手術(shù)分級(jí)管理記錄本科室年份臨沂羅莊中心醫(yī)院目 錄一、手術(shù)分級(jí)管理制度二、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序三、手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表四、手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表五、授權(quán)手術(shù)考評(píng)表六、術(shù)前討論記錄精品文檔交流 2手術(shù)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)各手術(shù)科室和醫(yī)師的手術(shù)管理， 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。本制度適用于全院手術(shù)科室。一、 臨床手術(shù)分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四(一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手二、 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)精品文檔交流 3所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2年以上者。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以內(nèi)者。可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以上者。可主持三級(jí)手術(shù)。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)?？芍鞒秩?jí)2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者?？芍鞒炙募?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。精品文檔交流 4(四)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室評(píng)議通過者。（二）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。（三）對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。精品文檔交流 53、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。5、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后方能手術(shù)。6、開展重大探索性、科研性的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。7、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者 （資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按照市級(jí)以上（含市級(jí)）衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)）。8、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。9、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。10、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。精品文檔交流 6各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況， 需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、非計(jì)劃再次手術(shù)的；6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)）；7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植；9、屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；10、患者年齡大于 75歲的三級(jí)及以上的手術(shù)。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。（三）急診手術(shù)精品文檔交流 7原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（四）外出會(huì)診手術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備開展手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。五、權(quán)限管理（一）手術(shù)人員資格權(quán)限按照我院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。（二）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。（三）除正在進(jìn)行的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。對(duì)違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療組長(zhǎng)和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)人員責(zé)任。精品文檔交流 8手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院《手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度》的規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5例；精品文檔交流 9承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn))。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低預(yù)期手術(shù)操作權(quán)限：達(dá)不到操作許可必須條件的；對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%。三、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》（所稱“手術(shù)范圍，”系指衛(wèi)生部行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定新年度《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》，提交醫(yī)務(wù)科；（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；（三）符合申請(qǐng)高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫“臨沂羅莊中心醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表”（見附件），交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；精品文檔交流 10（六）對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)），對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；（七）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（八）醫(yī)務(wù)科備案。三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。精品文檔交流 11臨沂羅莊中心醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表科室： 科 申請(qǐng)日期：手術(shù)級(jí)別 姓名 職稱Ⅰ級(jí)手術(shù)Ⅱ級(jí)手術(shù)Ⅲ級(jí)手術(shù)Ⅳ級(jí)手術(shù)精品文檔交流 12臨沂羅莊中心醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表科室： 科 申請(qǐng)日期：申請(qǐng)等級(jí)：□Ⅰ級(jí)手術(shù) □Ⅱ級(jí)手術(shù) □Ⅲ級(jí)手術(shù) □Ⅳ級(jí)手術(shù)姓名 職稱申請(qǐng)手術(shù)等級(jí)申請(qǐng)資質(zhì)理由（個(gè)人能力、診治病種、申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別主刀例數(shù)）限字內(nèi)：本人聲明以上信息準(zhǔn)確，真實(shí)。申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：精品文檔交流 13科室質(zhì)量與安全小組：共 人參與評(píng)定，贊成 人，反對(duì) 人，棄權(quán) 人。最后評(píng)定意見：科主任簽字：醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行理論及技能綜合評(píng)估。考核合格醫(yī)務(wù)科簽字：精品文檔交流 14醫(yī)院質(zhì)量委員主任簽字：臨沂羅莊中心醫(yī)院授權(quán)手術(shù)考評(píng)表科室： 科 申請(qǐng)日期：醫(yī)師姓名 職稱手術(shù)級(jí)別考評(píng)項(xiàng)目 考評(píng)要點(diǎn) 評(píng)分近一年 工作量（5分）手術(shù)適 應(yīng)癥10分）術(shù)前討論10分）術(shù)前準(zhǔn)備10分）手術(shù)操作20分）無菌觀念10分）

主刀例，第一助手例；級(jí)以上手術(shù)例。以本次本專業(yè)同職稱級(jí)別參加考核人員平均手術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到不扣分，未達(dá)標(biāo)折扣2分。診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌癥的不得分。診斷要點(diǎn)清晰5分，難度估計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案充分5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案缺主項(xiàng)或術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)、缺審簽的不得分。醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及申簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回）酌情扣分，檢查缺主項(xiàng)、同意書缺審簽字不得分。動(dòng)作規(guī)范5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯(cuò)誤、因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不得分。洗手程序正確 5分；手術(shù)消毒徹底 5分?？己耸中g(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯(cuò)誤、洗手消毒十動(dòng)作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。精品文檔交流 15無瘤觀念（5分）注意事項(xiàng)（5分）預(yù)期目標(biāo)10分）術(shù)后處理10分）抗菌素使用10分）

無瘤原則 1分，無癌殘留 1分，淋巴清掃 1分，減少醫(yī)源性傳播 1分，沖洗分。考核手術(shù)全過程：有缺陷酌情扣分，無瘤操作原則性錯(cuò)誤不的得分，有缺陷酌情扣分。手術(shù)體位2分、術(shù)野暴漏2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要。考核手術(shù)全過程：注意力分散，、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰的酌情扣分。手術(shù)