CNS醫(yī)保衛(wèi)生政策workshopASP&Access簡介醫(yī)保報銷與市場準入體系

與CNS相關(guān)政策以及業(yè)務影響未來政策趨勢

1第二頁，共五十三頁。ASP

&Access職責介紹2PayerMarketingSales第三頁，共五十三頁。政府事務部目前的工作職責按照政府部門所負責事務的內(nèi)容和權(quán)限：省級人力資源和社會保障廳：廳領導、醫(yī)保處、工傷處關(guān)注內(nèi)容：省級醫(yī)保和工傷目錄的制定、全省醫(yī)療保險、工傷保險報銷方面相關(guān)政策的制定省級社保局〔中心〕：局〔中心〕領導、醫(yī)保處關(guān)注內(nèi)容：管理省級醫(yī)保及全省各地市執(zhí)行醫(yī)保和工傷目錄管理省級及全省各地市執(zhí)行廳下發(fā)的關(guān)于醫(yī)保和工傷保險報銷的相關(guān)政策按照70％參保人員的覆蓋，負責7個地市醫(yī)保管理部門：市人社局醫(yī)保處、市社保管理局醫(yī)保處總計覆蓋：約40位客戶第四頁，共五十三頁。政府事務部目前的工作職責按照政府部門所負責事務的內(nèi)容和權(quán)限：省衛(wèi)生廳：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、社區(qū)處關(guān)注內(nèi)容：臨床藥事的管理〔“一品雙規(guī)〞、處方管理方法、抗菌藥物整治、臨床路徑等〕、根本藥物管理、城市社區(qū)和新農(nóng)合管理市衛(wèi)生局〔主要是省會和副省級市〕：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處和社區(qū)處關(guān)注內(nèi)容：副省級市臨床藥事管理、根本藥、城市社區(qū)和新農(nóng)合

總計覆蓋：約30位客戶第五頁，共五十三頁。政府事務工作的特點“文件〞是唯一的官方通用語言“文件〞是唯一最有利的依據(jù)和證據(jù)我們部門對文件的發(fā)布和解讀〔如果覺得重要，可以進一步溝通〕有時我們會要求大家取得這樣的依據(jù)－－－并非“擺官架子〞“文件〞的下發(fā)是有一定的流程和要求－－－“寫個小條條〞是很難的、官員很少有幻燈片第六頁，共五十三頁。政府事務工作的特點時間方案性差涉及到政府事務的事情，往往解決起來耗時較長〔我們需要搞清楚問題的癥結(jié)、搞清楚負責的部門和人員、搞清楚解決的流程、需要不斷跟進〕官員的工作往往與國家的宏觀政治經(jīng)濟形勢相關(guān)官員的工作與社會突發(fā)事件和社會輿論相關(guān)不排除局部官員的官僚、拖沓、推諉作風第七頁，共五十三頁。政府事務工作的特點上下級觀念強官員體制本身就有明顯的等級觀念，省級、市級、區(qū)級“需要下級向上級請示匯報〞官員往往認為醫(yī)院是他們的管理單位需要醫(yī)院打聯(lián)系電話向官員請示有時需要自上而下，有時需要自下而上－－－“淺規(guī)那么〞第八頁，共五十三頁。政府事務工作的特點官員做事要有“由頭〞－－－“借口〞有時需要專家或患者提出要求有時需要看其他省份和地市有時需要借助一些事件第九頁，共五十三頁。政府事務工作的特點政策的特點雷聲大、雨點小虎頭蛇尾，僅對此屆政府負責－－－“有限的政府〞上有政策、下有對策解鈴還需系鈴人第十頁，共五十三頁。醫(yī)保報銷與市場準入體系

10第十一頁，共五十三頁。多層次醫(yī)療保障體系公務員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系根本醫(yī)療保障制度框架基本醫(yī)療保障體系第十二頁，共五十三頁。12覆蓋人口與醫(yī)?；I資總額單位:億元第十三頁，共五十三頁。人社部(MOHRSS)

&

根本醫(yī)療保險目錄(RDL)第十四頁，共五十三頁。

RDL(ReimbursementDrugList)目錄

機構(gòu)類別自負比例國家基本醫(yī)療保險藥品目錄(NRDL)

人社部(MOHRSS)

甲類:503乙類:1624西藥:(甲類:349/乙類:791)中成藥:(甲類:154/乙類:833)在省份執(zhí)行

省基本醫(yī)療保險藥品目錄(PRDL，31

PRDLs)省人社廳

ProvincialMOHRSS

15%調(diào)整2010年規(guī)定:243調(diào)整名額(包括通用名、劑型、適應癥的進出)甲類:0乙類+省份調(diào)整部分:自負比例(通常0-30%)14以通用名列名，區(qū)分不同劑型根據(jù)過去調(diào)整周期，每4-5年調(diào)整第十五頁，共五十三頁?；鸹I資

(上海模式)職工企業(yè)個人繳費:月工資*2%(最高個人繳費基數(shù):3個月社會平均工資;最高個人繳費基數(shù):60%社會平均工資)企業(yè)繳費:月工資*12%〔單位繳費基數(shù)按單位內(nèi)個人月繳費基數(shù)之和確定〕個人帳戶統(tǒng)籌基金賬戶0.5%-4.5%99.5%-95.5%第十六頁，共五十三頁。醫(yī)保基金支付(職工,中人〕第十七頁，共五十三頁。醫(yī)?；鸶顿M

(上海職工中人)*最高支付限額：28萬，超過最高限額醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負20%Unit:RMB第十八頁，共五十三頁。新農(nóng)合(NRCMC)

概況第十九頁，共五十三頁。根本醫(yī)療保險(勞社部)(0.46billion)城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(退休老人與兒童)農(nóng)村人口新農(nóng)合

概況新農(nóng)合(衛(wèi)生部)(0.83billion)2003年建立新農(nóng)合制度.2022,在全國范圍內(nèi)全面實施截止到2022年底，全國參加新農(nóng)合人數(shù)達8.32億人，參合率超過97%基金管理-2859個統(tǒng)籌地區(qū)(市/縣)籌資來源政府補助個人繳費每人/每年240元~50元第二十頁，共五十三頁。報銷范圍-住院費用-住院+門診-住院+門診+門診慢病特病報銷比例-一級醫(yī)院:60%-70%-二級醫(yī)院:50%-60%-三級醫(yī)院:40%-50%報銷目錄-NEDL100%納入新農(nóng)合目錄-27個省公布了省新農(nóng)合目錄-新農(nóng)合報銷藥物目錄分為縣〔及以上〕、鄉(xiāng)、村三級，分別供縣〔及以上〕、鄉(xiāng)、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)參照使用-縣級新農(nóng)合報銷藥物目錄800-1200種〔含西藥、中藥和民族藥〕新農(nóng)合

概況第二十一頁，共五十三頁。NRCMCFundRegionsHainanHeilongjiangJilinLiaoningHebeiShandongFujianJiangxiAnhuiHubeiHunanGuangdongGuangxiShanghaiHenanShanxiInnerMongoliaShaanxiNingxiaGansuQinghaiSichuanGuizhouYunnanTibetXinjiangJiangsuZhejiangTianjingTaiwanBeijingChongqing第二十二頁，共五十三頁。根本藥物目錄(EDL)第二十三頁，共五十三頁。EDL(EssentialDrugList)目錄

機構(gòu)類別自負比例國家基本藥物目錄(NEDL)

衛(wèi)生部MOH

西藥:205中成藥:1020省基本藥物目錄(PEDL,31PEDLs)省衛(wèi)生廳在國家目錄基礎上各省增補100-300+以通用名列名，區(qū)分不同劑型目錄原那么上3年調(diào)整一次23第二十四頁，共五十三頁。根本藥物制度實施范圍機構(gòu)EDL實施機構(gòu)數(shù)實施比例政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)17,705100%政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37,215100%總數(shù)54,920100%截至2022年7月，實現(xiàn)了根本藥物制度在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全覆蓋第二十五頁，共五十三頁。EDL政策背景政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用根本藥物(NEDL+PEDL)13個省份規(guī)定NEDL藥品在二、三級醫(yī)院使用比例，其中7個省份進一步規(guī)定PEDL藥品在二、三級醫(yī)院使用比例。二級醫(yī)院30%-35%，二、三級醫(yī)院15%-20%招標：-各省分基藥〔PEDL〕標和省標〔PRDL〕少局部省基藥〔PEDL〕標和省標〔PRDL〕連動，丟/放棄基藥標也丟/放棄省標價格:國家發(fā)改委:最高零售價(bygenericname)省招標辦:省采購價零加成，15%藥品加成由政府財政補貼(中央+地方政府)第二十六頁，共五十三頁。2022NEDL背景26擴展現(xiàn)有的307種國家根本藥物本次調(diào)整的目錄將適用于各級醫(yī)療機構(gòu)〔包括二、三級醫(yī)院〕，各省可能會規(guī)定就2、3級醫(yī)院使用比例。預計公布時間；2022.10第二十七頁，共五十三頁。市場準入第二十八頁，共五十三頁。藥品市場準入NRDL西藥:1140;中藥:987通用名列名*NRDL:NationalReimbursementDrugList*PRDL:ProvincialReimbursementDrugList*MOHRSS:MinistryofHumanResource&SocialSecurity*MOH:MinistryofHealthPRDLNRDL根底上各省15%調(diào)整名額通用名列名目錄列名流程機構(gòu)

人社部省人社廳省醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)

商品名、品規(guī)、價格省醫(yī)保中心統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)商品名、品規(guī)、價格統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保中心醫(yī)保與執(zhí)行系統(tǒng)招標省標醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)

招標機構(gòu)

省招標辦省衛(wèi)生廳*中標*上海醫(yī)保負責藥品招標第二十九頁，共五十三頁。5/8/2023Preparedby29藥品市場準入醫(yī)院采購藥品分銷醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)醫(yī)院進藥醫(yī)院藥事委員會通過決定醫(yī)院采購醫(yī)藥企業(yè)一級分銷商二級分銷商.三級分銷商二級分銷商二級分銷商.三級分銷商------采購第三十頁，共五十三頁。與CNS相關(guān)政策以及業(yè)務影響

30門診大病〔門診特殊疾病〕總額預付縣級公立醫(yī)院改革第三十一頁，共五十三頁。門診大病第三十二頁，共五十三頁。門診特殊疾病的范圍*實施門診特殊疾病政策的地區(qū)范圍：全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都有了針對局部門診大病的門診特殊病〔門特〕政策全國1949個統(tǒng)籌地區(qū)實行了門特政策地級以上312〔91.8%〕；縣級1637〔80.4%〕門特疾病的病種數(shù)量全國納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病共175個最少1，最多43多數(shù)8-15〔全國平均11〕Source：門診大病管理支付方法研究，人力資源和社會保障部醫(yī)保司，人力資源和社會保障部社會保障研究所，2022第三十三頁，共五十三頁。門診特殊疾病的范圍*門特的分類多數(shù)是一種疾病也有疾病具體治療工程或治療方式〔如：惡性腫瘤放化療〕Source：門診大病管理支付方法研究，人力資源和社會保障部醫(yī)保司，人力資源和社會保障部社會保障研究所，2022精神病門診治療地位需繼續(xù)推動抑郁,ADHD重要性意識需繼續(xù)喚醒第三十四頁，共五十三頁。確定門特病種范圍的影響因素1.診斷明確,有確定治療方案2.治愈率低,需長期門診治療3.病程過急性期,可在門診治療4.發(fā)病率/死亡率高倫理因素社會平安因素1.根據(jù)基金狀況定病種2.根據(jù)基金狀況逐步擴大病種范圍3.對尚未納入視基金結(jié)余情況審批納入第三十五頁，共五十三頁。資格認定第三十六頁，共五十三頁。資格認定認定標準廣州市根本醫(yī)療保險門診制定慢性病準入標準第三十七頁，共五十三頁。資格認定認定方式定點醫(yī)療機構(gòu)承擔門特疾病資格認定主要職責經(jīng)辦機構(gòu)承擔門特疾病資格認定主要職責第三十八頁，共五十三頁。就醫(yī)管理憑證就醫(yī)定點就醫(yī)定點購藥定點醫(yī)療機構(gòu)定點藥店第三十九頁，共五十三頁。支付方法：

支付范圍第四十頁，共五十三頁。地市門特報銷待遇門診統(tǒng)籌待遇（首診：二級以下醫(yī)院）門特列名情況南京無起付線，全額報銷（醫(yī)院定額支付400/月/人，醫(yī)院設額度）職工：起付標準：1200元補助比例：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：70%非社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：60%最高補助限額：2000元退休：起付標準：1000元補助比例：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：75%非社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：65%最高補助限額：3000元建國前參加革命工作的退休老工人及70歲以上退休人員：起付標準：800元補助比例：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：100%非社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：95%最高補助限額：4000元欣百達、擇思達、百優(yōu)解、再普樂（片劑、口崩片）支付方法：

支付方式第四十一頁，共五十三頁。地市門特報銷待遇門診統(tǒng)籌待遇門特列名情況蘇州3000元以內(nèi)全額給付職工：起付標準600元，補助比例60％，最高支付限額2800元。退休：起付標準400元，補助比例70％，最高支付限額3300元。百優(yōu)解、再普樂片劑、無錫無精神類疾病門診特殊待遇約定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站),或經(jīng)批準轉(zhuǎn)至其批準至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,起付標準：300元。在職和退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%和85%,年最高支付限額分別為4500元和5500元。--支付方法：

支付方式第四十二頁，共五十三頁?？偨Y(jié)與建議共同推動各界對于精神類疾病的關(guān)注：與現(xiàn)有的PR活動的結(jié)合關(guān)注醫(yī)生的另一面共同推動政策執(zhí)行：對門慢門特政策積極意義形成共識對已列名統(tǒng)籌地區(qū)推動執(zhí)行：了解政策，運用政策關(guān)注醫(yī)院執(zhí)行未列名地區(qū)：重點目標確定，Access重點關(guān)注，各方配合，抓住/創(chuàng)造列名時機第四十三頁，共五十三頁。第四十四頁，共五十三頁。HainanHeilongjiangJilinLiaoning

HebeiShandongFujianJiangxiAnhuiHubeiHunanGuangdongGuangxiShanghaiHenanShanxiInnerMongoliaShaanxiNingxiaGansuQinghaiSichuanGuizhouYunnanTibetXinjiangJiangsuZhejiangTianjinTaiwanChongqingBeijingoverallglobalbudgetwithflexibilityNopilotplanyetPilot,withexpansionplansPilot,withoutexpansionplanPilotprogramcomingsoonAnOverviewoftheImplementationofGlobalBudget/VolumeControlinChinaAdoptedacross-the-board44GlobalbudgetwillspreadtoallChinain2022第四十五頁，共五十三頁。ShanghaiVolumeControlPolitin3HospitalsNo.1hospital,Renji,Huashan(alltier3)Expandedto8hospitalsNewadded:Zhongshan,Changhai,Xinhua,No.10,YueyangAccountable:Eachhospital’spresidentGoal1:controltheGRofinsuranceexpenditure<13%Goal2:controltheGRofreimbursabledrugexpenditure<7%Goal3:controlthedrugexpenditurepercentagePlantoexpandtoalltier3hospitalsandtier2hospitalsSHMOHRSSGlobalbudget+FeeforServiceRefusereimbursementpaymentbeyondceilingSavingswillbekeptbyhospitalSHMOHThepercentageoftotalreimbursabledrugexpenditure≤45%oftotalhealthcareexpenditureLimittotalhealthcareexpendituregrowthrateVolumecontrolmeanstwothings:1,globalbudget2,drugexpenditurepercentagecontrol45第四十六頁，共五十三頁。CurrentMedicalReformPolicyTrendCountyLevelPublicHospitalReformCommercialMedicalInsuranceforurban&ruralresidents第四十七頁，共五十三頁。County-levelPublicHospitalReformMaintasksin2022tofurtherdeepenthemedicalreform?深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年主要工作安排?國辦發(fā)[2022]20號…byfocusingonthecountry-levelpublichospital,governmentplantopromotepublichospitals’reformonmanagementsystem,subsidiesmechanism,HRsystem,drugsupply,pricingmechanism.Governmentwillselectaround300country-levelcitiestopilotthereform……

第四十八頁，共五十三頁。Guidelinesoncountry-levelpublichospitalreformpilot?關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見?國辦發(fā)[2022]33號1.MainObjective:….tomeet90%medicalneeds&realizemanagingseverediseasewithinthecity…(nearlyalltheruralpopulation+majorityresident,around900millionpopulation)3.Removedrugmark-uppolicy,pilotsubsidychannelsreformsincountry-levelhospitalfromservicecharge,drugmarkup,govt.subsidytoservicecharge&govt.subsidy….…encourageEDLusage.Country-levelhospitalshouldprioritizethepurchase&usageofEDLdrugs&raiseusageratioofEDLdrugs….

Country-levelPublicHospitalReform第四十九頁，共五十三頁。未來政策開展趨勢49第五十頁，共五十三頁。醫(yī)