骨科病例討論第1頁/共52頁臨床教學病例討論第2頁/共52頁病歷摘要略第3頁/共52頁補充病史現(xiàn)病史：摔倒時無頭暈、頭痛及意識障礙，無二便失禁；既往史：輔助檢查：第4頁/共52頁病例特點老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時摔倒，低能量損傷摔倒前無頭暈及意識障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動活動受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

第5頁/共52頁考慮：進一步需要做哪些檢查第6頁/共52頁初步診斷第7頁/共52頁定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第8頁/共52頁股骨頸解剖第9頁/共52頁Ward三角第10頁/共52頁前傾角第11頁/共52頁前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy第12頁/共52頁頸干角第13頁/共52頁110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角第14頁/共52頁股骨頭的血供第15頁/共52頁①小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第16頁/共52頁股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。第17頁/共52頁分型第18頁/共52頁按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差第19頁/共52頁按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位第20頁/共52頁按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第21頁/共52頁該病例分型？GardenIV型頭下型第22頁/共52頁臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移第23頁/共52頁患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）第24頁/共52頁影像學檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第25頁/共52頁老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture第26頁/共52頁病例討論（二）診斷依據(jù)：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動活動受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；第27頁/共52頁鑒別診斷：粗隆間骨折第28頁/共52頁按骨折線走形分型第29頁/共52頁與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑第30頁/共52頁治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第31頁/共52頁保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。第32頁/共52頁骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長發(fā)育障礙；第33頁/共52頁保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。第34頁/共52頁手術(shù)治療適應癥禁忌癥第35頁/共52頁手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者第36頁/共52頁術(shù)前需要哪些準備？術(shù)前檢查術(shù)前討論備血第37頁/共52頁空心釘?shù)?8頁/共52頁人工股骨頭置換術(shù)第39頁/共52頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松明顯第40頁/共52頁滑動加壓螺釘（DHS)第41頁/共52頁加壓式內(nèi)固定第42頁/共52頁年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(shù)(傷后12小時之內(nèi))

②一定理解剖復位，必要時切開復位。③多枚螺釘堅強固定④關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救

第43頁/共52頁本院病例第44頁/共52頁治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術(shù)第45頁/共52頁術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強主被動功能鍛煉24小時后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動第46頁/共52頁護理要點：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、骨折常規(guī)；3、并發(fā)癥的預防；4、并存疾病的治療；5、患肢體位、康復訓練及指導。第47頁/共52頁并發(fā)癥及骨折愈合標準第48頁/共52頁并發(fā)癥不愈合股骨頭壞死