非典型肺炎AtypicalPneumonia廣東醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所第1頁/共42頁非典型肺炎AtypicalPneumonia返回第2頁/共42頁【定義】有別于表現(xiàn)為突然發(fā)作，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛和肺實變體征的“經(jīng)典肺炎”，其臨床表現(xiàn)為漸進發(fā)作、干咳、疲憊、惡心嘔吐、腹瀉、咽喉不適等肺外癥狀多見，而肺部體征輕微的肺炎病例。第3頁/共42頁臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎或描述一種全身癥狀比呼吸道癥狀更為明顯的一類肺炎第4頁/共42頁與非典型肺炎有關(guān)的病原體——“非典型病原體”常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……第5頁/共42頁目前正在世界流行傳染性非典型肺炎傳染性！“非典型肺炎”病原體？

WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。第6頁/共42頁SevereAcuteRespiratorySyndrome（SARS）

WHO于2003年2月將本次發(fā)生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。第7頁/共42頁【臨床表現(xiàn)】

一.潛伏期：1～14天，平均5天。二.常見癥狀與體征：（一）發(fā)熱及全身癥狀

●體溫﹥38℃，弛張熱、伴畏寒。

●頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀體征（3～4W）●咳嗽，咳痰、胸痛、氣促?！穹螌嵶凅w征，可有濕羅音?！裥厍环e液。第8頁/共42頁（三）其他系統(tǒng)癥狀

●腹瀉、心悸?！裥?、肝、腎功能損害。（四）并發(fā)癥●急性期：縱隔氣腫、氣胸、肺氣囊腫、細菌/真菌感染、休克，心律紊亂、心功不全，肝、腎損害，骨髓抑制、

DIC、消化道出血?！窕謴?fù)期：縱隔氣腫、氣胸、肺纖維化。第9頁/共42頁

（五）常見癥狀及發(fā)生的百分比癥狀百分比世衛(wèi)組織報道廣州呼研所總結(jié)發(fā)熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23

流涕23

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三.臨床特點

1.傳染性

2.特征性的臨床經(jīng)過

●起病急●發(fā)熱，全身不適●咳嗽，血絲痰●呼吸困難

3.血WBC計數(shù)不高或降低

4.肺部X線檢查示：●片狀、斑片狀，陰影●網(wǎng)狀樣改變

5.抗菌藥物治療無效第11頁/共42頁

四.嚴重病例的臨床表現(xiàn)：嚴重的SARS患者通常表現(xiàn)為持續(xù)的高熱、呼吸困難明顯、胸片肺部浸潤影發(fā)展迅速。部分病人發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。也有部分患者合并有多器官功能損害。目前廣東省衛(wèi)生廳專家組建議的嚴重

SARS的診斷標準如下：

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1.多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進展﹥50％

2.呼吸困難，呼吸頻率﹥30次/分；

3.低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，

SaO2﹤93％；或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）﹤300mmHg。

4.休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征。

5.具有嚴重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡﹥50歲。第13頁/共42頁【診斷與鑒別診斷】

一.診斷傳染性非典型肺炎的臨床診斷標準：

1.流行病學(xué)史⑴有密切接觸史或有明確傳染他人的證據(jù)。⑵發(fā)病前2周到過或居住于有傳染性非典型肺炎病人并繼發(fā)感染的區(qū)域。第14頁/共42頁2.癥狀與體征●起病急，發(fā)熱（T＞38℃），偶有畏寒?！窨砂轭^痛、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、乏力、腹瀉?！窨人裕焊煽取⑸偬?，偶有血絲痰?！裥貝灒粑铀?，氣促或明顯呼吸窘迫?！穹尾矿w征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征?！褡⒁猓荷贁?shù)無發(fā)熱，尤其有近期手術(shù)史/基礎(chǔ)疾病病人。第15頁/共42頁

3.實驗室檢查血象白細胞計數(shù)不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)減少。

4.胸部X線檢查胸部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，少數(shù)人進展迅速，呈大片陰影?！癯槎嗳~或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢?！穹尾筷幱芭c癥狀體征不一致。

5.抗菌素治療無明顯效果第16頁/共42頁疑似診斷標準：（符合上述條件）

1.1+2+3

1.2+2+4

2+3+4臨床診斷標準：

1.1+2+4

1.2+2+4+5

1.2+2+3+4醫(yī)學(xué)觀察診斷標準：

1.2+2+3第17頁/共42頁

二.鑒別診斷

1.急性傳染性非典與常見發(fā)熱原因區(qū)別

SARS感冒流感病因不詳，可能是變多種呼吸道流感病毒異的冠狀病毒病毒之一接觸史SARS病人無流感病人流感季節(jié)首發(fā)癥發(fā)熱（常高熱）鼻塞、流涕發(fā)熱、全身狀肌肉酸痛等噴嚏等無力等病程常﹥2周3～5天5～7天血WBC正常和降低正常正常X光胸片單側(cè)發(fā)展為無異常無異常雙側(cè)，進展快抗菌藥療效無無無第18頁/共42頁鑒別診斷經(jīng)典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發(fā)熱明顯明顯明顯、持續(xù)X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表現(xiàn)抗菌素治療有效大多有效無效白血球計數(shù)升高正常正常病因?qū)W診斷較容易困難未有第19頁/共42頁常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎球菌肺炎急性起病、寒戰(zhàn)高熱，咯鐵銹色痰，有實變征肺葉或肺段實變，無空洞金黃色葡萄球菌肺炎急性起病、寒戰(zhàn)高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞、膿胸、肺氣囊克雷伯桿菌肺炎急性起病、寒戰(zhàn)高熱，全身衰竭，痰稠，可呈磚紅色、膠胨狀肺小葉實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜銅綠假單孢菌肺炎院內(nèi)感染，毒血癥狀明顯，痰膿性，可呈綠色彌漫性支氣管肺炎，早期膿腫軍團菌肺炎高熱，肌痛，相對緩脈下葉斑片狀浸潤，進展迅速、極少有空洞第20頁/共42頁2.真菌性肺炎①長期大量使用廣譜抗生素②免疫缺陷③臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，咯血，胸痛，氣緊等。④痰、分泌物、胸積液、血液等涂片、培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查找到真菌孢子及（或）菌絲。⑤皮膚敏感試驗，血清學(xué)檢查，動物接種。⑥X線診斷。⑦抗真菌治療。第21頁/共42頁

3.

艾滋病合并肺部感染

⑴有性亂交、靜脈藥癮、輸血制品史⑵不明原因發(fā)熱，消瘦⑶慢性咳嗽或腹瀉﹥1m⑷全身淋巴結(jié)腫大⑸反復(fù)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染⑹口咽念珠菌感染⑺機會性感染和機會性腫瘤卡氏肺孢子蟲肺炎、腦弓形蟲病、卡氏肉瘤⑻抗HIV（+）第22頁/共42頁4.浸潤性肺結(jié)核①有結(jié)核病接觸史。②全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱，盜汗，乏力，納差，消瘦。呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血。③可無體征。④結(jié)核菌素試驗強陽性。⑤X線表現(xiàn)。⑥痰涂片結(jié)核桿菌檢查。⑦纖支鏡檢查和活組織檢查。第23頁/共42頁

5.

流行性出血熱⑴流行性出血熱病毒（EHFV）引起的傳染?、瓢l(fā)熱、休克⑶毛細血管損害（充血，出血）⑷腎功能損害：蛋白尿，管型尿⑸“三紅三痛”，“五期經(jīng)過”●眼紅、面紅、上胸紅●頭痛、腰痛、眼眶痛●發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期⑹血WBC↑，異型淋巴細胞↑流行性出血熱抗體（+）第24頁/共42頁6.肺部腫瘤①病史：吸煙，接觸致癌物的職業(yè)史。②原發(fā)腫瘤引起癥狀：咳嗽，咯血，胸痛，發(fā)熱，氣促，消瘦，乏力等。③腫瘤壓迫癥狀：吞咽困難，聲嘶，Horner綜合征。腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)、肝、腦。肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）④早期無陽性體征。腫瘤較大時可有氣管移位，叩濁音，語顫↓/↑，羅音。⑤X線、CT檢查。⑥痰細胞學(xué)檢查。⑦纖支鏡，活組織檢查。第25頁/共42頁7.非感染性間質(zhì)性疾?、傥敕蹓m、有害氣體等所致疾?。何危薹蔚?。②心血管疾?。杭毙苑嗡[，休克肺，繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。③過敏性：呂弗勒綜合征，哮喘。④腫瘤性：白血病，淋巴瘤。⑤氣道疾?。郝Ъ胺螝饽[伴纖維性變，急性細支氣管炎。⑥藥物性：馬利蘭，呋喃妥因。⑦創(chuàng)傷性：放射性肺炎。⑧病因未明：特發(fā)性肺纖維化，肺泡蛋白沉著癥，結(jié)節(jié)病，肺泡微石癥等。第26頁/共42頁8.肺水腫①呼吸困難、咳嗽、咳白痰/粉紅色泡沫痰、紫紺等。雙肺有彌漫性濕羅音。②X線表現(xiàn)心影擴大，雙肺出現(xiàn)蝶狀或片狀模糊陰影。③有心、肝、腎等原發(fā)疾病。第27頁/共42頁9.肺不張指一側(cè)、一葉、一段肺內(nèi)氣體↓和體積縮小。多見于結(jié)核、腫瘤、異物。①胸悶，氣緊，干咳，紫紺等。②大型不張體征：胸廓平陷，肋間隙變小，呼吸運動↓，叩濁音，呼吸音↓，心臟移向患側(cè)。③X線檢查。④纖支鏡檢查。第28頁/共42頁10.肺栓塞①誘發(fā)因素：長期臥床，手術(shù)后，下肢外傷、骨折等。②突發(fā)呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。③體征：發(fā)熱，紫紺，呼吸增快，頸V怒張，血壓↓。④肺部可聞干濕羅音、胸膜摩擦音，心動過速，心律不齊等。⑤輔助檢查：WBC↑,ESR↑,LDH↑，CPK↑，胸部X線，心電圖，放射性核素肺掃描，肺血管造影。第29頁/共42頁11.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥①癥狀多輕微，可有咳嗽、氣促、胸悶、哮喘等呼吸道癥狀。②X線表現(xiàn)為片狀、云霧狀的散在或游走性浸潤。③血象嗜酸粒細胞增多占20%～80%。第30頁/共42頁十二.肺血管炎

以累及肺臟為主的系統(tǒng)性血管炎性疾病，主要包括肉芽腫性血管炎綜合征（如韋格氏肉芽腫，過敏性肉芽腫性血管炎）或肺－腎綜合征（如多發(fā)性微血管炎，低免疫性腎小球腎炎）第31頁/共42頁Foster和Kvsle的分類原發(fā)性肺血管炎（肺為主要侵犯器官）

Wegener肉芽腫病過敏性肉芽腫性血管炎重疊性血管炎系統(tǒng)性血管炎（肺可能被侵犯）多發(fā)性大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎（DN）過敏性紫癜其他疾病（可能出現(xiàn)肺血管炎）血塞氏病感染性疾?。ǚ种U菌感染，霉菌感染，吸蟲病）強直性脊柱炎肺部疾病伴發(fā)肺血管炎壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病肺出血綜合征第32頁/共42頁【治療】

一.監(jiān)測病情變化

●癥狀●

T、P、R、SpO2、動脈血氣分析、血象、胸片●心、肝、腎功能二.一般性治療臥床休息，避免勞累，用力。第33頁/共42頁

三.對癥治療

1.發(fā)熱﹥38.5℃，可用解熱鎮(zhèn)痛藥（兒童忌用阿司匹林）高熱：冰敷，酒精擦浴

2.咳嗽劇烈—鎮(zhèn)咳詠痰—祛痰藥

3.心、肝、腎功能損害

4.營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)平衡第34頁/共42頁

四.吸O2

PaO2﹤70mmHg

SpO2﹤93％

五.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：①嚴重中毒癥狀，高熱﹥3d②48h內(nèi)肺部陰影進展﹥50％③急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）用法：甲基強的松龍80～320mg/d

注意：不良反應(yīng)。

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六.預(yù)防和治療繼發(fā)細菌感染

喹諾酮類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類

七.抗病毒治療利巴韋林400mgivq8h×10～14d

干擾素300萬uqd×5～10d

八.免疫增強劑胸腺肽、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子

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九.中醫(yī)中藥：不同的病期辯證施治

十.重癥病例要監(jiān)護。十一.使用無創(chuàng)正壓通氣首選鼻罩CPAP的方法，常用壓力4～10cmH2O。使用無創(chuàng)正壓通氣標準：（1）呼吸次數(shù)>30次/min；（2）吸氧3～5升/min條件下，SaO2<93%;

（3）有明顯胸悶和呼吸困難。