骶骨腫瘤三大棘手問題對(duì)應(yīng)策略的探討第1頁/共27頁骶骨腫瘤三大棘手問題

對(duì)應(yīng)策略的探討第2頁/共27頁匯報(bào)內(nèi)容骶骨腫瘤三大棘手問題的對(duì)應(yīng)策略

1、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血

2、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍3、術(shù)后創(chuàng)面的處理第3頁/共27頁骶骨腫瘤的特點(diǎn)發(fā)病率低癥狀不典型診治具有很大挑戰(zhàn)性第4頁/共27頁骶骨腫瘤手術(shù)的三大棘手問題第5頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血大出血原因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜；側(cè)支循環(huán)豐富第6頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血文獻(xiàn)報(bào)道骶骨腫瘤手術(shù)平均出血量約3900ml，最多可達(dá)37000ml。1、危及生命2、影響術(shù)中腫瘤切除第7頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血常見控制骶骨腫瘤術(shù)中出血的方法包括：術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)中前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈術(shù)暫時(shí)性低位腹主動(dòng)脈阻斷結(jié)合術(shù)中給予低溫復(fù)合控制性降壓麻醉腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)第8頁/共27頁術(shù)中前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈術(shù)的不足一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血永久性犧牲單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈術(shù)中出血仍較多第9頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血暫時(shí)性低位腹主動(dòng)脈阻斷結(jié)合術(shù)中給予低溫復(fù)合控制性降壓麻醉的不足：對(duì)麻醉醫(yī)師要求高第10頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的不足：費(fèi)用高

腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可能性第11頁/共27頁一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)避免了剖腹結(jié)扎血管超選擇性導(dǎo)管栓塞骨腫瘤區(qū)小血管應(yīng)栓塞后24h內(nèi)手術(shù)第12頁/共27頁二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍腰骶干以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成骶叢，支配著盆腔臟器和雙下肢第13頁/共27頁二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍第14頁/共27頁二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍術(shù)中保留神經(jīng)根數(shù)術(shù)后功能恢復(fù)第15頁/共27頁二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍保留神經(jīng)根切除神經(jīng)根視病情而定第16頁/共27頁二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)中神經(jīng)根取舍的觀點(diǎn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中骶神經(jīng)根的處理應(yīng)結(jié)合腫瘤性質(zhì)，在不影響腫瘤較為徹底切除的條件下盡可能保留一側(cè)S1-S3神經(jīng)根。我們認(rèn)為在S1-S3神經(jīng)根被高位腫瘤包圍的情況下，對(duì)良性腫瘤及術(shù)后配合放療可以殺死殘留的腫瘤細(xì)胞的交界性腫瘤，這些重要的骶神經(jīng)根必須保留，術(shù)中應(yīng)保留雙側(cè)S1、S2神經(jīng)根及至少單側(cè)S3神經(jīng)根；對(duì)于高度惡性腫瘤，則將腫瘤連同受累神經(jīng)根一塊切除。第17頁/共27頁三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理發(fā)生率高：8.3%~39.1%不等給患者極大帶來痛苦和風(fēng)險(xiǎn)第18頁/共27頁三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理五大主要原因：術(shù)后并發(fā)直腸漏術(shù)后巨大的死腔切口鄰近會(huì)陰部局部皮瓣血供差骶尾部皮膚失神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良第19頁/共27頁三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理傷口感染發(fā)生正相關(guān)因素：糖尿病史手術(shù)區(qū)曾接受放療腫瘤最大徑＞10cm術(shù)中、術(shù)后直腸破裂手術(shù)時(shí)間（每延長(zhǎng)30min）術(shù)后腦脊液漏第20頁/共27頁三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理常見的處理方法：局部清創(chuàng)引流術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)VSD聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)第21頁/共27頁糾正貧血、低蛋白血癥選擇敏感抗生素運(yùn)用VSD皮瓣轉(zhuǎn)移三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理術(shù)前預(yù)防多角度治療術(shù)后多學(xué)科、第22頁/共27頁三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理最近有文獻(xiàn)報(bào)道在創(chuàng)面清創(chuàng)感染控制后，創(chuàng)面局部運(yùn)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）有利于肉芽組織的再生，也為我們以后的治療提供了新思路。第23頁/共27頁典型病例1患者男，35歲，以腰骶部酸痛6月余，加重2月為主訴入院。骨盆X線正位片及骨盆CT平掃示：左側(cè)上位骶骨呈溶骨性改變。MRI示S2～3骨質(zhì)破壞、局部軟組織向后凸出。穿刺活檢病理結(jié)果示：骨巨細(xì)胞。術(shù)后骨盆正位X線片示釘棒內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后傷口愈合好。第24頁/共27頁典型病例2患者男，66歲，以腰骶部酸痛8月余，加重1月為主訴入院。骨盆X線正位片及骨盆CT平掃示：右側(cè)下位骶骨呈溶骨性改變。MRI示S4～5骨質(zhì)破壞、局部軟組織向前凸出。穿刺活檢病理結(jié)果示：脊索瘤。術(shù)后骨盆正位X線片示釘棒內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后第3周切口皮膚軟組織壞死，皮下缺損缺損較大，空腔持續(xù)存在。第25頁/共27