肺部MRSA的治療-他格適第一頁，共22頁。內(nèi)容最新MRSA肺炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)MRSA肺部感染特點(diǎn)MRSA肺部感染抗感染治療第二頁，共22頁。2009年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

43670株臨床分離菌株中前十位細(xì)菌2009-CHINET資料3第三頁，共22頁。我國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)顯示葡萄球菌耐藥率較高FuWangetal.ChinJInfectChemother2009;9(5):321-329.

金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株比例分別為55.7%

和75.9%4第四頁，共22頁。各類肺炎中MRSA的檢出率MRSA檢出率(%)自2002年1月至2004年12月，美國(guó)59所醫(yī)院的4543例培養(yǎng)陽性的肺炎患者，其MRSA檢出率結(jié)果對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行回歸分析，結(jié)果同時(shí)顯示：金黃色葡萄球菌是唯一的與患者病死率相關(guān)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:S378–85CAPHCAPHAPVAP0%5%10%15%20%25%30%5第五頁，共22頁。MRSA感染死亡率明顯高于MSSACarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一項(xiàng)比較MRSA與MSSA死亡率的前瞻性研究結(jié)果顯示死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%感染死亡率48小時(shí)內(nèi)死亡率0%10%20%30%40%55%60%MRSA感染MSSA感染56.3%25.0%40.7%14.8%6第六頁，共22頁。內(nèi)容最新MRSA肺炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)MRSA肺部感染特點(diǎn)MRSA肺部感染抗感染治療第七頁，共22頁。HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營(yíng)養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSA

當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸

群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng)免疫功能地下某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.2007.Availabeat:/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素8第八頁，共22頁。各類MRSA肺炎的臨床特征肺炎類型致病菌臨床特征院內(nèi)獲得性肺炎(HCAP、HAP、VAP)HA-MRSA老年，伴有相關(guān)的潛在疾病臨床特征與G-菌感染特征相似葡萄球菌所致HAP或VAP患者的菌血癥發(fā)生較晚(菌血癥發(fā)生的平均時(shí)間為肺炎癥狀出現(xiàn)后9天)盡管早期給予適當(dāng)治療，但肺炎相關(guān)病死率仍達(dá)55.5%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CA-MRSA既往健康年輕人，伴隨類似流感的癥狀(如：嚴(yán)重的呼吸道癥狀、咯血、高熱、白細(xì)胞減少、C反應(yīng)蛋白升高>400g/L、低血壓、胸片顯示空洞及浸潤(rùn))RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:S378–859第九頁，共22頁。內(nèi)容最新MRSA肺炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)MRSA肺部感染特點(diǎn)MRSA肺部感染抗感染治療第十頁，共22頁。早期選擇適當(dāng)抗菌藥物可顯著降低MRSA感染患者病死率

1.SchrammGEetal.CritCareMed.2006

;34

:2069-2074.不適當(dāng)初始抗菌藥物治療*適當(dāng)初始抗菌藥物治療P=0.015病死率（%）16.60%26.10%0%5%10%15%20%25%30%11第十一頁，共22頁。初始適當(dāng)抗菌藥物治療肺炎治療MRSA肺炎最重要的因素是早期初始選擇適當(dāng)抗菌藥物治療研究結(jié)果KollefandWard初始適當(dāng)抗菌藥物治療，VAP患者的病死率由60.8%降至33.3%Kumaretal.膿毒性休克患者，每推遲一小時(shí)治療，其病死率則增加6.3%SimilarlyKimetal.針對(duì)MRSA感染患者，延遲有效的治療時(shí)間則將顯著增加患者病死率

SchrammGEetal.CritCareMed.2006

;34

:2069-2074.12第十二頁，共22頁。根據(jù)MRSA高危因素開展經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)狀態(tài)：糖尿病免疫抑制多器官功能衰竭老年昏迷患者休克患者醫(yī)療手段90天內(nèi)廣譜抗生素治療氣管插管，機(jī)械通氣透析入住ICU住院時(shí)間≥5天RubinsteinEetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:S378–8513第十三頁，共22頁。

糖肽類是殺菌劑——有3重殺菌機(jī)制相對(duì)于單一抑菌機(jī)制糖肽類讓葡萄球菌更無從抵抗1.

影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性2.

抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成3.

抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成123《實(shí)用抗感染治療學(xué)第一版》汪復(fù)、張嬰元主編，第九章多肽類抗生素：pp281,pp284.14第十四頁，共22頁。糖肽類耐藥性發(fā)展緩慢

國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)糖肽類仍保持100%的敏感率(n=3525)(n=2313)耐藥金葡菌敏感率(%)汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2009,9(5):321-329.15第十五頁，共22頁。1999年12000年2001年22005年3三期臨床時(shí)出現(xiàn)2株LRE利奈唑胺上市出現(xiàn)3株LRSA美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心ICU出現(xiàn)74株LRCNSLRSA（耐利奈唑胺金葡菌）出現(xiàn)情況1.VenikataG,GoldHS.AntimicrobialresistancetoLinezolid.ClinicalInfectiousDiseases2004,39:1010-1015.2.TsiodrasS,GoldHS,SakoulasG,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.Lancet2001,358:207-208.3.PoloskiBA,AdamsJ,ClarkeL,etal.EpidemiologicalProfileofLinezolid-ResistantCoagulase-NegativeStaphylocucci.ClinicalInfectiousDiseases2006,43:165-171.4.Anoutbreakofcolonizationwithlinezolid-resistantStaphylococcusepidermidisinanintensivetherapyunitKellyS,CollinsJ,,MaguireM.JournalofAntimicrobialChemotherapy,2008,61,901–9075.YurikaIkeda-Dantsuji?HideakiHanaki?FuminoriSakai,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan,JInfectChemother,publishedonline:07july2010.6.SánchezGarcíaM,DelaTorreMA,MoralesG,ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.JAMA.2010Jun9;303(22):2260-4.2006年42006～08年5愛爾蘭一醫(yī)院ICU出現(xiàn)16株LRSE日本上市后兩年內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)13株LRSA2008年6西班牙一ICU出現(xiàn)15株LRSA，其中6例患者死亡作用于核糖體的抑菌劑利奈唑胺耐藥發(fā)展較快16第十六頁，共22頁。萬古霉素肺組織濃度低治療MRSA肺炎失敗率高WunderinkRG.SemRespirCritiCareMed.2006;27:92-103治療成功率(%)MoiseDeRykeClinEvallITWunderinkN=35N=42N=18N=20N=54Fagon萬古霉素治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎失敗率高0%20%40%60%80%17第十七頁，共22頁。萬古霉素初始谷濃度的不同腎毒性的發(fā)病率也截然不同萬古霉素谷濃度10～15mg/L及以上患者腎毒性發(fā)生率顯著增加初始入住ICU的患者：無論初始谷濃度水平如何均有更高的腎毒性發(fā)生幾率當(dāng)使用萬古霉素后，發(fā)生腎毒性的幾率顯著增加萬古霉素腎毒性-臨床醫(yī)生的焦慮LodiseTP,etal.CID.2009;49:507-514.第十八頁，共22頁。他格適?更易滲透組織和細(xì)胞替考拉寧和萬古霉素的肺組織滲透性細(xì)胞襯液:血漿(μg/ml:μg/ml)替考拉寧萬古霉素肺泡上皮細(xì)胞襯液146%（48～332）17%劉艷鋒,等.國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè).2008;29(4):160-163.MimozO,etal.IntensiveCareMed.2006;32:775–779.LamerC,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1993;37(2):281-286.替考拉寧含脂肪酸側(cè)鏈，親脂性為萬古霉素30~100倍，第十九頁，共22頁。他格適?良好的體外抗菌活性對(duì)金葡菌的抗菌活性比萬古霉素強(qiáng)2~4倍對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬古霉素相仿對(duì)鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素對(duì)腸球菌的抗菌活性比萬古霉素強(qiáng)4~8倍耐萬古