脊柱脊髓損傷1第一頁，共78頁。脊髓損傷功能分級(jí)Frankel分級(jí)：根據(jù)脊髓損傷患者損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)存留情況將脊髓損傷的程度分為五個(gè)級(jí)別：A級(jí)，損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)，損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能；C級(jí)，損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全；E級(jí)，感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常。第二頁，共78頁。血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律（1）1．超急性期（＜24小時(shí)）：（1）0-3小時(shí)，T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（2）3-12小時(shí)，T1加權(quán)像上呈略高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（3）6-24小時(shí)，T1、T2加權(quán)像上可呈等信號(hào)。

2．急性期（2-7天）：（1）2-3天，T1加權(quán)像呈等或略低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的低信號(hào)。（2）3-4天，T1加權(quán)像上呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號(hào)。（3）5-7天，T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上仍呈低信號(hào)，（但不如3-4天階段黑）第三頁，共78頁。血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律（2）3.亞急性期（8-30天）：（1）8-15天，T1加權(quán)像上最有特征性。周圍為高信號(hào)厚環(huán)，中心為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上周圍為略低信號(hào)厚環(huán)，中心為更低信號(hào)。（2）16-30天，所有成像序列中均逐漸完成高信號(hào)，T1加權(quán)像最明顯，T2加權(quán)像演變得慢一些。4.慢性期（1-2月）：

一個(gè)高信號(hào)血腫包繞著一個(gè)黑色低信號(hào)環(huán)，是慢性腦內(nèi)血腫的MR特征，在T2加權(quán)像上顯影最分明。第四頁，共78頁。病例1：脊髓挫傷第五頁，共78頁。藍(lán)某某，男性，42歲，住院號(hào)334209，因車禍致頭痛、左側(cè)肢體乏力4小時(shí)2015-08-22入院，額部著地，無昏迷。入院時(shí)生命體征正常，嗜睡，GCS12分，心肺、腹部無異常。顱神經(jīng)無異常。四肢肌張力稍低，左上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體5級(jí)。臍以下軀體痛溫觸覺減弱。腹壁反射減弱，肱二頭肌腱、膝腱反射減弱。踝陣攣、Babinski征等病理征陰性。頸抵抗，克、布氏征陰性。表現(xiàn)為脊髓半橫斷綜合征，次日雙上肢肌力1級(jí)，雙下肢4級(jí)，呈中央損傷綜合癥，脊髓損傷程度分級(jí)C級(jí)。2015-08-22頭顱CT：額葉腦挫裂傷，額骨、顱前窩骨折，上頜骨、顴骨骨折。2015-08-22頭顱MRI平掃、彌散：額葉腦挫裂傷，未發(fā)現(xiàn)梗塞灶。2015-08-24頸椎MRI：C1-4頸髓挫傷，C3-4椎間盤向后突出。2015-08-24頸胸椎3DCT重建：C3-4椎間盤向后突出，無骨折。第六頁，共78頁。第七頁，共78頁。第八頁，共78頁。第九頁，共78頁。第十頁，共78頁。第十一頁，共78頁。第十二頁，共78頁。保守治療。激素：500mg/天，連3天后80mg/天，療程15-30天。脫水125-250ml/次，2-4次/天。第十三頁，共78頁。2015-08-31出院，出院時(shí)神清，頭痛輕，左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，無明顯感覺障礙，行走困難，括約肌功能正常，一般情況良好。脊髓損傷的程度分級(jí)為D級(jí)。出院后2月隨診，左上肢肌力3級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，無明顯感覺障礙，行走好，脊髓損傷程度分級(jí)為E–級(jí)。第十四頁，共78頁。病例2：脊髓挫傷第十五頁，共78頁。韋某某，女性，66歲，住院號(hào)331812，突發(fā)四肢乏力10天，加重伴臍部以下感覺障礙約5天2015-7-15入院。半月前有過輕微外傷史，額部著地，具體不詳。入院時(shí)體檢：生命體征正常，神清，GCS15分，心肺、腹部無異常。顱神經(jīng)無異常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：雙下肢肌張力稍高，雙上肢肌力4–級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。感覺系統(tǒng)：臍以下軀體痛溫觸覺減弱。反射系統(tǒng)：雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌腱、膝腱跟腱反射正常。雙踝陣攣、Babinski征等病理征均陰性。腦膜刺激征：頸抵抗，Kernig征、BrudZinski征均陰性。脊髓損傷程度分級(jí)為C級(jí)。2015-7-16頸椎片：無異常。2015-7-16頸胸椎MRI：C5-6脊髓小灶狀亞急性期出血，考慮頸髓挫傷。第十六頁，共78頁。第十七頁，共78頁。第十八頁，共78頁。保守治療。激素：500mg/天，連3天后80mg/天，療程15-30天。脫水125-250ml/次，2-4次/天。2015-08-04（傷后1月）MRI：C5-6脊髓挫傷較前吸收。第十九頁，共78頁。第二十頁，共78頁。2015-08-07出院，出院時(shí)軀肢麻木癥狀消失，四肢肌張力不高，雙上肢肌力5–級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，行走緩慢，括約肌功能正常，一般情況良好。脊髓損傷的程度分級(jí)為E–級(jí)。第二十一頁，共78頁。病例1脊髓挫傷損傷機(jī)理為：頸椎過伸致脊髓揮鞭樣損傷，預(yù)后決定于損傷程度，不完全性損傷預(yù)后好，完全性損傷預(yù)后差。第二十二頁，共78頁。病例2脊髓挫傷損傷機(jī)理：椎間盤一過性滑脫致擠壓挫傷。第二十三頁，共78頁。2例均為原發(fā)性脊髓損傷，但病例1與病例2有區(qū)別：病例1為揮鞭樣損傷，受傷節(jié)段多，為原發(fā)性脊髓損傷，即發(fā)表現(xiàn)。病例2為一過性擠壓傷，受傷節(jié)段局限，原發(fā)性脊髓損傷遲發(fā)性表現(xiàn)，在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)性脊髓水腫。第二十四頁，共78頁。病例3：硬脊膜外血腫

第二十五頁，共78頁。呂某某，女性，25歲，突發(fā)雙下肢無力伴乳頭以下麻木約9小時(shí)2013-10-29入院，1天前有輕微背部外傷史。入院時(shí)體檢：生命體征正常，意識(shí)清，GCS15分，心肺、腹部無異常。顱神經(jīng)無異常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：雙下肢肌張力低，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。感覺系統(tǒng)：乳頭以下軀體痛溫觸覺減弱，雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺及深部壓痛感基本消失。反射系統(tǒng)：雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌腱、膝腱反射減弱。雙側(cè)踝陣攣、Babinski征均陰性。腦膜刺激征：頸無抵抗，Kernig征、BrudZinski征均陰性。脊髓損傷程度分級(jí)為A級(jí)。2013-10-29胸椎CT示：T1-5硬脊膜外血腫，未發(fā)現(xiàn)骨折。2013-10-29胸椎MRI：1-5硬脊膜外血腫。第二十六頁，共78頁。第二十七頁，共78頁。第二十八頁，共78頁。血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律（1）1．超急性期（＜24小時(shí)）：（1）0-3小時(shí)，T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（2）3-12小時(shí)，T1加權(quán)像上呈略高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（3）6-24小時(shí)，T1、T2加權(quán)像上可呈等信號(hào)。

2．急性期（2-7天）：（1）2-3天，T1加權(quán)像呈等或略低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的低信號(hào)。（2）3-4天，T1加權(quán)像上呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號(hào)。（3）5-7天，T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上仍呈低信號(hào)，（但不如3-4天階段黑）第二十九頁，共78頁。2013-10-29（入院當(dāng)天）急診全麻下行硬脊膜外血腫清除術(shù)、椎板減壓術(shù)。切除胸1-胸5椎板，胸1上緣至胸5下緣硬脊膜外血塊,

1×1×8cm，清除血腫，縱形切開硬脊膜，CSF無色清亮，脊髓腫脹，搏動(dòng)好，人工硬膜修補(bǔ)減張縫合硬脊膜。第三十頁，共78頁。術(shù)后常規(guī)治療。激素：500mg/天，連3天后80mg/天，療程15-30天。脫水125-250ml/次，2-4次/天。2013-11-01（術(shù)后第3天）MRI：硬脊外血腫已清除。第三十一頁，共78頁。第三十二頁，共78頁。2013-12-12出院，出院時(shí)軀肢麻木癥狀消失，手術(shù)切口愈合好，四肢肌張力不高，肌力5級(jí)，但行走欠穩(wěn)，便秘，偶小便失禁，一般情況良好。脊髓損傷程度分級(jí)E–級(jí)。2014-02-28（手術(shù)4月后）復(fù)查脊髓功能完全恢復(fù)，括約肌功能正常脊髓損傷的程度分級(jí)為E級(jí)。2014-02-28（手術(shù)4月后）MRI：僅見中央管稍擴(kuò)張，未見軟化灶。第三十三頁，共78頁。第三十四頁，共78頁。病例4：硬脊膜下（蛛網(wǎng)膜下）血腫第三十五頁，共78頁。王某某，男性，49歲，住院號(hào)296606。因四肢無力3天于2013-10-17入住我院綜合內(nèi)科，當(dāng)天轉(zhuǎn)入?；颊?0月9日（入院前1周）有頭部外傷史，當(dāng)時(shí)頭顱CT未見異常。入科時(shí)查體：T38.1℃，BP：146/82mmHg，其它生命體征正常，神志清楚，心肺、腹部無異常。顱神經(jīng)無異常。雙上肢痛溫觸覺減退，胸以下感覺消失。四肢肌張力低，雙上肢肌力1級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，軀肢生理反射消失，病理征未引出。頸抵抗，Kernig征、BrudZinski征均陰性。脊髓損傷程度分級(jí)為A級(jí)。

2013-10-17頸椎X線檢查：未見骨折征象。2013-10-17頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱腦MRI無異常。2013-10-17頸髓、胸髓MRI：延髓下段及頸髓挫傷，頸椎C1-2椎管內(nèi)硬脊膜下間隙血腫。第三十六頁，共78頁。第三十七頁，共78頁。第三十八頁，共78頁。第三十九頁，共78頁。血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律（1）1．超急性期（＜24小時(shí)）：（1）0-3小時(shí)，T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（2）3-12小時(shí)，T1加權(quán)像上呈略高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（3）6-24小時(shí)，T1、T2加權(quán)像上可呈等信號(hào)。

2．急性期（2-7天）：（1）2-3天，T1加權(quán)像呈等或略低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的低信號(hào)。（2）3-4天，T1加權(quán)像上呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號(hào)。（3）5-7天，T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號(hào)，在T2加權(quán)像上仍呈低信號(hào)，（但不如3-4天階段黑）第四十頁，共78頁。2013-10-17（轉(zhuǎn)科當(dāng)天）急診全麻下行硬脊膜下血腫清除術(shù)、椎板減壓術(shù)。切除后顱窩枕骨磷、頸1–頸3椎板，擴(kuò)大大孔骨。脊髓后偏左蛛網(wǎng)膜下血腫，枕骨大孔上延髓至頸2，約1×1×4cm，血腫包膜為蛛網(wǎng)膜，清除血腫。延髓下段–頸髓瘀紅腫脹，后正中溝消失，脊髓搏動(dòng)差，探查雙側(cè)椎動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，人工硬膜修補(bǔ)減張縫合硬脊膜。第四十一頁，共78頁。術(shù)后常規(guī)治療。激素：500mg/天，連3天后80mg/天，療程15-30天。脫水125-250ml/次，2-4次/天。2013-11-21（術(shù)后第4天）MRI：硬脊下血腫已清除。第四十二頁，共78頁。第四十三頁，共78頁。2013-11-28出院，出院時(shí)軀肢麻木癥狀減輕，手術(shù)切口愈合好，四肢肌張力稍高，上肌力3級(jí)，下肌力2級(jí)，不能行走，括約肌功能良好，一般情況良好。脊髓損傷的程度分級(jí)為C級(jí)。2014-07-18（手術(shù)后9個(gè)月）復(fù)診脊髓功能恢復(fù)好，肌張力稍高，上肢肌力4+級(jí)，下肢4–級(jí)，跛行，脊髓損傷程度分級(jí)為D–級(jí)。2014-07-18（手術(shù)后9個(gè)月）頸椎MRI：延髓-頸4脊髓見軟化灶，脊髓萎縮。第四十四頁，共78頁。第四十五頁，共78頁。病例3與病例4都是繼發(fā)性脊髓損傷。椎管內(nèi)血腫損傷脊髓機(jī)理主要是壓迫。椎管內(nèi)血腫病人預(yù)后取決于壓迫的進(jìn)展速度，解除壓迫時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)手術(shù)解除壓迫效果好，24小時(shí)后手術(shù)效果差。第四十六頁，共78頁。病例5：頸椎骨折第四十七頁，共78頁。胡某，男性，46歲，住院號(hào)332458，因交通事故傷致頭頸部外傷疼痛伴四肢乏力、麻木5小時(shí)2015-07-27

入院。查體：神志嗜睡，GCS14分，頭顱無畸形，顱神經(jīng)未見異常，心肺、腹部無異常，顱神經(jīng)無異常，四肢肢體肌張力略高，雙上肌力3-級(jí)、雙下肢肌力約0級(jí)，軀肢痛溫觸覺減弱，雙側(cè)腹壁、提睪反射對(duì)稱消失，雙側(cè)肱二頭肌腱、膝腱反射減弱，雙側(cè)babinskis征等病理征陰性，頸略抵抗，頸椎壓痛。脊髓損傷的程度分級(jí)為A級(jí)。2015-07-27頭顱CT示額部硬膜外血腫，顱底、額骨骨折。2015-07-27頸、胸椎CT示C6左側(cè)則塊骨折。2015-07-27頸、胸椎MRI示C4-6頸髓挫傷。第四十八頁，共78頁。第四十九頁，共78頁。第五十頁，共78頁。第五十一頁，共78頁。骨科會(huì)診保守治療，予頸托、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、激素、脫水及其它常規(guī)治療。2015-8-15出院，出院時(shí)神志清，四肢肢體肌張力略高，左上肌力4級(jí)、右上肢、雙下肢肌力約3+級(jí)，仍不能行走無明顯感覺異常，括約肌功能良好，一般情況尚可。脊髓損傷的程度分級(jí)為D–級(jí)。傷后2月隨診，脊髓功能恢復(fù)良好，能緩慢行走，脊髓損傷的程度分級(jí)為E–級(jí)。第五十二頁，共78頁。病例6：頸椎骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位第五十三頁，共78頁。劉某某，男性，55歲，住院號(hào)317019，因突發(fā)四肢乏麻木6天2014-11-17入院。外傷史不詳。入院時(shí)查體：神志清，GCS15分，心肺、腹部無異常，顱神經(jīng)無異常，四肢肌張力不高，雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，胸以下感覺減退，雙側(cè)腹壁反射減弱，肱二頭肌腱、膝反射對(duì)稱，雙側(cè)babinskis征、踝陣攣陰性，頸軟。脊髓損傷的程度分級(jí)為D–級(jí)。2014-02-03曾在樂東縣人民醫(yī)院拍X片：寰樞關(guān)節(jié)脫位。2014-11-17頸椎MRI：寰樞關(guān)節(jié)脫位，齒狀突骨折并成角畸形，相應(yīng)層面脊髓受壓水腫。2014-11-18頸椎3DCT重建：齒狀突基底陳舊性骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，繼發(fā)椎管狹窄。2014-11-25頸椎DR：樞椎齒狀突基底部骨不連、C1椎體向前移位。第五十四頁，共78頁。第五十五頁，共78頁。第五十六頁，共78頁。第五十七頁，共78頁。2013-12-01手術(shù)治療。隨診，脊髓功能恢復(fù)良好，脊髓損傷的程度分級(jí)為E級(jí)。第五十八頁，共78頁。病例7：頸椎骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位第五十九頁，共78頁。楊某某，男性，28歲，住院號(hào)297115，因頭部外傷后頭痛、傷口流血約4小時(shí)2013-10-26入院。全身多處疼痛，尤左上肢為重，不能活動(dòng)。入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，時(shí)煩躁不安，GCS14-15分，心肺、腹部無異常。顱神經(jīng)無異常，左上肢肌張力低，肌力0級(jí)，余肢體肌力約4級(jí)，肌張力稍高。左上肢感覺減退，前臂較上臂差，內(nèi)側(cè)較外側(cè)差，其它軀肢體感覺正常。除左肱二頭肌腱、橈反射消失外，腹壁、膝腱等其它生理反理正常，babinski征等病理反射陰性，頸抵抗。脊髓損傷的程度分級(jí)為D級(jí)。第六十頁，共78頁。2013-10-26頭顱CT示雙額葉挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱前窩多發(fā)骨折。顱骨三維CT示額骨、顱底、面顱骨多發(fā)骨折。2013-10-26頸椎三維CT示寰椎右側(cè)塊撕脫性骨折、寰樞椎半脫位，頸6棘突、頸4-胸1左側(cè)橫突骨折。2013-10-28頸椎及臂叢神經(jīng)MRI示C3-5脊髓挫傷，左臂叢神經(jīng)損傷，頸椎后韌帶集合體挫傷，左側(cè)頸部肌群損傷。第六十一頁，共78頁。第六十二頁，共78頁。第六十三頁，共78頁。第六十四頁，共78頁。第六十五頁，共78頁。第六十六頁，共78頁。骨科會(huì)診保守治療，予頸托、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、激素、脫水及其它常規(guī)治療。于2013-11-3（傷后第8天）日發(fā)現(xiàn)患者側(cè)身曲頸位，頸托松動(dòng)，查體患者無意識(shí)，呼吸心跳已停止，全身發(fā)紺，但體溫尚存。家屬訴約10分鐘前，患者煩躁，要求側(cè)身，家屬自行協(xié)助其側(cè)睡后離開。經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后患者恢復(fù)心跳，但深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，多巴胺及腎上腺素維持血壓。家屬放棄進(jìn)一步搶救治療，要求出院，予自動(dòng)出院。第六十七頁，共78頁。病例5是脊柱骨折并原發(fā)性脊髓損傷病例6、病例7都是因脊柱骨折、脫位導(dǎo)致的繼發(fā)傷脊髓損傷。理論上處理得當(dāng)，完全可以防止繼發(fā)性脊髓損傷。病例6預(yù)后好，病例7因寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起脫位壓迫延髓生命中樞致死，教訓(xùn)十分深刻。第六十八頁，共78頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)脊髓損傷分閉合傷與開放性閉合傷脊髓損傷分原發(fā)傷(脊髓震蕩、脊髓挫傷），繼發(fā)性（脊髓壓迫傷、脊髓水腫）。特殊類型脊髓損傷：

(1)脊髓前部損傷綜合癥：損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛覺消失，觸覺和深感覺完好。(2)脊髓中央性損傷綜合癥：表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。(3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥：表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、觸覺、深感覺喪失。(4)脊髓后部損傷綜合癥：損傷平面以下的深感覺喪失，而痛溫覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。第六十九頁，共78頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)脊柱三柱理論前柱：椎體、椎間盤前半部中柱：椎體、椎間盤后半部，后縱韌帶，椎弓根后柱：椎弓，小關(guān)節(jié)，后方韌帶復(fù)合體

第七十頁，共78頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)脊柱不穩(wěn)定損傷：二柱以上損傷，前柱壓縮50%，中柱受損——手術(shù)內(nèi)固定。后柱受損矢向移位，神經(jīng)損傷，韌帶損傷致關(guān)節(jié)強(qiáng)直——非手術(shù)外固定。第七十一頁，共78頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)內(nèi)科治療：

激素：沖擊治療，500mg/天，連3天后80mg/天，療程15-30天。

脫水125-250ml/次，2-4次/天。外科治療：

外固定、內(nèi)固定術(shù)

復(fù)位術(shù)

椎板減壓術(shù)

內(nèi)減壓（清除占位）術(shù)第七十二頁，共78頁。寰樞關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：

寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前緣間距>3mm

寰