內(nèi)分泌疑難病例討論一般信息

姓名：張淑清性別：女

年齡：59歲

住院號：1155906

入院時(shí)間：2018-03-01

入院診斷:1.甲狀旁腺腫瘤2.橋本甲狀腺炎3.高脂血癥（血脂異常）

主訴全身乏力20年余?，F(xiàn)病史患者于20年前無誘因出現(xiàn)全身乏力，四肢無力，無明顯骨痛，癥狀部位無骨骼畸形、無病理性骨折骨折次數(shù)、無記憶力減退、無幻覺、無昏迷、有無乏力有無四肢無力伴有食欲減退有惡心、無嘔吐、無返酸、無腹痛、無多尿、無夜尿增多、無口渴、無腎絞痛、無血尿，同時(shí)伴有情緒不穩(wěn)定（時(shí)而低落、時(shí)而易怒），5年來患者開始出現(xiàn)記憶力減退，注意力不集中，聽力下降，當(dāng)時(shí)未做任何診治。2年前因患者脾氣暴躁、易怒就診仁濟(jì)醫(yī)院心理科，予以思瑞康等藥物（具體用藥欠詳），患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)體重增加、嗜睡，1年前停藥?；颊哂钟?年前（2016年10月）游玩兒中下臺階時(shí)出現(xiàn)左腳小趾骨裂。3月（2017年11月18日）前患因患者睡眠差、情緒低落就診于仁濟(jì)醫(yī)院心理科，由心理醫(yī)生建議到內(nèi)分泌門診就診，篩查是否有甲狀腺相關(guān)疾病，當(dāng)時(shí)做甲狀旁腺顯像提示甲狀腺左葉下方小結(jié)節(jié)，未見顯像劑聚灶，甲狀旁腺來源不能完全除外。甲狀旁腺激素252.6pg/ml,磷1.03mmol/L、鈣2.26mmol/L、鎂1.00mmol/L、降鈣素<0.05pg/ml，醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕接受手術(shù)治療，為求進(jìn)一步確定診斷，又于1月前（2018年1月15日）來我院內(nèi)分泌門診，再次做甲狀旁腺顯像提示左甲狀腺下極背側(cè)軟組織結(jié)節(jié)影，考慮甲狀旁腺腺瘤可能。骨密度提示:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,泌尿系B超：右腎結(jié)石，甲狀旁腺激素211.20pg/ml,磷0.71mmol/L、鈣2.23mmol/L、降鈣素<0.05pg/ml，24小時(shí)尿磷9.90mmol/L、24小時(shí)尿鈣1.97mmol/L，今為求進(jìn)一步診治收住入院。20年前6年前2年前1年前3月前1月前記憶力減退，意志力不集中、聽力下降全身乏力、四肢無力、腰背部疼痛（不能指出具體疼痛部位），同時(shí)伴有情緒不穩(wěn)（時(shí)而低落、時(shí)而易怒）脾氣暴躁、易怒，就診于仁濟(jì)醫(yī)院心理科予以思瑞康等藥物（具體用藥欠詳），患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)體重增加、嗜睡，1年前停藥。游玩中下臺階時(shí)出現(xiàn)左腳小趾骨裂?；颊哂忠蛩卟?、情緒低落就診再次于仁濟(jì)醫(yī)院心理科，由心理醫(yī)生建議到內(nèi)分泌門診就診，篩查是否有甲狀腺相關(guān)疾病。來我院內(nèi)分泌門診就診。甲狀旁腺顯像：甲狀腺左葉下方小結(jié)節(jié)，未見顯像劑聚灶，甲狀旁腺來源不能完全除外。甲狀旁腺激素252.6pg/ml,磷1.03mmol/L、鈣2.26mmol/L、鎂1.00mmol/L、降鈣素<0.05pg/ml。甲狀旁腺顯像：左甲狀腺下極背側(cè)軟組織結(jié)節(jié)影，考慮甲狀旁腺腺瘤可能。骨密度提示:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,泌尿系B超：右腎結(jié)石。甲狀旁腺激素211.20pg/ml,磷0.71mmol/L、鈣2.23mmol/L、降鈣素<0.05pg/ml24小時(shí)尿磷9.90mmol/L、24小時(shí)尿鈣1.97mmol/L。病程中有心悸，無呼吸困難，無做診治。無低血糖或高血糖，無發(fā)作性高血壓，視力下降、無復(fù)視，無甲狀腺腫大，有服用含鈣的藥物3瓶（具體藥物欠詳），未服用過維生素D制劑，噻嗪類利尿劑。無長期服用糖皮質(zhì)激素史。患者自起病以來，精神略差，胃納差，大便1次/1-2天，小便如常，無明顯也年增多，體重未見明顯下降，睡眠欠佳。既往史否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)甲亢病史。否認(rèn)皮質(zhì)醇增多癥病史。否認(rèn)慢性腎臟疾病史。否認(rèn)慢性腹瀉病史。否認(rèn)消化道潰瘍史。否認(rèn)胰腺炎病史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核、否認(rèn)傷寒、否認(rèn)血吸蟲等傳染病史。否認(rèn)青霉素過敏史。否認(rèn)食物過敏史。無手術(shù)史。有外傷史，2016年10月左腳小趾骨裂。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史原籍吉林省。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。已婚，已育。配偶已故。子女體健?；橛芳易迨芳易逯蟹裾J(rèn)有高鈣血癥患者。家族中否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。體格檢查

T

36.7℃

P

78次/分R

18次/分BP

95/60mmHg，一般檢查：神志清醒，精神可，呼吸平穩(wěn)，步入病房，步態(tài)正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。皮膚黏膜無黃染，無淤點(diǎn)淤斑，無貧血貌。無眼瞼浮腫，無眼球突出，無鞏膜黃染，無結(jié)膜蒼白、充血、雙側(cè)瞳孔等大、同圓、對光反射靈敏。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率78次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，肝肋下，脾肋下未及，無叩痛，無移動(dòng)性濁音。專科檢查：

頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。生理反射正常，病理反射未引出，雙下肢無浮腫。脊柱略后凸,有骨壓痛。生理反射正常，病理反射未引出。四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查（入院前）醫(yī)院時(shí)間Ca

(mmol/L)P(mmol/L)PTH（pg/ml）維生素D(ng/mL）同仁醫(yī)院2017-11-18

---

---

252.60---同仁醫(yī)院2017-11-23

2.26

1.03

252.60

13.29本院2017-12-282.280.93

218.70

7.27

本院2018-01-15

2.23

0.71

211.20---日期血PTH(pg/ml

)血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）尿鈣(mmol/24H

)尿磷(mmol/24H)尿皮質(zhì)醇(ug

/24H)3-3278.202.150.900.724.0820.803-5311.102.240.881.066.833-6186.202.140.921.379.29輔助檢查血-尿同步電解質(zhì)高鈣抑制試驗(yàn)：能夠被抑制時(shí)間

0分鐘

30分鐘60分鐘120分鐘抑制后1hCa

PTH

三大常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞4.2*10^9/L，紅細(xì)胞3.69X10^12/L↓，血紅蛋白133g/L，細(xì)胞比積38.2%，RBC平均容量103.5fl↑，RBC平均血紅量36.0pg↑，RBC血紅濃度348g/L，血小板231X10^9/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3/ul，尿紅細(xì)胞2/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性）。糞常規(guī)：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性。其他輔助檢查血沉、腫瘤標(biāo)志物、抗“O”、肝功

、同型半胱氨酸、腫瘤指標(biāo)正常。血、尿輕鏈：血清Kappa

3.39g/L，血清Lambda輕鏈2.11g/L↑；尿KAPPA輕鏈<6.97mg/L，尿LAMBDA輕鏈<3.84mg/L。皮質(zhì)醇：皮質(zhì)醇8am17.53ug/dL。促腎上腺激素39.06（ng/L）。血清高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）：C反應(yīng)蛋白4.04mg/l。內(nèi)分泌激素：

25羥維生素D5.43ug/L↓；降鈣素：54.91ng/mL。甲狀腺功能（2017-11-18）：總T31.65nmol/L,總T4149.80nmol/L，游離T34.04pmol/L，游離T415.70pmol/L，促甲狀腺激素1.98mIU/l，甲狀腺球蛋白抗體999.10IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體8.30KIU/L，促甲狀腺素受體抗體<0.30IU/L。實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)：鉀4.6mmol/l，鈉145mmol/l，氯109mmol/l↑，鈣2.15mmol/l，磷0.90mmol/l，鎂0.95mmol/l（2017-11-18）肝功能：肝功正常。（2017-11-18）腎功能：尿素氮2.70mmol/L、肌酐89umol/L、尿酸226.00umol/L。（2017-11-18）血脂：血脂總膽固醇5.77mmol/l↑，甘油三酯2.25mmol/l↑，高密度脂蛋白1.14mmol/l，低密度脂蛋白3.67mmol/l。特殊檢查

（2018-03-02）心電圖：正常心電圖。(2017-12-28)甲狀腺B超:

甲狀腺內(nèi)部回聲分布欠均勻，呈結(jié)節(jié)狀分布，未見占位病變。雙側(cè)頸部未見明顯形態(tài)飽滿的淋巴結(jié)。左葉甲狀腺下極下方見一高回聲區(qū)，大小9*3mm，回聲與正常腺體相似，內(nèi)未見血流信號。左葉甲狀腺下極后方見一低回聲區(qū)，大小3*3mm，邊界清楚，內(nèi)未見血流信號。右側(cè)甲狀旁腺區(qū)域探查：未見明顯腫塊。1.甲狀腺彌漫性病變，符合橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)。2.左葉甲狀腺下極下方高回聲區(qū)，可能為增生的甲狀旁腺組織。3.左葉甲狀腺下極后方低回聲結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)可能，不能完全除外甲狀旁腺腺瘤。（2018-01-15）甲狀旁腺顯像：1．左甲狀腺下極背側(cè)軟組織結(jié)節(jié)影，考慮甲狀旁腺腺瘤可能。2縱隔區(qū)未見異位甲狀旁腺顯影。

（2018-01-15）泌尿系超聲：右腎中盞內(nèi)探及強(qiáng)回聲斑，大小約4MM，后方伴聲影，不伴腎積水。右腎中盞內(nèi)探及強(qiáng)回聲斑，大小約4MM，不伴腎積水。右腎結(jié)石。

（2018-03-02）頭顱平片未見明顯異常，請