顱腦損傷康復副本第1頁/共57頁顱腦損傷的康復第2頁/共57頁內(nèi)容一、概述二、病理生理三、康復評定四、康復治療五、預后第3頁/共57頁第一節(jié)概述第4頁/共57頁顱腦損傷

（traumaticbraininjury, TBI）

定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導致意識喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。第5頁/共57頁發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬人口），65～75歲老年人（200/10萬人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。第6頁/共57頁按損傷方式：開放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷

前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。臨床分類第7頁/共57頁按損傷部位：局部顱腦損傷

彌漫性顱腦損傷臨床分類第8頁/共57頁按損傷性質(zhì)：原發(fā)性繼發(fā)性

腦震蕩原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發(fā)性腦損傷腦腫脹顱內(nèi)血腫臨床分類第9頁/共57頁腦震蕩（BrainConcussion）臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。第10頁/共57頁

臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)第11頁/共57頁顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%按血腫的來源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）第12頁/共57頁硬腦膜外血腫意識障礙：中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識好轉(zhuǎn)或清醒時間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷顱內(nèi)壓升高動眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大錐體束證，病變對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn)或呈進行性加重的肢體活動障礙CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況第13頁/共57頁硬腦膜下血腫意識障礙：進行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影第14頁/共57頁硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫第15頁/共57頁腦內(nèi)血腫主要由腦挫裂傷導致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫第16頁/共57頁

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟?。∽冃再|(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織受壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認知及行為障礙康復治療以運動療法為主的綜合康復治療以認知功能訓練為主的綜合康復治療第17頁/共57頁主要功能障礙意識障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷認知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認第18頁/共57頁三．康復評定第19頁/共57頁康復評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預后以此為依據(jù)制定合理的康復方案，判斷康復治療的療效早期評定，正確評價，恰當?shù)厥褂迷u價工具康復評定內(nèi)容

意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等第20頁/共57頁（一）嚴重程度的評定格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）第21頁/共57頁輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預后也有估測意義。根據(jù)昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：第22頁/共57頁（二）運動功能障礙評定評定內(nèi)容：

肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評定方法：

手法肌力測定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級指鼻試驗和跟-膝-脛試驗定量平衡能力評定臨床步態(tài)分析第23頁/共57頁（三）認知功能的評定認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。第24頁/共57頁常用的認知評定量表RanchoLosAmigos（RLA)認知障礙分級韋氏成人智力量表（WAIS)

神經(jīng)行為認知狀況測試(NCSE)

簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

第25頁/共57頁RanchoLosAmigos認知功能評定描述腦損傷恢復中行為變化

Ⅰ級：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)Ⅱ級：一般反應(yīng)病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)Ⅲ級：局部反應(yīng)病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令第26頁/共57頁Ⅳ級：煩躁反應(yīng)病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應(yīng)病人能對簡單命令取得相當一致的反應(yīng)，但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意，常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學習任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息。第27頁/共57頁Ⅵ級：適當反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細。Ⅶ級：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學習，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應(yīng)，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。第28頁/共57頁（四）言語功能障礙評定

失語癥篩查失語癥檢查口顏面失用、言語失用檢查構(gòu)音障礙檢查

第29頁/共57頁（五）日常生活能力的評定

Activitiesofdailyliving(ADL)是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）第30頁/共57頁（六）其他評定感覺障礙評定行為障礙評定情緒障礙評定第31頁/共57頁三．康復治療第32頁/共57頁

康復治療的目標通過以功能訓練

為主的綜合措施，爭取達到生活自理，過正常人生活。第33頁/共57頁具體目標防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進患者功能恢復，充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學習使用輔助器具，指導家庭生活第34頁/共57頁腦外傷康復的三個階段早期康復后遺癥期康復恢復期康復第35頁/共57頁康復目標穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復，預防并發(fā)癥，促進功能恢復（一）早期康復治療第36頁/共57頁（一）早期康復治療治療方法促神經(jīng)恢復藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位催醒治療預防并發(fā)癥第37頁/共57頁預防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等第38頁/共57頁催醒治療

藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療第39頁/共57頁（二）恢復期康復治療運動障礙認知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇第40頁/共57頁恢復與增強肌力訓練抗痙攣練習改善關(guān)節(jié)活動度功能活動訓練ADL訓練:進食、穿衣、洗漱、沐浴等運動障礙的訓練第41頁/共57頁從哪個階段開始訓練運動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓練（2）坐起訓練（3）坐位平衡訓練（4）從坐到站訓練（5）站立及及站位平衡訓練（6）步行訓練（7）上肢與手功能訓練第42頁/共57頁認知障礙的康復認知是大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認知障礙的恢復程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。第43頁/共57頁訓練內(nèi)容

定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶力、計算力、推理能力等訓練訓練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)

真實環(huán)境中指導認知障礙的訓練第44頁/共57頁認知障礙的訓練1.記憶能力訓練原則：循序漸進、正性鼓勵方法：1）PQRST法預習-提問-閱讀-陳述-檢驗

2）編故事法

3）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本第45頁/共57頁2.注意力訓練注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。猜測游戲刪字母作業(yè)認知障礙的訓練第46頁/共57頁3.定向力訓練定向力：指對人、地、時間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷（一）認知障礙的訓練認知障礙的訓練第47頁/共57頁4.言語功能障礙的康復訓練內(nèi)容

失語訓練；構(gòu)音障礙訓練；

訓練工具

復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等語言障礙的訓練第48頁/共57頁（三）后遺癥期康復治療繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓練，提高其生活質(zhì)量矯形支具與輪椅的訓練復職前的訓練繼續(xù)強化認知、心理等功能訓練第49頁/共57頁矯形支具肩吊帶；腕手伸展矯形器動態(tài)性踝足矯形器第50頁/共57頁伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預防腕偏斜；預防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛第51頁/共57頁五．預后第52頁/共57頁GOS是對顱腦外傷病人恢復及其結(jié)局進行評定

根據(jù)病人能否恢復工作、學習、生活能否自理，殘疾之嚴重程度分為5個等級

該量表一般在顱腦外傷后至