帕金森正品剖析第一頁，共30頁。

?疾病知識

?病史介紹?護理診斷與措施?疑問討論目錄第二頁，共30頁。帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）

又稱震顫麻痹，主要病理改變是黑質多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成，以靜止性震顫、運動減少、肌強直和體位不穩(wěn)為主要臨床特征。本病多發(fā)生于50－60歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕森病。疾病知識第三頁，共30頁。

帕金森病?的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。疾病知識：病因第四頁，共30頁。疾病知識：病因環(huán)境因素年齡因素家族遺傳性流行病學調查結果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質，損傷了大腦的神經(jīng)元。帕金森主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病少見，提示老齡與發(fā)病有關。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。醫(yī)學家們在長期的實踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。第五頁，共30頁。運動障礙

臨床表現(xiàn)

運動遲緩病人隨意運動減少、減慢，多表現(xiàn)為開始的動作困難和緩慢面肌強使面部表情呆板，雙眼凝視和瞬目動作減少，笑容出現(xiàn)或消失的慢，造成面具臉。精細動作難以完成，有書寫時越寫越小的傾向，稱“小寫癥”。姿勢步態(tài)異常早期走路拖步邁步時身體前傾，行走時上肢協(xié)同擺動的聯(lián)合動作減少或消失。晚期由坐位、臥位起立困難?！盎艔埐綉B(tài)”邁步后碎步、往前沖，越走越快，不能立刻停步。第六頁，共30頁。

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側手指開始，波及整個上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的顫抖。主要累及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動著，有時下肢也有震顫。個別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時會加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)。震顫第七頁，共30頁。

臨床表現(xiàn)

強直

檢查者活動患者的肢體、頸部或軀干時可覺察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強直”（lead-piperigidity）。患者合并有肢體震顫時，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如轉動齒輪，故稱“齒輪樣強直”(cogwheelrigidity)。第八頁，共30頁。藥物治療多巴胺替代治療

補充腦內多巴胺的不足，使乙酰膽堿一多巴胺系統(tǒng)重獲平衡。

左旋多巴是醫(yī)治帕金森病的主要藥物：（1）左旋多巴胺（2）美多巴：是左旋多巴200mg和芐絲胼50mg或左旋多巴100mg和芐絲胼25mg的混合劑。（3）息寧（左旋多巴200mg，卡比多巴50mg），與美多巴的功效相似。雖然左旋多巴對帕金森病的治療是一個重大突破，但長期（一般3-5年）應用時，可出現(xiàn)“長期左旋多巴綜合征”。（1）發(fā)生“劑末現(xiàn)象”，即每一劑藥物的療效。在服下一劑前出現(xiàn)癥狀加重，它與服藥周期有關，是可預知的。（2）“開-關現(xiàn)象”，癥狀加重與緩解的波動，與服藥時間無關，不能預知。（3）不自主的異動癥，發(fā)生在血漿多巴胺水平最高峰時，或整個藥物有效期持續(xù)存在。第九頁，共30頁。藥物治療多巴胺受體興奮劑

1.多巴胺受體興奮劑。常用的有溴隱亭、硫丙麥林等，這些藥較易引起惡心、幻覺及幻想。

2.兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）抑制劑。能使更多的左旋多巴通過血腦屏障而增加腦中的多巴胺，提高多巴胺療效；延長血漿左旋多巴半衰期，保持平穩(wěn)、不出現(xiàn)峰值和峰谷的運動波動。3.抗膽堿激素藥物。通過抑制乙酰膽堿的作用，相應提高多巴胺的效應而緩解癥狀。針對顫抖效果較好，但對運動幫助有限。常用的藥物：安坦、東茛菪堿、開馬君、苯甲托品等。

4.金剛烷胺。藥效不高，只適用于癥狀較輕的病人或和多巴胺等合用。

5.丙炔苯丙胺。是β-單胺氧化酶抑制劑。作用是預防帕金森病惡化。

第十頁，共30頁。藥物治療多巴胺替代治療

用藥原則①從小劑量開始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿意療效；②治療方案個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型和程度就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟承受能力等選擇藥物；③不應盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用；④PD藥物治療復雜，近年來推出的輔助藥物DR激動藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)等，與復方多巴合用可增強療效減輕癥狀波動降低復方多巴劑量，單獨使用療效不理想，應權衡利弊，適當選擇聯(lián)合用藥。第十一頁，共30頁。手術治療多巴胺替代治療

DBCA蒼白球毀損術丘腦毀損術火罐網(wǎng)深部腦刺激療法

立體定向放射治療

第十二頁，共30頁。345261軀體活動障礙

與黑質病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強直、體位不穩(wěn)、隨意運動異常有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與吞咽困難、飲食減少和肌強直、震顫所致集體消耗量增加有關長期自尊低下

與震顫、流涎、面肌強直等身體形象改變和語言障礙、生活依賴他人有關知識缺乏

缺乏本病相關知識和藥物相關知識語言溝通障礙

與咽喉部、面部肌肉強直，運動減少、減慢有關無能性家庭應付與疾病進行性加重，病人長期需要照顧，經(jīng)濟或人力困難有關7潛在并發(fā)癥

外傷、壓瘡、感染、便秘等護理問題第十三頁，共30頁。護理要點第十四頁，共30頁。病情介紹主訴：患者汪天法，男，53歲，因“氣急20余天，意識喪失1次”入院。

現(xiàn)病史：患者20余天前出現(xiàn)氣急，伴咳嗽，伴咳痰，痰白，伴頭暈，意識喪失1次，呼之不應，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘴唇發(fā)紫，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無肢體抽搐，無大小便失禁等，至我院急診就診，予氣管插管，佐朋2.5g靜滴抗感染，同時化痰、護胃、補液等治療，癥狀好轉后予拔氣管插管，轉入我科繼續(xù)治療，

自病以來，神清，睡眠一般，胃納一般，二便無殊，體重無明顯減輕既往帕金森氏病5年，服用美多巴0.5#qid，咪多吡1#bid，森福羅0.5#tid。第十五頁，共30頁。初步診斷:1、呼吸衰竭2、肺部感染3、低鈉血癥4、帕金森氏病

病情介紹既往史:否認“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”、“肝炎”、“肺結核”等病史，否認重大手術外傷史，否認中毒、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史隨當?shù)剡M行。其他：家族史:父母已故，1兄弟1姐妹健在，均體健，否認類似疾病史，否認家族中Ⅱ系Ⅲ代傳染病、遺傳病、精神病、家族性疾病及腫瘤性疾病史第十六頁，共30頁。病情介紹查體：神志清，口齒清晰，雙側瞳孔等大等圓3mm，對光反應靈敏

運動：姿勢與步態(tài)臥床未查肌力：

左上肢5級

下肢5級

右：上肢5級

下肢5級

肌張力：左：上肢升高

下肢升高

右：上肢升高

下肢升高肌營養(yǎng)情況：正常

不自主運動：有四肢靜止性震顫

肌纖維震顫：無

指鼻試驗：左;正常

右:正常

輪替動作：左：正常右：正常輔助檢查：輔檢：我院急診2015-07-16肺部CT示：兩側胸腔積液，兩肺下葉炎癥首先考慮，建議治療后復查。

2015-07-22血氣+電解質：二氧化碳分壓：44.9mmHg，鈉134mmol/L。

第十七頁，共30頁。病情介紹目前主要病情：脈搏為102次/分，呼吸為24次/分，血氧飽和度為99%，血壓為110/75mmHg體溫37.5℃

；意識清，GCS評分15分，瞳孔等大等圓，直徑均為3mm，對光反應靈敏；四肢肌力為Ⅴ級,四肢靜止性震顫，肌張力增高，ADL評分為III級，疼痛評分為0分，跌倒評分為8分，壓瘡評分為16分，患者尾骶部有7X10cm的一期壓瘡，左足跟有5X6的一期壓瘡，咳白色粘性狀痰，遵醫(yī)囑予特別護理，軟食，患者對自身疾病知情，積極配合治療。目前使用的藥物：多巴絲肼片（美多芭）口服0.5#qid司來吉蘭片（咪多吡）口服1#bid鹽酸普拉克索片（森福羅）口服0.5#tid（佐朋）注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）第十八頁，共30頁。病情介紹診療經(jīng)過:入院后予美多芭、森福羅、珂丹、金剛烷胺等控制帕金森癥狀，沐舒坦化痰，邦達抗感染，阿漠樂護胃，補液等治療。治療期間出現(xiàn)二氧化碳潴留，氧合下降，予氣管插管，機械通氣，8.3日轉入腦科重癥室加強監(jiān)護治療，予心電監(jiān)護，抗感染、祛痰護胃液體支持及其他對癥治療，8.14日行經(jīng)皮氣管切開，8.18日脫呼吸機，氣切口吸氧，呼吸平穩(wěn)，氧合可。痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌感染，現(xiàn)亞胺培南針0.5q6h靜滴抗感染治療

，8.25日轉入神經(jīng)內科三繼續(xù)治療。病人現(xiàn)狀：氣切口吸氧，呼吸平穩(wěn)，指脈氧合100%，咳嗽力可，痰液較前減少。心率偏快，血壓平穩(wěn)，無發(fā)熱。出入量基本平衡。查體：神志清，精神可，雙側瞳孔等大圓，直徑約為3mm，對光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，未及明顯羅音，律尚齊，心臟瓣膜區(qū)未及雜音，腹軟，肝脾未及，四肢肌張力增高，肌力IV級，腱反射（++），雙側巴氏征陰性，雙下肢無水腫。第十九頁，共30頁。護理診斷有受傷的危險與活動耐力不足有關有皮膚完整性受傷的危險與患者自身因素有關活動無耐力與疾病和身體虛弱有關調節(jié)障礙：電解質紊亂與酸堿平衡失調有關有感染的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良有關有皮膚完整性受傷的危險與剪切力摩擦力增加有關清理呼吸道無效與呼吸衰竭、身體虛弱有關電解質紊亂第二十頁，共30頁。護理措施一、安全護理1、安全配置保護性床欄，傳呼器置于病人床邊2、妥善固定胃管，避免拉出3、密切觀察病情變化，注意其頭部位置，氣管套管系帶時必須打死結，防止氣管套管脫落，引起呼吸困難4、定期巡視5、有人陪護，防止自傷第二十一頁，共30頁。護理措施二、飲食護理

1、予高熱量、高維生素、高纖維素、低鹽低脂、適量優(yōu)質蛋白的易消化飲食

2、由于鼻飼法供給膳食的時間往往較長，營養(yǎng)成分及配制必須合理，方能維持其對營養(yǎng)素的需求和增強對疾病的抵抗力。合理安排總熱量、糖、蛋白質、脂肪的用量和灌注次數(shù)等，并應按時配制?？捎糜诒秋暤牧髻|食物有牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、米粉、豆粉、雞湯、奶粉、橘汁、西紅柿汁、新鮮果汁、菜汁等。如果帕金森患者需用特別多量的某種營養(yǎng)素，或需限制某種營養(yǎng)素時，可臨時增減調整流食的成分第二十二頁，共30頁。護理措施三、生活護理1、

個人衛(wèi)生的護理：經(jīng)常清潔皮膚，勤換被褥、衣服、勤洗澡，協(xié)助床上擦浴，每天1~2次2、皮膚護理：墊氣墊床，保持床單位整潔、干燥，定時翻身、拍背，并注意做好骨突處保護，預防壓瘡3、提供生活方便：將生活日用品固定放置于患者伸手可及處，方便病人取用4、采取有效溝通方式：氣管切開患者不能發(fā)聲，可指導病人采用手勢、紙筆等溝通方式與他人交流，在與病人溝通時態(tài)度和藹、誠懇，注意尊重病人第二十三頁，共30頁。護理措施

5、保持大小便通暢：鼻飼液多選用含纖維素多的，每天雙手順時針按摩腹部，促進腸蠕動，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，或予開塞露塞肛;妥善放置導尿管，避免導管折疊6、氣管切開護理:加強口腔護理，注意濕化氣道，予正確吸痰，密切觀察患者生命體征及氣切口情況

第二十四頁，共30頁。護理措施四、運動護理

疾病早期指導病人維持和增加業(yè)余愛好，堅持適當運動鍛煉注意保持身體和各關節(jié)的活動強度和最大活動范圍

疾病中期對于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困難的動作要有計劃有目的的鍛煉

疾病晚期病人出現(xiàn)顯著的運動障礙而臥床不起，應幫助病人采取舒適體位，被動活動關節(jié)，按摩四肢肌肉

第二十五頁，共30頁。護理措施五、用藥護理1、告知病人本病需要長期或終身服藥2、讓病人了解常用藥的種類、用法、服藥注意事項、療效及不良反應的觀察與處理3、告知病人長期服藥過程中可能會出現(xiàn)某些癥狀加重或療效減退4、讓病人了解用藥過程可能出現(xiàn)的不良反應以及應對方法5、遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，注意觀察療效、不良反應

第二十六頁，共30頁。護理措施六、心理護理

應細心觀察病人的心理反應，告知病人身體健康狀態(tài)改變所造成的影響，不利于應對的因素，及時給予正確的信息和引導；指導病人家屬關心體貼病人，多鼓勵、少指責和念叨，減輕病人的心理壓力，保持良好心態(tài)，減輕焦慮、恐懼。第二十七頁，共30頁。護理措施七、健康教育1、皮膚護理指導2、活動與休息指導鼓勵病人樹立信心，堅持主動運動，保持關節(jié)活動的最大范圍，加強日常生活動作訓練3、安全指導4、照顧者指導1）本病為一種無法根治的疾病，疾病長達數(shù)年或數(shù)十年，應給予