71（EV71）臨床救治專家共識（2011）71（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2010）71（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》的補充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。一、臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹在此期痊愈。2（神經(jīng)系統(tǒng)受累期EV711-5易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦PAGEPAGE10CTMRI第3期（心肺功能衰竭前期：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)EV71壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功50-3現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)30-40/（按年齡（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快/分，按年齡間延長（>2。（五）WBCWBC除外其他感染因素。（六8.3mmol/LEV71三、治療要點EV71231234應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。1無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知EV71應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制353ICU2不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。43通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴可考慮體外膜氧合治療。5給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。四、治療措施（一）一般治療。藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）液體療法。EV71適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml（kd（脫水劑不計算在內(nèi)2.5-3.3（k〃。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓CVP、有創(chuàng)動脈血壓（ABP、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。（三）脫水藥物應(yīng)用。水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑（20％甘露醇0.5-1.0g（kgq4-8h，20-30min10min3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2gkg2-4h一次（21％甘油果糖0.5-1.0g（kg，q4-8h10-30min30min24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h1-2mg/kg（如氣管插管使用呼吸機(jī)。人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg〃次常與利尿劑合用。（四）血管活性藥物使用。3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg0.25-0.75μg/（kg〃min，一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg〃min，或硝普鈉0.5-5μg/（kg〃min，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。附：兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡年齡血壓收縮壓(mmHg)<78-30<23-5>106>110>118>118舒張壓(mmHg)>82>84第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/k〃min、多巴酚丁胺（2-20μg/k〃min、腎（0.05-2μg/kgmin（0.05-2μg/kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg〃min維持、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射2μg/k（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71/或延髓的EV71IVIGEV7123IVIG體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40/（按年齡>140-150次分（按年齡?？砂凑?.0g（kd（連續(xù)應(yīng)用2天）4IVIG目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg（kgd，氫化可的松3-5mg（kg〃d，地塞米松0.2-0.5mg（kg〃d。病情爭議。（七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kgd，分次靜脈滴注，療程3-5天。（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。機(jī)械通氣時機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵（）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（）氣道（）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性胸部X（）脈搏容積血氧飽和度（SpO）或動脈血氧分壓（PaO）（）（）面色蒼白、紫紺；血壓下降。機(jī)械通氣模式。氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。PaO2在60-80mmHg（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2（含PEEP，PEEP6-12Hf20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP量穩(wěn)定。僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmHO（含PEEP，PEEP4-5cmHO，f20-40次/6-8ml/kg。低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（k〃h，芬太尼1-μg/（kg〃h；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性