術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與容量治療詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)（優(yōu)選）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與容量治療目前二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接指標(biāo)

–右室舒張末容積（EDV）

–右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）

–右室收縮末容積（ESV）

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動(dòng)脈壓力（PAP）

–

肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）目前三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)間接計(jì)算指標(biāo)：全身血管阻力ＳＶＲ；全身血管阻力指數(shù)ＳＶＲＩ；肺血管阻力ＰＶＲ；左室作功指數(shù)ＬＶＳＷＩ；右室作功指數(shù)ＲＶＳＷＩ；目前四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)正常值—1)SVO2

—2)SV—3)SI—4)CO—5)CI—6)PAOP—7)CVP—8)SVR—9)PVR—10)MAP60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-5>60-100mmHg目前五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)什么是Sv02

？Sv02代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果。SvO2＝氧供－氧耗Sv02反映的是機(jī)體氧供應(yīng)與氧需求的平衡關(guān)系Sv02正常值：60-80%目前六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)為什么要監(jiān)測(cè)SvO2?充分的氧平衡是維持生命所必需的；SvO2是監(jiān)控氧平衡的最可靠指標(biāo)；SvO2能夠更早的提示病情變化；為臨床醫(yī)生提供治療調(diào)整的方案；SvO2為其他臨床變化提供解釋的依據(jù)。目前七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)持續(xù)的SvO2監(jiān)測(cè)上下腔靜脈血和冠狀竇靜脈血充分混合處：肺動(dòng)脈—測(cè)量SvO2的地方原理：光纖反射系數(shù)分光光度測(cè)定法目前八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)4ComponentsofSv02

SvO2的4個(gè)組份CardiacOutput心排量Hemoglobin(Hgb)血液的血色素Consumption(VO2)氧耗量ArterialSaturation(Sa02)動(dòng)脈的氧飽和度

上述4個(gè)組份中任何一個(gè)改變都能夠引起SvO2讀數(shù)改變。目前九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)WhatisaSignificantChange?

什么樣的改變有意義？下述情況SvO2改變有意義：SvO2數(shù)值不在正常范圍SvO2在3－5分鐘內(nèi)變化幅度在(±)5－10％目前十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)Compensatory代償當(dāng)機(jī)體的氧供與氧需平衡受到威脅時(shí)，機(jī)體的代償機(jī)制開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)；人體試圖通過(guò)代償機(jī)制來(lái)消除不良的影響，使得氧供與氧需恢復(fù)平衡的關(guān)系。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)3CompensatoryMechanisms

3種代償機(jī)制（1）

增加心排量這是對(duì)氧供減少或者氧需增加的最初反應(yīng)；通過(guò)提高心率實(shí)現(xiàn)心排量增加；健康的人能夠增加心排量3倍。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（2）

增加氧攝取組織從動(dòng)脈血液中提取更多的氧；這將導(dǎo)致靜脈血液中回輸?shù)难踅档?，因此?huì)觀察到SvO2讀數(shù)降低。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（3）

血流量重新分布血流量會(huì)重新灌注到機(jī)體最需要氧的器官和區(qū)域；監(jiān)測(cè)不到這種臨床變化，就不能發(fā)現(xiàn)最早的病變警告信號(hào)。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床適應(yīng)癥

SvO2能敏感地提示病人情況和心肺功能的不穩(wěn)定狀態(tài)。與傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法相比，能更快地反映病人情況的變化，有助于醫(yī)生更早作出診斷和治療措施。一般而言，持續(xù)SvO2監(jiān)測(cè)在以下幾方面非常有效：監(jiān)視和早期警告系統(tǒng)指導(dǎo)調(diào)整和評(píng)估治療及常規(guī)護(hù)理解釋其他變量的意義目前十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的義臨床意每搏量/每搏指數(shù)是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量，以為它們有反映心臟功能的能力—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時(shí)，首先改變的變量之一—每搏量的下降可以通過(guò)心率增加來(lái)代償，以維持CO的正?！虼?，CO不是心臟射血降低的可靠反映目前十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的義臨床意每搏指數(shù)ＳI

SI<25ml/beat/M2

提示射血減弱，由于不合適的前負(fù)荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如，左心室衰竭阻力增加（后負(fù)荷）目前十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)和低SV/SI相關(guān)的狀況心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個(gè)階段—燒傷目前十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義心排指數(shù)CI

—<2.2L/min/M2反映組織氧合受到威脅

—如果心率增加，盡管每搏量SV/每搏指數(shù)SI低，CI也可能是正常的目前十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義肺動(dòng)脈阻斷壓PAOP—如果每搏指數(shù)SI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅中心靜脈壓CVP—如果每搏指數(shù)SI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能目前二十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)充盈壓力異常的原因低PAOP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAOP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義在反映組織氧合時(shí)，SvO2比BP更加有特異性—應(yīng)用SvO2作為組織氧合的指示SvO2適合于任何不考慮CO/CI值的特定病人—應(yīng)用SvO2來(lái)決定何時(shí)處理低CO/CI目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)異常SvO2值SvO2高氧供FIO2高氧血癥氧需

體溫低麻醉藥物性麻痹敗血癥SvO2低

氧供低氧血癥Hb大量失血SaO2低氧血癥，吸引

CO低血容量，休克，心律失常氧需體溫高，疼痛，寒戰(zhàn)，癲癇發(fā)作目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義SvO2

—<0.60反映全身組織氧合受到威脅<0.50

威脅是緊急的>0.80

同樣提示不合適的氧利用>0.90

通常是不準(zhǔn)確的

目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義全身循環(huán)阻力SVR—<900dynes-sec/cm-5

提示全身血管阻力低如，敗血癥、麻醉下、血管擴(kuò)張藥物—>1300dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如，高血壓，低心排指數(shù)CI的代償、低溫低血容量平均動(dòng)脈壓MAP<60mmHg提示對(duì)器官灌注的潛在威脅目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)指標(biāo)異常的臨床意義肺血管阻力PVR（為容量治療少用指標(biāo)）—<40dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如，敗血癥—>150dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高如，肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭，ARDS）目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義52%的患者存在CVP/PCWP不能準(zhǔn)確反映容量負(fù)荷

DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室順應(yīng)性發(fā)生變化急性胸壁/肺損傷所致胸內(nèi)壓升高腹壓升高心臟瓣膜病變肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時(shí)伴隨低PAWP。個(gè)心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒(méi)有問(wèn)題，PAWP正常甚至更低。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義低血容量左心衰右心衰cvp正常pcwp

正常SICIsvo2SvRIBp正常HR目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)容量治療相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅萘坎蛔銜r(shí)ＰＨ下降乳酸增加標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽下降腎灌注不足時(shí)ＢＵＮ及Ｃｒ變化電解質(zhì)、血糖的變化血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化目前三十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)容量治療血管內(nèi)容量丟失的原因：每日正常生理需要量術(shù)前禁食麻醉期間液體再分布麻醉藥物及血管擴(kuò)張藥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)擴(kuò)容的指針血管內(nèi)容量丟失的臨床證據(jù)（出血、第三間隙液體丟失、血管擴(kuò)張等）充盈壓（中心靜脈壓（CVP）/右房壓（RAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAOP））降低的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)，同時(shí)伴隨每搏量（SV）、心輸出量（CO）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低（如果不是敗血癥）目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)擴(kuò)容注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液體治療也是適應(yīng)癥目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)低血容量治療的一般程序1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境*97年美國(guó)麻醉年會(huì)(ASA)推薦目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)

可能用于容量治療的溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過(guò)率價(jià)廉時(shí)效短目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L輸注晶體液后的液體分布目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)大量輸注平衡液的問(wèn)題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)膠體液擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少過(guò)敏、價(jià)高目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)不同液體輸注后體內(nèi)分布容積的變化

分布5%葡萄糖0.9%NaCl膠體血管內(nèi)↑

↑

↑

↑↑↑組織間隙↑↑↑↑

----細(xì)胞內(nèi)↑↑↑↑

----目前四十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)不同液體容量效力的比較目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)擴(kuò)容劑的使用指南為達(dá)到血管內(nèi)同等的擴(kuò)容程度，給予晶體溶液的量必須是膠體溶液的3-4倍液體給予的速度和量取決于臨床狀況目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)擴(kuò)容劑的使用指南在5-15分鐘內(nèi)給予50-250ml的液體，隨后進(jìn)行重新的評(píng)估在某種特定的情況下，可能需要更多的容量目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十四點(diǎn)第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力1.繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）2.第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液(如萬(wàn)汶）