兒科學(xué)-新生兒呼吸窘迫綜合征第一頁(yè)，共97頁(yè)。2新生兒呼吸窘迫綜合征教學(xué)目的與要求【掌握】掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點(diǎn)。診斷需依據(jù)病史(早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗(yàn)和胸部X線特點(diǎn)。介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和B群β溶血性鏈球菌感染的鑒別要點(diǎn)?！玖私狻?.新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)病機(jī)理，說(shuō)明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變。2.新生兒肺透明膜病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般治療（護(hù)理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(CPAP或機(jī)械呼吸)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用和對(duì)持續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預(yù)防，如防早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對(duì)高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。第二頁(yè)，共97頁(yè)。3NRDS概述缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mead首次發(fā)現(xiàn)）多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。

36周5％32～34周15％一30％

28周60％—80％24周＞80％。病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜）臨床特點(diǎn)：生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺和呼衰。我國(guó)活產(chǎn)兒發(fā)病率約1%，較歐美國(guó)家低。第三頁(yè)，共97頁(yè)。4第四頁(yè)，共97頁(yè)。5第五頁(yè)，共97頁(yè)。6第六頁(yè)，共97頁(yè)。7PS合成分泌第七頁(yè)，共97頁(yè)。8第八頁(yè)，共97頁(yè)。9肺泡II型細(xì)胞：LB板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，↑分泌第九頁(yè)，共97頁(yè)。10第十頁(yè)，共97頁(yè)。11第十一頁(yè)，共97頁(yè)。12發(fā)病機(jī)理第十二頁(yè)，共97頁(yè)。13發(fā)病機(jī)理第十三頁(yè)，共97頁(yè)。14發(fā)病機(jī)理第十四頁(yè)，共97頁(yè)。15第十五頁(yè)，共97頁(yè)。16PS發(fā)揮的生理作用一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力，減少吸氣作功。二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷。三、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。第十六頁(yè)，共97頁(yè)。17第十七頁(yè)，共97頁(yè)。18病因早產(chǎn)圍生期缺氧妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)肺部炎癥遺傳因素其它因素第十八頁(yè)，共97頁(yè)。19病因一、早產(chǎn)PS合成（24周左右）35周后迅速增加＜35周易發(fā)生肺透胎齡越少發(fā)病率越高↓↓↓第十九頁(yè)，共97頁(yè)。20病因二、圍生期缺氧缺氧、酸中毒、低灌注等急性肺損傷

抑制II型肺泡上皮細(xì)胞PS↓↓↓第二十頁(yè)，共97頁(yè)。21病因三、妊娠期糖尿病腎上腺素胎兒高胰島素

促進(jìn)PS

←↓拮抗發(fā)生肺透比正常兒增加5-6倍第二十一頁(yè)，共97頁(yè)。22病因四、剖宮產(chǎn)正常宮縮腎上腺素分泌刺激PS合成加速肺液清除↓↓↓第二十二頁(yè)，共97頁(yè)。23病因五、肺部炎癥肺部炎癥II型肺泡上皮細(xì)胞PS合成↓↓破壞影響第二十三頁(yè)，共97頁(yè)。24病因六、遺傳因素母親有早產(chǎn)病史早產(chǎn)兒并發(fā)肺透再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率↓↓↑↑第二十四頁(yè)，共97頁(yè)。25病因七、其它因素胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、低體溫、肺血流量等理化因素——降低PS合成胎兒血容量減少——窒息、低體溫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母親低血壓——發(fā)病率明顯增高重度Rh溶血病，SP-ASP-B變異缺陷，雙胎第二嬰、男嬰第二十五頁(yè)，共97頁(yè)。26病理變化外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中下沉；光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮水腫、壞死、脫落和斷裂；電鏡下：肺泡II型細(xì)胞中的板層小體成為空泡。第二十六頁(yè)，共97頁(yè)。27病理特點(diǎn)廣泛的肺水腫、肺不張肺血管淤血、出血透明膜形成第二十七頁(yè)，共97頁(yè)。28第二十八頁(yè)，共97頁(yè)。29第二十九頁(yè)，共97頁(yè)。30肺泡上皮細(xì)胞壞死第三十頁(yè)，共97頁(yè)。31初期絮狀或單片狀后逐漸擴(kuò)散第三十一頁(yè)，共97頁(yè)。32嗜伊紅無(wú)結(jié)構(gòu)透明膜第三十二頁(yè)，共97頁(yè)。33大部分肺實(shí)變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成第三十三頁(yè)，共97頁(yè)。34臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸促（＞60次/分）

（生后12h內(nèi)出現(xiàn)，4-6h最常見(jiàn)）（輕癥者也可遲至24~48h）

（呈進(jìn)行性呼吸困難）

呼氣呻吟發(fā)紺（吸氧常不能緩解）嚴(yán)重時(shí)：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。第三十四頁(yè)，共97頁(yè)。35臨床表現(xiàn)體征：

鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征

呼吸音可正常，也可減弱深吸氣時(shí)可聞及細(xì)濕啰音（滲出、肺水腫）（肺出血、肺炎）

嚴(yán)重時(shí)：可有體溫、血壓下降第三十五頁(yè)，共97頁(yè)。36第三十六頁(yè)，共97頁(yè)。37第三十七頁(yè)，共97頁(yè)。38第三十八頁(yè)，共97頁(yè)。39呼氣呻吟示意圖第三十九頁(yè)，共97頁(yè)。40病程進(jìn)展本病為自限性疾病通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重，

72h后明顯好轉(zhuǎn)。死亡常發(fā)生在第2至7天，有并發(fā)癥時(shí)病死率高。（動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放、肺動(dòng)脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良BPD、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸）肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動(dòng)利尿往往是開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志。第四十頁(yè)，共97頁(yè)。41X線改變是目前確診肺透的最佳手段，動(dòng)態(tài)X線更有助于診斷、鑒別診斷及治療效果的判斷。X線胸片特征：（5h內(nèi)多有改變）

兩肺野透亮度普遍降低彌漫性均勻分布的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣）支氣管充氣征第四十一頁(yè)，共97頁(yè)。42X線改變分級(jí)：I級(jí)：毛玻璃樣II級(jí)：I+支氣管充氣征III級(jí)：II+心膈輪廓不清IV級(jí)：白肺第四十二頁(yè)，共97頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共97頁(yè)。44第四十四頁(yè)，共97頁(yè)。45II級(jí)第四十五頁(yè)，共97頁(yè)。46第四十六頁(yè)，共97頁(yè)。47IV級(jí)第四十七頁(yè)，共97頁(yè)。48超聲波彩色Doppler有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放和肺動(dòng)脈高壓PPHN第四十八頁(yè)，共97頁(yè)。49實(shí)驗(yàn)室檢查泡沫實(shí)驗(yàn)：患兒胃液1ml95%酒精1ml振蕩15秒靜置15分鐘管壁泡沫無(wú)（﹣）（PS↓肺未成熟）＜1/3（﹢）（一定量PS成熟度不夠）＞1/3（﹢﹢）（一定量PS成熟度不夠）一圈/多層（﹢﹢﹢）（已成熟）↓→（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）第四十九頁(yè)，共97頁(yè)。50第五十頁(yè)，共97頁(yè)。51實(shí)驗(yàn)室檢查卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：（薄層層析法）

NRDS發(fā)生率

產(chǎn)前羊水＜1.5肺未成熟58%（L／S）1.5~2.0可疑∕過(guò)渡期17%≥2.0肺基本成熟0.5%第五十一頁(yè)，共97頁(yè)。52實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H，PO2，SiO2，HCO3，BE↓PCO2↑第五十二頁(yè)，共97頁(yè)。53診斷要點(diǎn)早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史臨床表現(xiàn)：12h內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難肺成熟度差，血?dú)獾脱醺咛妓醁線特征性改變第五十三頁(yè)，共97頁(yè)。54鑒別診斷濕肺：肺內(nèi)液體積聚引起，國(guó)內(nèi)發(fā)病率相當(dāng)高足月兒、剖宮產(chǎn)多見(jiàn)，早產(chǎn)兒也可可有缺氧史（宮內(nèi)窘迫、窒息史）生后2-5h呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應(yīng)吃奶好X線表現(xiàn)：以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液血?dú)夥治龆嗾＃尾看譂駟糇韵扌裕A(yù)后良好不需特別處理,或可適當(dāng)吸氧，2-3d恢復(fù)第五十四頁(yè)，共97頁(yè)。55第五十五頁(yè)，共97頁(yè)。56發(fā)病時(shí)癥狀改善后濕肺第五十六頁(yè)，共97頁(yè)。57鑒別診斷B組鏈球菌肺炎：（國(guó)外多見(jiàn)）臨床和X線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過(guò)不同母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史多于宮內(nèi)及分娩過(guò)程中感染孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有B組鏈球菌第五十七頁(yè)，共97頁(yè)。58鏈球菌第五十八頁(yè)，共97頁(yè)。59鑒別診斷羊水和胎糞吸入：多見(jiàn)過(guò)期產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史呼吸道清理時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞胸廓膨隆，濕啰音斑片陰影肺不張肺氣腫無(wú)支氣管充氣征第五十九頁(yè)，共97頁(yè)。60胎糞吸入綜合征第六十頁(yè)，共97頁(yè)。61鑒別診斷顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒顱內(nèi)B超、CT呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停胸片無(wú)特殊表現(xiàn)第六十一頁(yè)，共97頁(yè)。62鑒別診斷膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷空虛患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失胸片：可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐第六十二頁(yè)，共97頁(yè)。63先天性膈疝：為嬰幼兒最常見(jiàn)的膈疝,多見(jiàn)于左側(cè)、無(wú)疝囊；腹內(nèi)臟器已大量疝入胸腔，縱隔明顯右移，雙肺受壓體積縮小。

第六十三頁(yè)，共97頁(yè)。64手術(shù)后第六十四頁(yè)，共97頁(yè)。65鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼衰胸片：肺氣腫、浸潤(rùn)性改變?yōu)橹鲊?yán)重時(shí)融合成大片，肺泡萎陷不明顯，沒(méi)有特征性改變。第六十五頁(yè)，共97頁(yè)。66并發(fā)癥動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放、肺動(dòng)脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管肺發(fā)育不良BPD、氣胸。顱內(nèi)出血、第六十六頁(yè)，共97頁(yè)。67治療

目的：

保證通換氣功能正常待自身PS產(chǎn)生增加，病情恢復(fù)PS替代療法及機(jī)械通氣為目前重要手段第六十七頁(yè)，共97頁(yè)。68治療一般治療PS替代療法氧療并發(fā)癥治療（關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管等）第六十八頁(yè)，共97頁(yè)。69治療一般治療保溫，呼吸道通暢等心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測(cè)體液及營(yíng)養(yǎng)支持療法水電解質(zhì)及酸堿平衡必要時(shí)選擇敏感抗生素第六十九頁(yè)，共97頁(yè)。70治療PS替代療法1980年日本Fujiwara首次應(yīng)用取得成功，現(xiàn)為NRDS的常規(guī)治療手段品種：豬肺提?。ü虪柼K）、牛肺提取、人工合成應(yīng)用指征：預(yù)防及治療劑量：100~200mg/kg/次給藥次數(shù)：可多次按需給藥給藥方法：氣管插管注入第七十頁(yè)，共97頁(yè)。71第七十一頁(yè)，共97頁(yè)。72胎齡28w，出生體重1130g

生后第2d，應(yīng)用首次PS后12hr第七十二頁(yè)，共97頁(yè)。73第七十三頁(yè)，共97頁(yè)。74治療氧療吸氧：維持PO250-70mmHgSiO290%鼻塞持續(xù)氣道正壓CPAP：早期及時(shí)應(yīng)用，輕中度壓力：4~10cmH2O常頻機(jī)械通氣：

指征：應(yīng)用CPAP后仍反復(fù)呼吸暫停、呼衰沒(méi)改善

必要時(shí)改用高頻震蕩通氣第七十四頁(yè)，共97頁(yè)。75CPAP第七十五頁(yè)，共97頁(yè)。76第七十六頁(yè)，共97頁(yè)。77機(jī)械通氣第七十七頁(yè)，共97頁(yè)。78第七十八頁(yè)，共97頁(yè)。79治療并發(fā)癥治療動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放第七十九頁(yè)，共97頁(yè)。80出生后第八十頁(yè)，共97頁(yè)。81動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放第八十一頁(yè)，共97頁(yè)。82治療動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放原因：早期—酸中毒—肺血管阻力↑—右向左分流恢復(fù)期—肺血管阻力↓—左向右分流發(fā)生率：30-50%，常見(jiàn)于恢復(fù)期臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈血流↑—呼吸困難、心衰表現(xiàn)；心前區(qū)胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音，少呈連續(xù)性。治療：關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管1、限制入液量、利尿劑2、吲哚美辛（消炎痛）3、布洛芬

4、必要時(shí)手術(shù)第八十二頁(yè)，共97頁(yè)。83預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)促進(jìn)胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松24~34周早產(chǎn)兒早行PS替代療法第八十三頁(yè)，共97頁(yè)。84練習(xí)題第八十四頁(yè)，共97頁(yè)。85

1、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間一般為A.出生后即刻B.生后36小時(shí)內(nèi)C.生后12小時(shí)內(nèi)D.生后24小時(shí)內(nèi)E.生后72小時(shí)內(nèi)C第八十五頁(yè)，共97頁(yè)。86

2、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是A.肺泡壁嗜伊紅透明膜附著B(niǎo).宮內(nèi)吸入羊水中上皮細(xì)胞形成透明膜C.宮內(nèi)感染導(dǎo)致肺部炎癥滲出D.孕晚期給孕婦用激素治療E.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏E第八十六頁(yè)，共97頁(yè)。873、出生前為估計(jì)胎肺成熟度可測(cè)羊水中卵磷脂與鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值則新生兒可能患肺透明膜?。篈、B、2C、D、3E、A第八十七頁(yè)，共97頁(yè)。884、新生兒肺透明膜病胸部X線檢查有下列哪些特點(diǎn)：A、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低B、有均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影C、有支氣管充氣征D、重癥病例出現(xiàn)“白肺”E、以上均有可能E第八十八頁(yè)，共97頁(yè)。895、女?huà)?孕33周,出生體重1450g,Apgar評(píng)分1分鐘,5分鐘及10分鐘分別為7,8,9分。生后6小時(shí)開(kāi)始呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。X線胸片示兩肺均勻顆粒陰影。血?dú)猓琍aO2：40mmHgPaCO2：60mmHgSaO2：80%。此時(shí)最主要診斷應(yīng)是A.新生兒窒息B.吸入性肺炎C.肺透明膜病D.濕肺E.肺出血C第八十九頁(yè)，共97頁(yè)。906、以下哪項(xiàng)檢查為診斷肺透明膜病的最佳手段：A、胃液泡沫實(shí)驗(yàn)B、卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：C、胸片D、血?dú)夥治鯡、超聲波檢查C第九十頁(yè)，共97頁(yè)。917、新生兒肺透明膜病的特點(diǎn)不包括：Ａ．一般在生后６小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫

Ｂ．多見(jiàn)于早產(chǎn)兒