高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理第1頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第2頁(yè)/共95頁(yè)中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第3頁(yè)/共95頁(yè)全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第4頁(yè)/共95頁(yè)我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第5頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第6頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第7頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量-至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第8頁(yè)/共95頁(yè)血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置：聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第9頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第10頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集病史詢問(wèn)-發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡-了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格檢查-多次測(cè)量非同日血壓，老年人測(cè)坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心超、眼底中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第11頁(yè)/共95頁(yè)以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第12頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第13頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—血壓水平分級(jí)類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第14頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—心血管病危險(xiǎn)因素血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動(dòng)*

每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第15頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—靶器官損害心臟損害超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）大于正常值動(dòng)脈粥樣硬化頸部超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬性斑塊改變血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高男115~133mmol/L(1.3~1.5mg/dL)女107~124mmol/L(1.2~1.4mg/dL)微量白蛋白尿*微量白蛋白尿：尿白蛋白30～300mg/24h糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2hr血糖≥11.1mmol/L*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第16頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—并存的其它疾病腦血管病缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病、腎功能受損、蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾?。ㄗ⒁怩纂疟刃∮?.9）視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第17頁(yè)/共95頁(yè)根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第18頁(yè)/共95頁(yè)高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第19頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第20頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素改變生活方式，6個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，3個(gè)月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第21頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第22頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的危害

血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg則增高130%2收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)增加約40%.中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第23頁(yè)/共95頁(yè)降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)ESH/ESC高血壓指南對(duì)于高血壓患者，治療的主要目的是最大程度地減少心血管疾病的長(zhǎng)期總危險(xiǎn)性中國(guó)高血壓防治指南治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.第24頁(yè)/共95頁(yè)抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％主要心血管事件減少20％第25頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第26頁(yè)/共95頁(yè)高血壓治療的時(shí)機(jī)于不同日多次測(cè)量收縮壓140-179或90-109mmHg評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病開(kāi)始改善生活方式危險(xiǎn)分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第27頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù)無(wú)論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測(cè)及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第28頁(yè)/共95頁(yè)藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持續(xù)24h長(zhǎng)效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)高血壓的藥物治療—治療原則中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第29頁(yè)/共95頁(yè)血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第30頁(yè)/共95頁(yè)常用降壓藥的種類5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第31頁(yè)/共95頁(yè)常用降壓藥--鈣拮抗劑CCB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速II-III度房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米地爾硫卓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第32頁(yè)/共95頁(yè)常用降壓藥—β受體阻滯劑BB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭偏頭痛青光眼妊娠高度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺??？美托洛爾比索洛爾卡維地洛阿替洛爾普奈洛爾中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第33頁(yè)/共95頁(yè)常用降壓藥--ACEI和ARB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄賴諾普利卡托普利依那普利貝那普利雷米普利福辛普利培哚普利血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽妊娠、高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄氯沙坦纈沙坦替米沙坦厄貝沙坦坎地沙坦中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第34頁(yè)/共95頁(yè)常用降壓藥—利尿劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓老老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭無(wú)呋塞米利尿劑（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀螺內(nèi)酯中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第35頁(yè)/共95頁(yè)ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.單藥治療和聯(lián)合治療策略第36頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第37頁(yè)/共95頁(yè)聯(lián)合治療的必要性為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第38頁(yè)/共95頁(yè)循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234UKPDS:英國(guó)糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國(guó)人的腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.第39頁(yè)/共95頁(yè)單藥治療vs聯(lián)合治療

一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國(guó)占到60%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù)第40頁(yè)/共95頁(yè)機(jī)制1機(jī)制2機(jī)制3病人1病人2病人3聯(lián)合治療

的優(yōu)勢(shì)：

藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版第41頁(yè)/共95頁(yè)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474第42頁(yè)/共95頁(yè)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第43頁(yè)/共95頁(yè)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥物相關(guān)不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的種類,n(%):潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)實(shí)驗(yàn)室檢查異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常1(0.8)3(2.3)心悸0(0)1(0.8)外周水腫0(0)1(0.8)咳嗽0(0)1(0.8)第44頁(yè)/共95頁(yè)不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第45頁(yè)/共95頁(yè)積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案第46頁(yè)/共95頁(yè)ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4第47頁(yè)/共95頁(yè)ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個(gè)月時(shí)：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第48頁(yè)/共95頁(yè)CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案第49頁(yè)/共95頁(yè)一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)的兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS的聯(lián)合方案占40%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù)第50頁(yè)/共95頁(yè)聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007ESH/ESC2003和2007高血壓指南對(duì)高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化，CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARBβ阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第51頁(yè)/共95頁(yè)ESC/ESH2007將鈣拮抗劑臨床適應(yīng)證擴(kuò)大優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南2003年2007年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第52頁(yè)/共95頁(yè)二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)強(qiáng)制禁忌癥與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒(méi)有任何強(qiáng)制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物強(qiáng)制性禁忌癥可能的禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級(jí)）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3級(jí)）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第53頁(yè)/共95頁(yè)鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑ESC/ESH2007鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑β阻滯劑ARBACEIJSH2009JSH2009去除了α阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位HypertensRes,2009,32:32107.聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009第54頁(yè)/共95頁(yè)JSH2009指南：

CCB在老年高血壓患者治療中的核心地位HypertensRes,2009,32:32107.生活方式干預(yù)CCBARB/ACEI低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEICCB+低劑量利尿劑ACEI/ARB+低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEI+低劑量利尿劑第55頁(yè)/共95頁(yè)在指南變更過(guò)程中，CCB的地位不斷鞏固2003→2007ESH/ESC指南CCB的適應(yīng)癥從4個(gè)增加到7個(gè)聯(lián)合治療中CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖2007ESH/ESC指南→JSH2009指南虛線六邊形的推薦策略中剔除了α阻滯劑CCB是唯一可以與其余4種藥物聯(lián)合的降壓藥物第56頁(yè)/共95頁(yè)CCB與其他降壓藥比較能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑vs.其他β阻滯劑vs.其他ACEIvs.其他ARBvs.其他CCBvs.其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）特定的藥物更好0.711.4特定的藥物不好第57頁(yè)/共95頁(yè)JournalofHypertension2009,27:1136–1151長(zhǎng)效CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB11/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHATaceCAMELOTaceJMIC-BSTOP-2ace小計(jì)(l-squared=0.0%,P=0.479)

比較P=0.016CASE-JMOSESVALUE小計(jì)(l-squared=54.1.0%,P=0.113)

比較P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123)

比較P=0.0001

CCBs較好試驗(yàn)0.20.52危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或安慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.97)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126ARB第58頁(yè)/共95頁(yè)心血管保護(hù)的獲益公式心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降=(血壓的下降+心血管的保護(hù))X患者的依從性患者如果不能堅(jiān)持服藥，整個(gè)公式等于零第59頁(yè)/共95頁(yè)提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的依從性依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過(guò)程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行第60頁(yè)/共95頁(yè)來(lái)自病人的原因：

-患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度

-醫(yī)囑過(guò)于復(fù)雜，病人難以理解和記憶

-醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用

-以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷

-經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等

-其他：如工作受影響等因素不遵醫(yī)囑的原因第61頁(yè)/共95頁(yè)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的原因：

-醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任

-醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分

-醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通

-操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)

不遵醫(yī)囑的原因第62頁(yè)/共95頁(yè)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如：圖表細(xì)說(shuō)，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素提高患者依從性的方法第63頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第64頁(yè)/共95頁(yè)基層是我國(guó)高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級(jí)醫(yī)院難以承受80%的高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我國(guó)未來(lái)高血壓防治，重點(diǎn)放在基層社區(qū)中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第65頁(yè)/共95頁(yè)高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓的社區(qū)健康教育高血壓的社區(qū)分級(jí)管理高血壓患者的自我管理社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第66頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓是可以預(yù)防的，“三個(gè)面對(duì)”:面對(duì)公眾面對(duì)高血壓的危險(xiǎn)人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療面對(duì)高血壓患者中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第67頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的社區(qū)健康教育目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群的自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)此的關(guān)注多種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對(duì)易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、≥55歲，長(zhǎng)期高鹽飲食）的指導(dǎo)和干預(yù)宣傳并積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，改變不良生活方式每6月至少測(cè)量血壓1次對(duì)高血壓患者的教育堅(jiān)持改善生活方式堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，降壓達(dá)標(biāo)定期在家或去診室測(cè)量血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第68頁(yè)/共95頁(yè)社區(qū)醫(yī)院的定期健康講座患者定期前來(lái)社區(qū)醫(yī)院測(cè)量血壓第69頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的社區(qū)分級(jí)管理將低危、中危、高?；颊?，分為一、二、三級(jí)管理定期隨訪監(jiān)測(cè)隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)不同級(jí)別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第70頁(yè)/共95頁(yè)高血壓的分級(jí)管理—管理級(jí)別的確定與調(diào)整患者因高血壓首診時(shí)，進(jìn)行臨床評(píng)估，確定管理級(jí)別，進(jìn)行相應(yīng)管理如定級(jí)有困難，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別對(duì)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估，并確定新的管理級(jí)別伴心腦腎疾病、糖尿病的高?；颊撸芾砑?jí)別長(zhǎng)期不變伴有靶器官損害，管理級(jí)別一般不變僅根據(jù)血壓水平和(或)1-2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而定的中危及少數(shù)高危患者，管理1年后可按實(shí)際調(diào)整管理級(jí)別血壓長(zhǎng)期控制好（連續(xù)6月），可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病，及時(shí)升高管理級(jí)別中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第71頁(yè)/共95頁(yè)高血壓患者的自我管理專業(yè)人員指導(dǎo)下：組織管理小組，學(xué)習(xí)防治知識(shí)互相交流經(jīng)驗(yàn)，提高管理效果堅(jiān)持定期測(cè)量血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第72頁(yè)/共95頁(yè)社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診的原則確?；颊叩陌踩陀行е委煖p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)使基層、專科醫(yī)院協(xié)同合作中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第73頁(yè)/共95頁(yè)社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害年輕患者且血壓水平達(dá)3級(jí)懷疑繼發(fā)性高血壓妊娠和哺乳期婦女可能有白大衣高血壓，需要明確診斷因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第74頁(yè)/共95頁(yè)社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo)血壓控制平穩(wěn)者，再度血壓升高并難以控制血壓波動(dòng)較大，臨床處理困難隨訪中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)高血壓伴多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第75頁(yè)/共95頁(yè)社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件高血壓診斷明確治療方案已確定血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版第76頁(yè)/共95頁(yè)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第77頁(yè)/共95頁(yè)78病史患者徐XX，男，65歲高血壓11年，不規(guī)則服用降壓0號(hào)。此次因頭暈而來(lái)就診2