非心臟手術圍手術期心血管疾病評估第1頁/共34頁非心臟手術圍手術期心血管疾病評估第2頁/共34頁聲明以下建議均以2007年美國非心臟手術圍手術期心血管疾病評估與治療指南為依據(jù)。Page

3第3頁/共34頁術前心臟評估的目的及意義Page

4第4頁/共34頁評估的目的1、降低目前圍手術期心臟風險；2、評估術后危險分層和對CAD危險因素進行干預的必要性。Page

5第5頁/共34頁評估的臨床影響1、改變手術操作；2、延期或取消手術；3、發(fā)現(xiàn)嚴重心臟疾病或存在這種疾病風險的患者；Page

6第6頁/共34頁評估對象1、已知冠狀動脈疾病或新出現(xiàn)的體征或癥狀提示存在CAD的患者；該類患者應當進行基線心臟評估2、年齡≥50歲，無癥狀患者；

該類患者應進行更為全面病史和物理檢查評估Page

7第7頁/共34頁評估方法Page

8第8頁/共34頁評估的一般方法選擇的術前心臟評估方法必須適合于需要評估的情況和外科疾病的性質。急診手術，術前評估必須限于簡單而重要的檢查，可以在術后進行全面的評估。Page

9第9頁/共34頁病史Page

10

疾病舉例急性冠脈綜合征不穩(wěn)或嚴重心絞痛（CCSⅢ或Ⅳ級）；近期心肌梗死失代償性心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅳ級；惡化或新發(fā)心力衰竭）嚴重心律失常高度房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯癥狀性室性心律失常心室率難以控制的室上性心律失常（包括房顫）（靜息HR＞100bpm）癥狀性心動過緩新發(fā)的室性心律失常嚴重心臟瓣膜病嚴重主動脈瓣狹窄（平均壓力梯度＞40mmHg，主動脈瓣口面積＜1cm2，或有癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進行性勞力性呼吸困難、勞累性先兆暈厥或心力衰竭）非心臟手術前需要進行評估和治療的活動性心臟病第10頁/共34頁臨床危險因素臨床危險因素替代了中等危險類別：缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全Page

11第11頁/共34頁次要因素次要心血管疾病預測因素：高齡（＞70歲）ECG異常（左室肥厚、左束支傳導阻滯和ST-T異常）非竇性心律失常和難以控制的高血壓以上因素沒有證明可以獨立增加圍手術期風險Page

12第12頁/共34頁非心臟外科手術的心臟危險﹡分層Page

13危險分層手術舉例血管（報告的心臟危險通常大于5%）主動脈和其他大血管手術外周血管手術中危（報告的心臟危險1%～5%）腹腔和胸腔手術頸動脈內膜切除術頭、頸部手術整形外科手術前列腺手術低?！欤▓蟾娴男呐K風險通常＜1%）內鏡檢查表淺組織手術白內障手術乳腺手術門診手術﹡心臟性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率§此類手術不需要過多的術前心臟檢查第13頁/共34頁術前心臟評估步驟Page

14是否需要急診非心臟手術？進手術室圍手術期監(jiān)測、術后風險分層和危險因素處理活動性

心臟病

按照ACC/AHA指南評估和治療考慮進手術室

低危

手術進行擇期外科手術做功能力良好（MET≥4）且無癥狀進行擇期外科手術血管外科手術中危外科手術血管外科手術中危外科手術考慮可能改變治療的檢查控制心率情況下進行擇期外科手術（Ⅱa類，LOEB）或者考慮進行可導致治療改變的無創(chuàng)檢查（Ⅱb類，LEOB）進行擇期外科手術第一步第二步第三步第四步第五步是(Ⅰ類LOEC）是(Ⅰ類LOEB）Ⅰ類

LOEB否否否否或不詳≥3個臨床危險因素0～2個臨床危險因素無臨床危險因素Ⅰ類LOEB(Ⅰ類LOEB)Ⅱa類LOEB否否否第14頁/共34頁針對特定疾病的方法第15頁/共34頁冠心病詢問病史以及查體必須弄清以下問題：1、心肌缺血閾值是多少？2、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳藥物治療？4、警惕癥狀不典型或因嚴重的關節(jié)病變或外周血管疾病導致功能受限，使這類患者的臨床表現(xiàn)往往不明顯。Page

16第16頁/共34頁證據(jù)顯示非心臟手術前接受冠狀動脈血管重建的價值有限，因此術前冠脈造影檢查僅限于那些可以從血管重建獲益的患者。Page

17第17頁/共34頁高血壓1、如果初步評估確定高血壓屬于輕或中度（SBP＜180mmHg且舒張壓＜110mmHg），而且沒有相關的代謝或心血管異常，則沒有證據(jù)表明推遲手術會帶來益處。2、圍手術期繼續(xù)使用降壓藥物。應特別小心避免停用β-受體阻滯劑與可樂定，對于無法口服藥物的患者可靜脈給予β-受體阻滯劑和經(jīng)皮給予可樂定。Page

18第18頁/共34頁3、對于3級高血壓（SBP≥180mmHg且舒張壓≥110mmHg），需要權衡推遲手術使降壓藥物效果達到最佳益處與推遲手術帶來的風險。4、術前高血壓患者似乎比正常血壓患者更易發(fā)生書中低血壓，尤其是服用RAS阻斷劑這個現(xiàn)象更為突出。有研究者建議手術當天清晨停用RAS阻斷劑，術后血容量正常后，再考慮重新使用。Page

19第19頁/共34頁心律失常和傳導障礙1、應用持續(xù)ECG監(jiān)測的詳細研究發(fā)現(xiàn)：無癥狀性室性心律失常（包括成對室性早搏和非持續(xù)性室性心動過速）與非心臟手術后心臟并發(fā)癥的增加無關。

出現(xiàn)圍手術期心律失常時，應當去尋找潛在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、藥物毒性或代謝紊亂。Page

20第20頁/共34頁2、持續(xù)性室上性心動過速可能需要電復律或藥物復律；3、房撲或房顫可以采用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或地高辛來控制心率。首選β受體阻滯劑，而地高辛療效最差。4、術前因慢性房顫長期服用抗凝藥物，術前數(shù)天必須停用，如果經(jīng)評估存在血栓栓塞風險，應使用低分子肝素或普通肝素替代。Page

21第21頁/共34頁5、高度心臟傳導異常，如完全性房室傳導阻滯，如果是非預期的，可能會增加手術風險，并可能需要安裝臨時或永久起搏器。6、室內傳導阻滯甚至左或右束支但是無高度傳導阻滯病史或癥狀的患者，很少在圍手術期進展為高度房室傳導阻滯。Page

22第22頁/共34頁植入的起搏器和ICD電灼時產(chǎn)生的電流可導致植入裝置的多種反應：1、暫時性或永久性返回備用脈沖、復位或噪音反轉起搏模式；2、起搏器輸出的暫時或永久性抑制；3、由于激活頻率應答敏感器導致起搏頻率加速；4、由于電氣噪聲催化導致ICD放電或電極尖端的心肌損傷，可導致不能感知和（或）奪獲。Page

23第23頁/共34頁攜帶ICD或起搏器的患者發(fā)生有害電磁干擾的可能性和潛在的臨床影響受到許多因素的影響包括：1、患者是否為起搏器依賴2、起搏器電極是雙極還是單極3、電灼器是單極還是雙極4、電灼位置距離起搏器和起搏器電極的相對距離以上因素連同手術的緊急程度和類型以及現(xiàn)有的使用經(jīng)驗，最終決定在某一特定的機構進行評估的類型和程度。Page

24第24頁/共34頁如果患者為非起搏器依賴和（或）灼燒距離較遠并且電灼時間較短，同時手術小組能夠檢測ECG和脈搏氧飽和度（甚至當灼燒的電干擾影響了ECG時也可測定脈搏），可能完全不必咨詢起搏器。Page

25第25頁/共34頁做過PCI患者圍手術期處理擇期或非擇期非心臟手術前成功進行PCI（無論是否置入支架）的患者，PCI術后多長時間可以施行手術還沒有定論。由于缺乏高質量的證據(jù)，目前建議的球囊血管成形術、金屬裸支架置入和藥物洗脫支架的非心臟手術時機為別為14天、30-45天、365天。Page

26第26頁/共34頁圍手術期心血管藥物維持問題Page

27第27頁/共34頁抗血小板治療的相關風險與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療使嚴重出血的絕對風險增加了0.4%～1%。出血風險較小的手術，如牙科手術不是停用雙重抗血小板治療的指征。ACC/AHA建議，計劃行擇期CABG的患者術前應至少停藥5-7天。Page

28第28頁/共34頁單用小劑量阿司匹林可造成術中出血量增加（相對風險1.5），但是嚴重出血并發(fā)癥或由出血并發(fā)癥導致的圍手術期死亡率并沒有增加。指南提出行擇期非心臟手術時不必常規(guī)停用阿司匹林單藥治療?？赡芾獾氖乔傲邢偾谐g和顱內手術。如果已知出血風險類似或超過停用阿司匹林帶來的心血管風險，只能建議停用阿司匹林。Page

29第29頁/共34頁β-受體阻滯劑治療正在應用β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀的心律失常、高血壓或有ACC/AHA指南中建議的其他適應證的患者進行外科手術時，應該繼續(xù)應用β-受體阻滯劑。（Ⅰ類證據(jù)級別C）Page

30第30頁/共34頁他汀的治療目前正在服用他汀并且計劃行非心臟手術的患者，應當繼續(xù)服用他汀。（Ⅰ類證據(jù)級別：B）接受血管手術的患者無論有無臨床危險因素，應用他汀是合理的。（Ⅱ類證據(jù)級別：B）Page

31第31頁/共34頁小結對接受非心臟手術的高危心臟病患