)(6)各種侵入性的操作。4、嚴(yán)重的原發(fā)病12第12頁(yè)/共42頁(yè)靜脈導(dǎo)管留置：葡萄球菌（院內(nèi)感染占重要地位）靜脈導(dǎo)管留置和輔助呼吸器：不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等G-菌常見(jiàn)誘因之一。留置導(dǎo)尿管：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。腎上腺素和廣譜抗菌藥物：真菌重要誘因。13第13頁(yè)/共42頁(yè)二、細(xì)菌因素1、金葡菌:產(chǎn)生外毒素和多種酶。血漿凝固酶、α溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、紅疹毒素等。其中腸毒素F與TSS的發(fā)生有關(guān)。2、G-菌：產(chǎn)生內(nèi)毒素。致熱反應(yīng)和血管舒縮功能紊亂，引起微循環(huán)障礙及DIC?？烧T導(dǎo)單核一巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，可損傷心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)激活Ⅻ凝血因子，促進(jìn)血管內(nèi)凝血引起DIC，加重微循環(huán)障礙。14第14頁(yè)/共42頁(yè)3、銅綠假單胞菌：產(chǎn)生多種致病物質(zhì)，如蛋白酶、殺白細(xì)胞素、外毒素A可引起組織壞死。4、鏈球菌：莢膜，產(chǎn)生溶血毒素，以溶解RBC，破壞及殺死中性粒細(xì)胞。神經(jīng)氨酸酶，能分解細(xì)胞表面的粘蛋白，使之易于受感染。5、肺炎克雷伯菌：莢膜拮抗吞噬。15第15頁(yè)/共42頁(yè)細(xì)菌毒素：可導(dǎo)致重要臟器組織細(xì)胞變性、壞死和脂肪變性；還可損傷毛細(xì)血管，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)和皮疹。細(xì)菌：遷徙性膿腫。單核-吞噬細(xì)胞增生：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。真菌敗血癥病理特征：散布在正常組織中僅在顯微鏡下才能見(jiàn)到的細(xì)小膿腫。16第16頁(yè)/共42頁(yè)一、毒血癥癥狀

1、發(fā)熱：急起的寒戰(zhàn)、高熱、出汗。

2、全身不適、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、納差、心率呼吸加快等。少數(shù)病人有胃腸道癥狀

3、嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、休克、DIC等。17第17頁(yè)/共42頁(yè)二、皮疹以球菌感染多見(jiàn)。多形性，以瘀點(diǎn)最常見(jiàn)，為數(shù)常不多，為一過(guò)性。常見(jiàn)于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處。三、關(guān)節(jié)癥狀見(jiàn)于G+球菌及產(chǎn)堿桿菌，累及大關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為：大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限。少數(shù)可有關(guān)節(jié)腔積液、積膿。18第18頁(yè)/共42頁(yè)19第19頁(yè)/共42頁(yè)四、肝脾腫大一般呈輕度腫大。五、原發(fā)病灶六、遷徙性損害

※多見(jiàn)于G+球菌、厭氧菌。

※常見(jiàn)于皮下、肺、關(guān)節(jié)、骨隨、心包等。

※由細(xì)菌栓子播散至身體其他部位而引起。20第20頁(yè)/共42頁(yè)1、易感者：青年男性較多。病前一般情況好。2、入侵途徑：皮膚癤癰多見(jiàn)?？谇徽衬ぁ⒑粑廊肭忠?jiàn)于免疫功能低下者。3、癥狀：典型。A、急性起病，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39-41℃。B、皮疹：膿皰疹少見(jiàn)，出現(xiàn)具有診斷價(jià)值。C、關(guān)節(jié)癥狀：明顯。21第21頁(yè)/共42頁(yè)4、遷徙性損害：為特征性改變。5、感染性休克、DIC：少見(jiàn)。6、并發(fā)癥：易并發(fā)心內(nèi)膜炎。※MRSA：與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，常為院內(nèi)感染，尤其是免疫缺陷者、大手術(shù)后患者及老年人。22第22頁(yè)/共42頁(yè)1、易感者：病前一般情況差，多為院內(nèi)感染。2、入侵途徑：常由內(nèi)臟炎性病灶入侵。3、癥狀：A、多為雙峰熱，相對(duì)緩脈，部分體溫不升。B、皮疹：銅綠假單胞菌可見(jiàn)中心壞死性皮疹。C、關(guān)節(jié)癥狀：5、遷徙性病灶：少見(jiàn)6、感染性休克、DIC：較多見(jiàn)23第23頁(yè)/共42頁(yè)1、易感者：動(dòng)脈硬化、褥瘡感染、新生兒等。2、入侵途徑：胃腸道及女性生殖道為主。3、臨床特征：(1)高膽紅素血癥(2)并發(fā)血栓性靜脈炎、遷徙性膿腫和需氧菌感染(3)易并發(fā)肺炎、心內(nèi)膜炎、休克、DIC等。(4)病變組織有臭分泌物，含有氣體，可形成假膜。24第24頁(yè)/共42頁(yè)1、易感者：常發(fā)生在免疫功能低下者，及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、腫瘤化療、靜脈插管（高營(yíng)養(yǎng)治療者）、透析治療者。2、以白念珠菌為常見(jiàn)，多伴有細(xì)菌感染3、進(jìn)展緩慢，癥狀隱匿4、多為播散性，常累及心內(nèi)膜、肝脾、肺等。25第25頁(yè)/共42頁(yè)一、新生兒敗血癥1、途徑：母親產(chǎn)道、吸入羊水、臍帶感染、皮膚感染。2、主要病菌：大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌3、臨床表現(xiàn)：食欲減退、嘔吐、腹脹、神萎、呼吸困難、黃疸、驚厥等。4、易伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。26第26頁(yè)/共42頁(yè)二、老年人敗血癥1、致病菌：以G-菌多見(jiàn)2、入侵途徑：以肺部感染、褥瘡感染多見(jiàn)3、易并發(fā)心內(nèi)膜炎三、燒傷后敗血癥1、入侵途徑：燒傷創(chuàng)面2、細(xì)菌種類：早期多為單一細(xì)菌，晚期多為混合感染。偶有真菌感染。常見(jiàn)致病菌為：金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、大腸桿菌。3、臨床表現(xiàn)：較一般敗血癥重，27第27頁(yè)/共42頁(yè)四、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥1、易感者：多有嚴(yán)重基礎(chǔ)?。徊糠譃獒t(yī)源性感染。2、致病菌種類：大腸桿菌、金葡菌等。3、感染常嚴(yán)重，耐藥嚴(yán)重，療效差。五、其他1、中性粒細(xì)胞減少者：WBC減少易發(fā)生，WBC減少者T380C以上時(shí)應(yīng)作血培養(yǎng)。并及時(shí)予抗菌治療。2、輸液引起的常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。28第28頁(yè)/共42頁(yè)一、血象

1、WBC總數(shù)↑，10-30×109/L。

2、N百分比↑，并出現(xiàn)核左移及中毒顆粒。

3、E減少或消失。

4、反應(yīng)差或G-桿菌，WBC不↑或↓，但N↑。29第29頁(yè)/共42頁(yè)二、病原學(xué)檢查1、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)①、標(biāo)本的采集：

※在抗菌藥物應(yīng)用前采集。

※在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采集。

※宜反復(fù)多次送驗(yàn)，不同部位采集。

※量新生兒和嬰兒5ml，年長(zhǎng)兒及成人10ml。②、已用抗菌藥則可加入某些物質(zhì)破壞某些抗菌藥?；蛴醚獕K培養(yǎng)法。以提高陽(yáng)性率。③、宜同時(shí)真菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)高滲鹽水）。30第30頁(yè)/共42頁(yè)2、骨髓培養(yǎng)3、膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)擠液等培養(yǎng)4、色譜法或免疫法、病理組織學(xué)檢查三、其他檢查鱟試驗(yàn)（limuluslyatetest,LLT）檢查血清內(nèi)毒素，有助于G-桿菌敗血癥診斷、血清學(xué)檢查、X線檢查、超聲檢查、DIC等。G試驗(yàn)：檢測(cè)血清真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖有助真菌診斷。31第31頁(yè)/共42頁(yè)1、血或骨髓培養(yǎng)出致病菌可確診。2、有以下情況者應(yīng)疑及本?。杭毙园l(fā)熱病，血WBC或N明顯↑，無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染者。新近皮膚感染、外傷、擠壓瘡癤史，局部癥狀加重伴全身中毒癥狀者。尿路、膽道、呼吸道感染等各種局灶感染，經(jīng)有效抗菌治療T未控制。病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾大、遷徙性膿腫。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)發(fā)熱、BP↓或少尿，原發(fā)病解釋者。32第32頁(yè)/共42頁(yè)1、變應(yīng)性亞敗血癥相同點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)及肝脾腫大；WBC及中性粒細(xì)胞增多。不同點(diǎn)：(1)一般情況好，毒血癥狀輕。(2)皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)(3)外周血中WBC及N增多，但E不減少。(4)發(fā)熱期血沉加快、粘蛋白及β2-微球蛋白升高、C反應(yīng)蛋白（+）。而血培養(yǎng)（-）。(5)抗菌藥物治療無(wú)效，激素治療有效。33第33頁(yè)/共42頁(yè)2、傷寒：主要與某些G-菌敗血癥相區(qū)別。不同點(diǎn)：(1)傷寒起病緩慢，多無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈(2)中性粒細(xì)胞減少(3)細(xì)菌培養(yǎng)可資鑒別3、粟粒性結(jié)核不同點(diǎn)：(1)有結(jié)核病史或結(jié)核家族史(2)毒血癥狀較輕(3)X線胸片可見(jiàn)肺部粟粒性病灶34第34頁(yè)/共42頁(yè)4、惡性組織細(xì)胞病不同點(diǎn)：(1)全血細(xì)胞減少(2)進(jìn)行性衰竭(3)肝脾、淋巴結(jié)腫大顯著(4)骨髓涂片及淋巴結(jié)活檢可找到異常組織細(xì)胞。5、其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、深部淋巴瘤、病毒性感染等疾病亦須鑒別。35第35頁(yè)/共42頁(yè)一、抗菌藥物的應(yīng)用

1、原則：⑴、一經(jīng)診斷即給予抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療。以后再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整方案。⑵、宜聯(lián)合、靜脈給藥，劑量要大，選殺菌劑。降階梯治療。⑶、療程2周左右，或體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥5-10天。36第36頁(yè)/共42頁(yè)敗血癥種類常用藥物的劑量（成人）注意事項(xiàng)葡萄球菌敗血癥甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林，2-3g,iv,q6h-q8h；青霉素有過(guò)敏史者，可選用頭孢唑林，但用藥前需作皮試，劑量為2g,iv,q6h-q8h；可聯(lián)合：慶大霉素，8萬(wàn)U，iv,q8h，或丁胺卡拉霉素，400mg，iv,qd或利福平450mg，po,qd或bid甲氧西林耐藥株萬(wàn)古霉素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h,每次至少在1小時(shí)以上滴完；磷霉素鈉，6-16g/d,iv,分3-4次。*利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h聯(lián)合方案同上萬(wàn)古霉素日劑量不超過(guò)2g,腎受損時(shí),劑量應(yīng)根據(jù)血清中藥物濃度加以調(diào)整。第37頁(yè)/共42頁(yè)敗血癥種類常用藥物的劑量（成人）注意事項(xiàng)腸球菌敗血癥萬(wàn)古霉素敏感株萬(wàn)古霉素耐藥株1．糞腸球菌，對(duì)鏈霉素/慶大霉素高耐（MIC>500ug/ml）2．屎腸球菌，對(duì)青霉素/氨芐西林耐藥；對(duì)鏈霉素/慶大霉素高耐氨芐西林，2-3g,iv,q6h；萬(wàn)古霉素，500mg，iv,q4h或1000mg,iv,q12h；替考拉寧12mg/kg/d,q12h或qd氨芐西林，2-3g,iv,q6h.替考拉寧12mg/kg/d,q12h或qd（僅VanB型）利奈唑胺(zyvox)，600mg,iv,q12h屎腸球菌耐藥株還可嘗試氟喹諾酮類、利福平、氯霉素、多西環(huán)素溶血性鏈球菌敗血癥青霉素G，1000-2000萬(wàn)U/d,iv,q4h-q6h頭孢唑林，2g,iv,q6h-q8h第38頁(yè)/共42頁(yè)敗血癥種類常用藥物的劑量（成人）注意事項(xiàng)肺炎鏈球菌敗血癥對(duì)青霉素敏感或耐受（MIC>0.1ug/ml,<1ug/ml）對(duì)青霉素耐藥（MIC≥2ug/ml）青霉素G，1000-2000萬(wàn)U/d,iv,q4h-q6h頭孢噻肟,2g,iv,q6h-q8h,頭孢曲松2g-3g,iv,qd,萬(wàn)古霉素500mg,iv,q4h或1000mg,iv,q12h；（可聯(lián)合利福平）左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敗血癥院外獲得性院內(nèi)感染（ICU）,產(chǎn)ESBLs或/和AmpC酶第三代頭孢菌素（頭孢噻肟,頭孢曲松）頭孢吡肟，4-6g/d,iv,q12h