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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系人員資格審核表帶教單位名稱:指導(dǎo)老師姓名:師承人員姓名:貴州省中醫(yī)藥管理局填表日期:年月日傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系人員資格審核表指導(dǎo)老師姓名性別民族照片籍貫出生年月年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)何時(shí)受聘在職或返聘現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)身體狀況學(xué)科專業(yè)何時(shí)從事本專業(yè)工作聯(lián)系電話通訊地址郵編是否能在帶教醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持每周不少于2天半的帶教主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng)簽名：年月日師承人員姓名性別年齡照片出生年月籍貫民族出生地點(diǎn)學(xué)歷學(xué)位單位名稱通訊地址及郵政編碼參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話手機(jī)個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢（結(jié)）業(yè)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（帶教單位）意見：（蓋章）年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門初審意見：（蓋章）年月日市、州、地衛(wèi)生行政部門審核意見：（蓋章）年月日

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