骨髓穿刺術(shù)我的講義第1頁/共34頁適應(yīng)癥

各種貧血和出血性疾病診斷。各種血液腫瘤性疾病的診斷如白血病等。骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷。骨髓培養(yǎng)。骨髓寄生蟲檢查。第2頁/共34頁禁忌癥凝血因子缺乏而嚴(yán)重出血者如血友病嚴(yán)重出血性疾病穿刺部位炎癥晚期妊娠第3頁/共34頁操作方法第4頁/共34頁術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：與病人溝通：讓病人了解骨髓穿刺的必要性、簡單的操作過程、可能的并發(fā)癥、需要配合的動(dòng)作和注意的事項(xiàng)等，取得病人同意并簽字；了解有無嚴(yán)重出血性疾病特別是血友病的可能性，必要時(shí)進(jìn)行凝血相關(guān)檢查。第5頁/共34頁術(shù)前準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備：穿好工作衣洗手戴口罩、帽子第6頁/共34頁術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：

無菌手套，滅菌消毒劑，清潔盤，骨髓穿刺包，絡(luò)合碘，5ml和20ml滅菌注射器，2％利多卡因，清潔干燥玻片，推片板，如做骨髓培養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng)瓶第7頁/共34頁穿刺點(diǎn)和體位：根據(jù)穿刺點(diǎn)決定病人的體位1、髂前上棘：仰臥位2、髂后上棘：俯臥位、側(cè)臥位（老年）3、胸骨：仰臥位4、腰椎棘突：側(cè)臥位或坐位5、脛骨：仰臥位，適用于兒童

第8頁/共34頁髂前上棘髂后上棘仰臥位側(cè)臥位第9頁/共34頁胸骨脊突仰臥位坐位第10頁/共34頁脛骨仰臥位第11頁/共34頁方法：

消毒：

以穿刺點(diǎn)為中心，同心圓式由內(nèi)向外逐漸消毒，直徑10-15cm。一般消毒2-3次。注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒。第12頁/共34頁戴手套：

注意無菌操作。手提取反折部位。手套拇指對拇指，小指對小指對齊。然后一手提取雙手套內(nèi)側(cè)，另一手穿入。穿好手套的手穿入另一只手套反折的內(nèi)側(cè)，讓另一手穿入。第13頁/共34頁鋪洞巾：

注意無菌操作，兩手拇指和食指提起洞巾上方的兩只角，洞巾口對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)由身邊向?qū)?cè)鋪。第14頁/共34頁局麻：

由助手打開麻藥，術(shù)者抽麻藥。抽藥前助手和術(shù)者共同核對麻醉藥品一次。緩慢注射麻藥，不要速度太快。再垂直注射器分層逐步進(jìn)針并逐步注射麻藥，直到骨面。最后麻醉骨面周圍。后拔針。用紗布輕壓片刻。第15頁/共34頁檢查穿刺包注意穿刺用品是否齊全，干燥，吻合良好，消毒指示帶消毒效果、日期，調(diào)整穿刺深度等。第16頁/共34頁髂后上棘穿刺點(diǎn)

患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般突出于臀部之上，位于L5-S1水平旁開3cm一圓頓突起處；此處骨質(zhì)薄，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，血液稀釋可能小，最常用的穿刺點(diǎn)。第17頁/共34頁

髂前上棘穿刺點(diǎn)患者仰臥，位于髂前上棘后1～2cm較平的骨面，此處易于固定，操作方便，但骨髓成分次于髂后上棘,也不如髂后上棘容易成功。

第18頁/共34頁胸骨穿刺點(diǎn)

患者仰臥位，位于第二肋間隙胸骨體的中線部位。此處骨髓液豐富，但不作為常規(guī)穿刺，只有當(dāng)其他部位穿刺不成功才考慮。

第19頁/共34頁脊椎棘突穿刺點(diǎn)

患者側(cè)臥或反向坐于椅子上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。以腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。穿刺難度大，極少用。

第20頁/共34頁脛骨穿刺點(diǎn)(僅適用3歲以內(nèi)的患兒)

患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢，選膝關(guān)節(jié)下3cm處，左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之成垂直方向刺入。

第21頁/共34頁穿刺針進(jìn)針方法

將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1cm，髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30-40度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。第22頁/共34頁抽骨髓：拔出針芯，用5-20ml干燥注射器負(fù)壓抽吸骨髓約0.2ml并立即涂片。抽骨髓時(shí)，注射器內(nèi)預(yù)先留2-3ml空氣，有利于推出已經(jīng)抽出的骨髓。抽吸的骨髓不宜過多，只需要0.2ml，等注射器內(nèi)有骨髓時(shí)，即可停止抽吸，旋轉(zhuǎn)地退出注射器，并把拔出的針芯插回穿刺針管內(nèi)。然后注射器頭對準(zhǔn)玻片,迅速推出注射器內(nèi)的骨髓。第23頁/共34頁標(biāo)本處理：涂片標(biāo)本0.2ml，推片要迅速，推出頭、體、尾部。培養(yǎng)標(biāo)本約5ml，注射到無菌培養(yǎng)基中，送細(xì)菌室培養(yǎng)。染色體檢查標(biāo)本1ml注射到無菌肝素抗凝管，送遺傳室檢查。免疫分型檢查標(biāo)本1ml注射到EDTA抗凝管送流式細(xì)胞室檢查。第24頁/共34頁術(shù)后處理：術(shù)畢，拔出帶針芯的穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定，局部按壓片刻防止針眼出血。

第25頁/共34頁醫(yī)療垃圾處理、物品清洗：

按照醫(yī)療垃圾處理原則，分類分裝所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾。

清洗穿刺針、注射器等。第26頁/共34頁注意事項(xiàng)：

1、術(shù)前準(zhǔn)備要充分：包括病人、醫(yī)師自己、物品準(zhǔn)備；2、穿刺前要檢查病人的出凝血時(shí)間；3、穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作；4、穿刺動(dòng)作不要太粗暴，不要擺動(dòng)穿刺針；5、胸骨穿刺時(shí)穿刺針與胸骨夾角為300-450，不能垂直穿刺；6、穿刺針和注射器要干燥，否則容易引起溶血；7、骨髓涂片的骨髓不要抽得太多，否則容易稀釋；8、涂片要迅速，否則容易凝固；9、其他項(xiàng)目的骨髓檢查，必須在骨髓涂片后留取標(biāo)本；10、如果用普魯卡因麻醉需要術(shù)前皮試。第27頁/共34頁第28頁/共34頁第29頁/共34頁1、骨髓穿刺成功的標(biāo)志1、骨髓涂片上可以看見骨髓小粒和脂肪。2、顯微鏡下可見骨髓特有細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、原始、幼稚細(xì)胞等。3、骨髓涂片上的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比高于外周血。4、抽吸骨髓時(shí)病人有特殊痛感。第30頁/共34頁2、骨髓干抽原因1、骨髓纖維化2、骨髓增生極度活躍3、穿刺針被組織塊阻塞。第31頁/共34頁3、骨髓不容易抽出的處理重新插入針芯，適當(dāng)前進(jìn)1-2mm然后拔出針芯，試抽骨髓