手術室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準科室： 年 月 日 實得分：項目 考核內(nèi)容1、建立健全符合本科室特點的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施。有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責。

檢查方法1、現(xiàn)場查看資

扣分 扣分原因組織管理10分

2、本科室醫(yī)務人員應熟悉本科消毒滅菌效果、手衛(wèi)生規(guī)范及環(huán)境衛(wèi)生學質(zhì)量控制標準；掌握各種特殊感染病人術中隨時消毒和術后終末消毒方法及措施，掌握各種醫(yī)院感染相關突發(fā)事件及職業(yè)暴露處理方法及報告流程。根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準定期組織自查，并有相應考核、整改記錄。3、本科室醫(yī)務人員每年參加醫(yī)院感染知識培訓不少于6學時,有培訓記錄。1、普通手術室或潔凈手術室布局合理,符合國家手術部建設技術規(guī)范要求,符合功能流程和潔、污分開的要求。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)各區(qū)域間標志明確。內(nèi)鏡清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》。

料2、提問醫(yī)院感染控制基本知識現(xiàn)場查看環(huán)境、布局、手衛(wèi)生設環(huán)境管理10分

2、潔凈手術部按正確方法使用,凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟；手術中各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，手術間應保持正壓狀態(tài)；施和管理記錄潔凈手術室連臺手術間隔時間應滿足各等級用房自凈時間的要求;正負壓轉換手術室門外應安裝壓力顯示器,達到壓力要求后方可開始手術。各潔凈手術間應建立手術間使用記錄，每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。3、定期對凈化空調(diào)系統(tǒng)進行清潔和維護并記錄,每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)主要性能（細菌濃度、含塵濃度、靜壓差）的監(jiān)測并記錄。手術室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準。4、設無菌手術間、普通手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環(huán)境下進行；隔離手術間應靠近手術室入口處。傳染病人手術安置在隔離手術間進行.5、手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入,避免不必要的走動和交談；6、設有流動水洗手設施，水龍頭開關用非手觸式；手術室內(nèi)宜設有緊急沖淋間和眼部快速沖洗噴頭。手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求.清潔使用拖布應分區(qū)使用，標識明確，懸掛存放.7、器械間、敷料間專人管理，物品器械定點放置，排放有序。手術間清潔,玻璃明亮。手術床、無影燈等無污跡。每周進行一次徹底清潔消毒處理.8、潔凈手術間應嚴格執(zhí)行潔凈室操作規(guī)程，定期維護和監(jiān)測并記錄，確保各項指標符合要求。動態(tài)空氣消毒機過濾網(wǎng)定期清洗，并有相應記錄。無菌物品管理20分

1、無菌物品專柜專用,按滅菌日期依次存放,在滅菌有效期內(nèi)使用。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。2、介入導管及植入物使用登記記錄齊全。一次性使用導管不得重復使用。根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復使用的導管,應按照產(chǎn)品說明進行清洗與滅菌,清洗、滅菌過程及滅菌效果達到國家規(guī)定的要求。3、手術器具及物品必須一用一滅菌。麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒。4、一次性無菌物品不得重復使用。有相關證明材料。外來手術器械必須在本院進行消毒滅菌，并有記錄備查.

現(xiàn)場查看無菌物品存放和使用情況項目 考核內(nèi)容1、使用后的醫(yī)療器械、內(nèi)鏡等，應按相應規(guī)范要求徹底清洗、打包、消毒或滅菌。

檢查方法現(xiàn)場查看器械

扣分 扣分原因處理1020監(jiān)測20

2、特殊感染病人用過的器械和物品應雙消毒或按相關規(guī)定進行處理。3、所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。4、清除污染前、后的器械盛器和運送工具必須嚴格區(qū)分，并有明顯標志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染應立即清洗消毒。1、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規(guī)定和工作流程,控制閑雜人員進入。嚴格限制手術間參觀人員一般要求數(shù)量（≤5人）.2、進入手術室的人員嚴格按照規(guī)定更換手術室專用工作衣、鞋、口罩、帽子.穿好無菌手術衣只能在無菌區(qū)域內(nèi)活動,術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；外出時需更換外出衣和鞋。3、嚴格按照無菌—清潔-污染的順序分類安排手術.不同區(qū)域使用的清潔、消毒物品應當分開使用.4、認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套,必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換.嚴禁在手術者背后傳遞器械和物品,墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。5、麻醉人員操作前后均應進行手衛(wèi)生。進行侵入性置管操作時，應戴無菌手套,穿刺部位鋪置無菌單，執(zhí)行無菌操作原則.6、特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。7、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。8、進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。9、每日開始手術前和手術結束后,手術間應嚴格按要求進行消毒。10、連臺手術的房間必須在環(huán)境、物表等清潔、消毒處理完成后才能進行下一個病人的手術;連臺手術者必須重新手消毒后,才能開始下一病人手術。感染手術應安排在隔離手術間進行，呼吸道傳染病手術應在負壓手術間進行，條件不具備時應安排在當日最后一臺，手術間設隔離標識。11轉運，雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒；急診手術按隔離病人處理12滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達到國家規(guī)定的要求。13、手術間門在手術過程中應當保持關閉狀態(tài)，盡量減少人員的出入，無關人員不得進入.14、接送病人采用交換車，定期消毒，車輪每次清潔，車上物品保持清潔，按要求使用.接送隔離病人平車應專車專用，用后嚴格消毒。15、手術人員和器械清洗消毒人員，操作過程中應做好職業(yè)衛(wèi)生防護措施。消毒劑按《消毒技術規(guī)范》要求使用。1、壓力蒸汽滅菌：工藝監(jiān)測每鍋進行；化學監(jiān)測每包進行；生物監(jiān)測每周進行,有陽性對照；2、滅菌級內(nèi)鏡必須堅持每月監(jiān)測，有追溯管理制度和記錄.使用中消毒劑生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季一次；化學監(jiān)測：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測每日一次,記錄監(jiān)測結果并保存。3、滅菌后物品的監(jiān)測：定期監(jiān)測，不得檢出任何微生物。4、空氣、物體表面和醫(yī)護人員手消毒效果的生物監(jiān)測：定期監(jiān)測，結果符合要求并有相應記錄.

清洗、消毒/菌處理過程和操作人員職業(yè)衛(wèi)生防護情況1、現(xiàn)場查看醫(yī)務人員無菌操作情況并提問相關知識23～名醫(yī)護人員手消毒情況3、現(xiàn)場查看手術室管理情況查看各監(jiān)測內(nèi)容項目醫(yī)療廢物管理10分項目醫(yī)療廢物管理10分考核內(nèi)容1、嚴格