CVC的建立及并發(fā)癥的處理天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科姚晶瑞目前一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC的概念CVC的種類CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)CVC建立的方法CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理目前二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC的概念CVC（中心靜脈導(dǎo)管）中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈。目前三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC的種類根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類：1.無隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.輸液港（port-cath）4.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）目前五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）適應(yīng)癥：1.各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；2.某些慢性腎衰竭（1）慢性腎衰竭急診透析（2）維持性血液透析患者的通路失?。?腹膜透析，腎移植患者因病情需要行臨時(shí)血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療；5中毒搶救；6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。

血管通路中國專家共識目前七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）禁忌癥：無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障礙；4.患者不合作。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目前八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥隧道式（tunneled）適應(yīng)癥：1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者；2.半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者；3.對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者；4.不能建立AVF且不能行腎移植的患者；5.患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者，特別是老年患者；6.低血壓而不能維持AVF血流量者；7.反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。目前九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的適應(yīng)癥及禁忌癥隧道式（tunneled）禁忌癥：無絕對禁忌癥1.手術(shù)置管部位的皮膚或組織存在破損、感染、血腫、腫瘤；2.患者不能配合，不能平臥；3.患者有嚴(yán)重出血傾向；4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷或血管外科手術(shù)史。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目前十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)：1.頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)2.頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。3.頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)4.右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)股靜脈的解剖：股靜脈是下肢最大的靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)。目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)傳統(tǒng)穿刺方法的局限性1.基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異2.無法判斷血管是否存在病變3.無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置4.鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害5.部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)超聲—使盲穿變?yōu)榭梢?.儀器體積小便于移動(dòng)2.價(jià)格低3.無放射性風(fēng)險(xiǎn)4.實(shí)時(shí)圖像5.穿刺成功的關(guān)鍵：實(shí)時(shí)看到血管、穿刺針和導(dǎo)絲目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)如果沒有超聲目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的方法

標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)Seldinger技術(shù)目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)Seldinger技術(shù)目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的方法置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的方法目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立的方法目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺心律失常無法送入導(dǎo)絲氣體栓塞氣胸出血導(dǎo)管位置錯(cuò)誤目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理不同插管部位的比較目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的嚴(yán)重程度目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理困難插管的預(yù)測指標(biāo)1.急診插管2.肥胖3.凝血功能障礙4.氣管插管5.低血壓/低血容量6.水腫7.已知既往插管困難目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理插管時(shí)機(jī)械并發(fā)癥：危險(xiǎn)因素目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動(dòng)血液處理容易壓迫的部位（股靜脈，頸內(nèi)靜脈）：壓迫至少5分鐘，監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位（鎖骨下靜脈）：應(yīng)同時(shí)對鎖骨上下方加壓，并監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和（或）血胸情況目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺搏動(dòng)性亮紅色血液提示穿刺動(dòng)脈，但并不可靠容量負(fù)荷過多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動(dòng)低血壓/低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色晦暗，搏動(dòng)很小如果已經(jīng)對動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，應(yīng)請血管外科醫(yī)生會(huì)診。目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動(dòng)脈穿刺預(yù)防：超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10%動(dòng)脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時(shí)間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈，尚無研究證實(shí)能夠減少并發(fā)癥目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理心律失常原因室性心律失常：導(dǎo)管或?qū)Ыz過深刺激心臟；長時(shí)間Trendelenberg體位導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加引起肺水腫或心肌缺血心動(dòng)過緩：頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力傳感器處理將導(dǎo)管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測心律失常情況目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理無法送入導(dǎo)絲穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因，送入導(dǎo)絲時(shí)不應(yīng)感到任何阻力；旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或彎曲導(dǎo)絲尖端可能方便導(dǎo)絲通過扭曲的血管如果無法送入導(dǎo)絲，應(yīng)同時(shí)拔除導(dǎo)絲與穿刺針，不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導(dǎo)絲目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣體栓塞表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時(shí)發(fā)生低血壓和（或）心跳驟停急性缺血性腦卒中（卵圓孔未閉）右心聽診可聞雜音處理左側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴(yán)重時(shí)可行右心房穿刺抽氣目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高（3.1-4.9%）頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)接近肺尖時(shí)也可能發(fā)生常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也也無法除外氣胸有時(shí)可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn)目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸處理根據(jù)嚴(yán)重程度不同，治療措施有所差異觀察豬尾導(dǎo)管胸腔閉式引流目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理出血和血腫導(dǎo)管周圍出血提示穿刺動(dòng)脈持續(xù)出血增加感染危險(xiǎn)不應(yīng)頻繁更換敷料拔除導(dǎo)管目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處導(dǎo)管位置錯(cuò)誤鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導(dǎo)管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管相關(guān)感染目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良概念血管通路中國專家共識目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良原因早期，機(jī)械原因位置不好，扭曲，纖維鞘形成。

晚期，血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周圍血栓，右心房血栓目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管功能不良晚期上腔靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈狹窄目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)感染目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)感染出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染目前六十二頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理出口感染導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。目前六十三頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理隧道感染導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時(shí)仍不能控制，必須拔管。目前六十四頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)血流感染血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。目前六十五頁\總數(shù)七十頁\編于五點(diǎn)CVC建立后的并發(fā)癥及處理導(dǎo)管相關(guān)感染的處理（1）導(dǎo)管的處理保留導(dǎo)管原位導(dǎo)絲更換導(dǎo)管