侵權(quán)責(zé)任法實施背景下的

醫(yī)療糾紛證據(jù)問題劉鑫中國政法大學(xué)聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話：010-589081215手機絡(luò)硬盤：認(rèn)證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請在單位就近求助）論題舉證責(zé)任倒置問題醫(yī)療免責(zé)事由之舉證要求醫(yī)療告知的證據(jù)學(xué)意義病歷證據(jù)相關(guān)問題醫(yī)療鑒定結(jié)論舉證責(zé)任倒置問題2002年最高人民法院規(guī)定的舉證責(zé)任倒置的要求和特點域外法制對醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證要求目前我國侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療侵權(quán)賠償案件的舉證要求醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件及歸責(zé)原則侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成四個要件侵害行為損害結(jié)果因果關(guān)系過錯歸責(zé)原則過錯責(zé)任原則為一般要求，過錯推定為例外舉證責(zé)任倒置在立法層面淡化

但在實施中可能維持現(xiàn)狀醫(yī)療過錯因果關(guān)系附條件醫(yī)療過錯×醫(yī)療機構(gòu)提交病歷申請醫(yī)療技術(shù)鑒定2003年修正違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三個條件=理解過錯推定的三個條件（1）過錯推定的實際結(jié)果就是舉證責(zé)任倒置附條件舉證倒置的實施，首先應(yīng)當(dāng)是患方對施行舉證倒置的條件進行舉證，待基礎(chǔ)性實施確定后，才可以由醫(yī)療機構(gòu)舉證理解過錯推定的三個條件（2）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定立法缺陷，本身就是過錯，因此，實際上不是舉證倒置患方舉證做法醫(yī)療行為是否在醫(yī)療機構(gòu)許可證核定范圍醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格護士是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格醫(yī)技人員是否有相關(guān)資質(zhì)理解過錯推定的三個條件（3）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料隱匿——有，隱藏，不提供，故意拒絕提供——有，不提供，故意由于要證明醫(yī)方有病歷而故意不提供，舉證難度大，對患方舉證不利討論醫(yī)方不提供病歷有沒有風(fēng)險？答案這是一個矛盾的問題根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第2，3項，患方舉證不能，不能推定醫(yī)療行為有過錯根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項，及第61條，醫(yī)院沒有保管好病歷，醫(yī)院又違反國家的法律、法規(guī)、規(guī)章，又可以推定醫(yī)療行為有過錯理解過錯推定的三個條件（4）偽造、篡改或者銷毀病歷資料偽造——無中生有，故意造假篡改——由此改為彼，故意做假銷毀——從有變無，故意毀滅由于要證明病歷中的缺陷是惡意為之，提供不了病歷也是惡意為之，舉證難度大，對患方舉證不利對醫(yī)方而言，不規(guī)范的修改有充分辯解的余地理解過錯推定的三個條件（5）患方舉證的負(fù)擔(dān)加重舉證侵權(quán)構(gòu)成中的前3個要件：侵害行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系舉證實施過錯推定的基礎(chǔ)條件患方一般會采取以下措施網(wǎng)上查證是否非法行醫(yī)在病歷上直接挑毛病，如：涂改尋找證人否定醫(yī)療機構(gòu)病歷秘密錄音錄像否定醫(yī)院病歷患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療《侵權(quán)責(zé)任法》第60條《醫(yī)療事故處理條例》第33條因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的無過錯輸血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

免予賠償三種情形理解及運用擴展患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性的證據(jù)《患者住院須知》符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認(rèn)可的規(guī)范強化醫(yī)方告知義務(wù)醫(yī)護人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！痘颊咦≡喉氈返幕疽髢?nèi)容應(yīng)當(dāng)詳盡，把一切應(yīng)當(dāng)讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進去例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設(shè)立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時就寢……兩聯(lián)制（復(fù)寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字

免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物免予賠償三種情形理解及運用擴展患方不配合例舉患方未經(jīng)醫(yī)護人員同意，私自外出患方不配合，不設(shè)立陪護人員，造成患者摔傷、墜床、自殺討論患方不交費，醫(yī)方是否可以停止治療？患者外出檢查存在的風(fēng)險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應(yīng)當(dāng)過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預(yù)計患者應(yīng)當(dāng)回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何患者擅自外出的風(fēng)險風(fēng)險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當(dāng)行為的風(fēng)險處理措施不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄正確記錄病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。病人要求外出，值班護士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。患者陪護相關(guān)風(fēng)險什么樣的病人可以設(shè)立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護的病人《陪護風(fēng)險告知書》病人設(shè)立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責(zé)——具體內(nèi)容可參見《護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范指南》免予賠償三種情形理解及運用擴展醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)免責(zé)的條件緊急情況已盡合理診療義務(wù)緊急情況例舉急診急救術(shù)中大出血免予賠償三種情形理解及運用擴展限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療當(dāng)時的醫(yī)療水平：當(dāng)時，當(dāng)?shù)?，同類別醫(yī)療機構(gòu)，同類醫(yī)務(wù)人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異常患者體質(zhì)特殊現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的局限性免予賠償三種情形理解及運用擴展例舉（續(xù)）誤診誤治無過錯輸血不可抗力（不能預(yù)見，不能防范，不能避免）強化醫(yī)療告知的義務(wù)第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。強化醫(yī)療告知義務(wù)告知義務(wù)vs.知情權(quán)-同意權(quán)知情權(quán)首先應(yīng)當(dāng)滿足患者本人，其次才考慮其近親屬本條立法的本意，是要解決類似2007年底發(fā)生在北京朝陽醫(yī)院的案例“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（1）北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)李麗云vs.肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術(shù)”醫(yī)方從5個方面做工作告知患方孕婦的危險情況并努力說服向110報警——了解有無其他家屬、勸說向衛(wèi)生局請示本院神經(jīng)科主任會診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實施保守?fù)尵冉Y(jié)果——李麗云最終不治身亡“李麗云案”分析及知情同意權(quán)介紹（2）反映出來的法律問題生命權(quán)與健康權(quán)沖突時的保護選擇緊急救治vs.知情同意緊急救治vs.強制醫(yī)療緊急救治導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果的責(zé)任承擔(dān)家屬代為行使知情同意權(quán)的困境——并非保護患者的利益出發(fā)，有無救濟程序南通智障孤女子宮切除刑事案件國外的救濟途徑我國目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利計劃生育手術(shù)告知的特殊要求醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載強化了病歷在訴訟中的功能和作用共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）保護患者個人信息及隱私第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！缎谭ㄐ拚福ㄆ撸返?53條“出售、非法提供公民個人信息罪”國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。患者隱私權(quán)及維護醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例患者隱私權(quán)的概念患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私患者隱私權(quán)保護的難度加強病案管理病歷功能擴展病歷在鑒定中的作用病歷規(guī)范化書寫的基本要求患方拒絕在病歷上簽字的處理病歷在醫(yī)療鑒定和訴訟中的重要作用1病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷在醫(yī)療鑒定和訴訟中的重要作用2鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷在醫(yī)療鑒定和訴訟中的重要作用3一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。病歷在醫(yī)療鑒定和訴訟中的重要作用4某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件

《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

七大變化基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。增加病危（重）通知書，增加麻醉、輸血知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。

重視病歷封存的程序性工作（1）《醫(yī)療事故處理條例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄重視病歷封存的程序性工作（2）封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄來不及補記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字重視病歷封存的程序性工作（3）復(fù)印病歷問題《侵權(quán)責(zé)任法》第61條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會前的準(zhǔn)備工作專人負(fù)責(zé)集中精力應(yīng)對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn)懂醫(yī)的律師參與最好重視醫(yī)療鑒定醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會前的準(zhǔn)備工作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會上注意事項不利鑒定結(jié)論應(yīng)對策略參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會前的準(zhǔn)備工作充分準(zhǔn)備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準(zhǔn)備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會上注意事項鑒定會上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責(zé)任的醫(yī)師、護士回避醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會上注意事項必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責(zé)、侮辱對方陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容