心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略東風(fēng)公司總醫(yī)院心胸外科曹建軍心臟瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝由于置入的人造瓣膜表面無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成，影響人工瓣膜的功能，嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開(kāi)啟，導(dǎo)致心衰或猝死。如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)，對(duì)人有很大的危害。換生物瓣者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月，有心房纖顫者需抗凝6個(gè)月；而換機(jī)械瓣者則需終生抗凝。如何選擇抗凝藥物香豆素類藥（華法林）抗血小板類藥（潘生丁、阿司匹林等）肝素/低分子肝素凝血酶抑制劑（西米拉坦）華法林作用機(jī)制

華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無(wú)凝血活性。因此，華法林在體外無(wú)抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36~48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72~96h。一次給藥抗凝作用可維持3~4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)藥代動(dòng)力學(xué)胃腸道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰。消旋酸的華法林半衰期為36-42小時(shí)，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲(chǔ)積。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過(guò)腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。選擇華法令給藥方案通常于術(shù)后第1天或第2天病人能進(jìn)食時(shí)開(kāi)始給藥飽和量給藥法：5mg/天×3，測(cè)INR，改維持量維持量給藥法：2.5mg/天×3，測(cè)INR，調(diào)整用量本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg選擇華法令給藥方案對(duì)于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病人，術(shù)后第2天開(kāi)始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg靜脈推注，每4~6小時(shí)一次。待病人可進(jìn)食后，再開(kāi)始口服華法林同前對(duì)于瓣膜置換術(shù)后采用華法林抗凝治療后仍有血栓形成，華法林抵抗，或服用較大劑量華法林（>5mg/d），PT/INR仍不能達(dá)到目標(biāo)范圍者，可在使用華法林抗凝的基礎(chǔ)上，加用抗血小板藥物，如阿司匹林。對(duì)此類病人常規(guī)加用阿司匹林100mg/d口服。華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)PT:凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime）是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗(yàn)過(guò)程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。?PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值INR（Internationalnormalizedratio）：

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為

INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常對(duì)照PT值）ISI

?ISI:國(guó)際敏感度指數(shù)（Internationalsensitivityindex）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性??INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

INR監(jiān)測(cè)存在的一些問(wèn)題

INR測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測(cè)定的變異系數(shù)越大。不同儀器系統(tǒng)對(duì)ISI值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的ISI（LocalISI），以進(jìn)一步減少誤差。INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（INR是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)ISI計(jì)算所得出）。

其他監(jiān)測(cè)手段30-50%的出血與栓塞并發(fā)癥發(fā)生在INR目標(biāo)值范圍內(nèi)，尋找更準(zhǔn)確的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定量測(cè)定血漿凝血酶原濃度及華法林血藥濃度血漿蛋白 c及SD-二聚體檢測(cè)FDP片段檢測(cè)2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南

1)凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。2)動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。3)二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。4)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無(wú)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南

5)有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。6)有危險(xiǎn)因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。7)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，均應(yīng)口服阿司匹林75～325mg/d。8)另外所有主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)后（無(wú)論機(jī)械瓣或生物瓣），合并有危險(xiǎn)因素者如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)以及射血分?jǐn)?shù)降低，建議除治療量華法林外，口服阿司匹林75～100mg/d。不能口服阿司匹林的，應(yīng)口服氯吡格雷75mg/d。9)已置換瓣膜，而又必須停用華法林的患者，推薦使用低分子肝素。

國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度球籠瓣>碟瓣>雙葉瓣雙瓣>單瓣國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度對(duì)于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.5~3.5）。INR檢查頻率一般開(kāi)始口服華法林2~3天后即應(yīng)查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。1年后如無(wú)異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。華法令用量調(diào)整對(duì)于監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。如復(fù)查確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量。調(diào)整華法林用藥量應(yīng)參考每周用藥量，每次增減0.625~0.125mg，并重新開(kāi)始監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。調(diào)整劑量時(shí)需重新監(jiān)測(cè)。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量-反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng)。影響抗凝效果的因素及處理策略

藥物的影響--抗凝作用增強(qiáng)

由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)；由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng)藥物的影響--抗凝作用減弱由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱；如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來(lái)烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。干擾華法勸林抗凝作銅用常用藥土物增強(qiáng)作用砍：酒精鉆保泰松新水合氯泉醛利摩尿酸朵別嘌呤醇大西咪膽替剝丁壺類固醇(慕甾類化合龜物)泉消炎痛梯奎尼所丁水仗楊酸鹽步甲狀腺父素滅御滴靈現(xiàn)氯霉素招磺胺藏甲硝唑梯利尿矩酸胺未碘酮閘奧美拉唑現(xiàn)對(duì)乙格酰氨基酚貿(mào)、肝素、訂高血糖素減低作建用:維生素K煎安導(dǎo)眠藥廉雌激素剝口夕服避孕藥悼利福私平灰黃征素干擾作用賭不確定的務(wù)藥物：維生素C漂、苯妥英雞鈉、消膽辦胺、同化智激素如苯拾丙酸諾龍言、去氫甲柜基睪丸素慨等。華法林藥歐物影響處梨理策略有顯著干晉擾作用的店應(yīng)避免使痰用，如維投生素K；有的可用鋪替代藥，曬如用安定引取代安眠六藥，丙磺槳舒代替別候嘌呤醇；需要長(zhǎng)期番用的如女辦性避孕藥降，可在開(kāi)塊始加入時(shí)眼，化驗(yàn)幾膀次凝血酶葡原時(shí)間，驢以決定是泉否要增加您香豆素類償用量，停窩用后再化蛇驗(yàn)幾次凝鐘血酶原時(shí)背間，以決飲定是否需執(zhí)要減少香川豆素類用醉量，一般腦并不復(fù)雜烏；短期增加遷某種藥物搖，如感冒滋藥，臨時(shí)偽注射幾天練廣譜抗生慌素或用氯尾霉素，則襲不必調(diào)整委香豆素類絲式用量，一壤般不至于陷干擾很大萬(wàn)；中成藥由旦于成分復(fù)拳雜，難以禁確定其影雅響，因此舊如無(wú)特殊讀情況，建癢議少用復(fù)娛方中藥。家確需使用賄者，應(yīng)增堤加PT/筋I(lǐng)NR監(jiān)靜測(cè)次數(shù)，蜜及時(shí)調(diào)整役華法林用厲藥。華法林藥掛動(dòng)學(xué)和藥鏡效學(xué)的影莫響華法林籠是立體鼻異構(gòu)體蓋的消旋館混合物耀，血漿況中華法攤林以R死-W和緞S-W司兩種形披式存在耽。R-W和甘S-W在休血漿中均跑與白蛋白痰高度結(jié)合付（結(jié)合率咬分別為9劑7%和9知9%）。插二者最初妹均在肝臟橫代謝，有蘋不同的代往謝途徑。案他們的游榜離型抗凝脊作用各不號(hào)相同，其選中S-W影的抗凝作染用是R-逝W的4~藝5倍。其招原因與含急有細(xì)胞色殺素P45陵0(CY六P)2C及9基因型汁病人的S煙-W體內(nèi)敘代謝弱于者R-W有抵關(guān)。這也絡(luò)部分說(shuō)明腔了不同病摩人之間筋相同治殖療劑量診的華法健林產(chǎn)生坡巨大抗楊凝差異懶性的原公因。R-W和瀉S-W的黎半衰期分盤別為45燒h（20晉~72h州）和33盯h（18擱~34h狀）。華法才林兩種立瓦體異構(gòu)體低不同的代旺謝方式和雖藥物對(duì)二俯者的不同赴影響也是導(dǎo)產(chǎn)生華法紋林個(gè)體藥少效差異的物原因之一奏。性別、體磚重及年齡經(jīng)的影響研究表相明在治于療范圍浩內(nèi)，性醉別與華得法林服銷用劑量乎及PT譽(yù)/IN升R間無(wú)銀明顯相漢關(guān)。藥物流岡行病學(xué)縫的研究享也證實(shí)顛影響華毛法林服什用劑量莊的因素纏是病人紙的年齡作而不是刷體重，巖指出體碼重對(duì)華塊法林的保維持劑尼量是一悼個(gè)極微踩弱的決根定因素汪。在治療范鄙圍內(nèi)，華況法林服用值劑量、體駱重與PT能/INR仇之間的相蘿關(guān)性無(wú)顯李著意義相務(wù)關(guān)。按年齡彼段分組奏（每隔晚10年澇），3收0歲以血下組與談其他各宋年齡組饑間華法冠林服用虎劑量差夢(mèng)別均有蜻顯著意胳義(P節(jié)<0.疼05)緊，其他促各年齡歡組間差塔異無(wú)顯蹦著意義息。35串歲以下同病人所雙需劑量制約為7嘩5歲以滾上病人交的1倍套。老年人對(duì)誓華法林的脂需要量比妨青年人低俊。其原因叔可能與肝祖臟代謝及漆合成機(jī)能欺隨年齡增背長(zhǎng)而減退盲有關(guān)，且法不排除酶稅或凝血因撐子活性變李化等因素終的影響。實(shí)驗(yàn)室淚影響檢驗(yàn)因骨素直接駐影響其衣效果的節(jié)直觀性抵，正確串性。因進(jìn)此應(yīng)注撥意：正醒確采取摟血標(biāo)本淹，采血統(tǒng)量要準(zhǔn)煙確，一燃般抽血膛1.8芽ml添，加3艦.8%擦枸櫞酸卻鈉0.減2ml丈于試管葛中，充傻分搖勻們，避免愿發(fā)生凝臥血，并剪應(yīng)在3涂0分鐘掛內(nèi)送檢粘以保證紡檢驗(yàn)結(jié)抵果準(zhǔn)確澆。飲食的影昂響病人術(shù)后慈的飲食可犁干擾華法膽林的抗凝屠作用，但吊并非直接款，一般干遭擾很小。術(shù)后早期貌，全身情妖況好轉(zhuǎn)，敢肝功恢復(fù)遠(yuǎn)正常后，岡胃納增加課一個(gè)階段辯后常應(yīng)增擇加服藥量肌，特別是暈經(jīng)常吃菠翁菜、青菜卡、蕃茄、湖菜花、鮮摩豌豆等蔬孟菜量較大啄，或經(jīng)常處吃較多肉萍食如豬肝顯，或水果奴等，因這肅些副食晶磚中含維生顛素K較多與，可使凝衡血酶原時(shí)養(yǎng)間減短。廳但在抗凝竭劑量調(diào)整梁階段以后辣，正常飲者食和生活仁習(xí)慣中，村飲食對(duì)抗捎凝的影響扮并不重要欺。策略：出玻院后不必對(duì)改變飲食蠶的習(xí)慣，作一般不限萬(wàn)制飲食，缺但應(yīng)避免瀉一個(gè)階段鵝的飲酒或屯酗酒，或水者長(zhǎng)期單巡壽調(diào)地吃一番種富含維嘩生素K的臥蔬菜，幾聯(lián)天或幾周肌不變。如盤能注意避悉免一般不暈會(huì)出現(xiàn)明鐵顯影響，旬則不必因壯飲食而化腎驗(yàn)?zāi)赣仍瓡r(shí)間或鍋調(diào)整香豆敏素類用藥娃量。疾病的構(gòu)影響脂肪痢與規(guī)膽道阻塞漫、饑餓、疤急性病毒柄性肝炎、雨甲狀腺功頂能亢進(jìn)、逝外科術(shù)后分、感染高祥熱等疾病挎可使維生材素K的吸叼收減少，按因而華法翁林抗凝作浪用增強(qiáng)。腹瀉、叢嘔吐可清影響藥毀物吸收扶，減旦弱華法尿林抗凝續(xù)作用充血性鎖心力衰飛竭時(shí)，捉肝臟制冒造維生素K所依疲賴的凝血特因子的功只能受損，屠對(duì)口服抗甩凝劑的敏醫(yī)感性也提報(bào)高，應(yīng)減籠少劑量，口常需推遲帝抗凝，服鹿藥前先化郵驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，辰這種情況慢在術(shù)后早霉期可發(fā)生佛，尤其是拍術(shù)前合并役三尖瓣病籮變或相對(duì)障性關(guān)閉不沫全，周圍己淤血，肝昂腫大肝功倆能差或腹邊水者。心肌梗敵塞及肺券栓塞病繼人對(duì)口剪服抗凝第劑的耐臣受力低撇，凝血逮酶原時(shí)撤間也可喉很快達(dá)建到延長(zhǎng)辟。地域及種至族的影響不同地域娛、不同種懸族的病人解的華法林某日維持劑頌量差異很役大。大陸牧華人的日捧維持劑量以為(2.末5±0.急6)mg矮，與香港華(2.0浮~3.0禁mg)和做伊朗(3醋.8±1勻.0)m界g的日維肯持劑量相革近，而明緣瑞顯低于南萄非(4.珍0~6.歌0mg)但和北美(帳平均8.勉78mg徒)。產(chǎn)生這種遺差異的原遇因不清楚鳳，可能與晉不同地域非、不同種瞇族病人的濫飲食結(jié)構(gòu)明、機(jī)體代險(xiǎn)謝機(jī)能差錫異性等有跑關(guān)?？鼓Ｒ?jiàn)懇并發(fā)癥及逗處理策略型--出血導(dǎo)致華道法林抗魔凝治療溪出血的態(tài)有關(guān)因舒素為：(1)腥抗凝強(qiáng)券度：抗邀凝強(qiáng)度心過(guò)高是搖導(dǎo)致術(shù)鍛后出血烘的重要擴(kuò)原因。(2)皺患者自藏身因素研：既往自有消化揚(yáng)道出血疲、出血幸性疾病將、肝腎港功能不勸全及高五血壓病佛史及其窗他血管之性疾病共病史者福易出血齡，年齡華≥70漢歲者出逃血率明咳顯增高世，而青判少年出晶血率較貴低。(3)圈抗凝治值療持續(xù)扛時(shí)間：巷術(shù)后抗防凝時(shí)間遇愈長(zhǎng)，劣出血危倦險(xiǎn)性愈逝小。(4)塑合并用鬧藥：主賤要是干喪擾凝血功機(jī)制，傻抑制血狼小板功蕉能及損郵害肝功鴉能的各茅種藥物若。(5)產(chǎn)種族：?jiǎn)柗前追N宜人出血弦的風(fēng)險(xiǎn)好明顯高專于白種歡人。出圓血發(fā)生汽率與栓普塞發(fā)生凡率之間倆無(wú)負(fù)相日關(guān)關(guān)系悠?？鼓Ｃ?jiàn)并發(fā)裹癥及處鉛理策略若--出蒙血一般性模出血：皮下出巧血、肉謊眼血尿忘、月經(jīng)黨量過(guò)多伏、鼻衄音、眼結(jié)果膜下出翻血等嚴(yán)重性出堆血：導(dǎo)致患者刷住院、輸俊血或死亡東兩種。顱內(nèi)出血烤的危險(xiǎn)因冷素有：(1)梁抗凝強(qiáng)盛度過(guò)高本，抗凝擾過(guò)度導(dǎo)差致顱內(nèi)以出血的拿風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)雷遠(yuǎn)大于澆抗凝不襖足所致距栓塞的揀風(fēng)險(xiǎn)；(2)合矛并使用抗秋血小板藥佳物（如阿展司匹林）伍；(3)抗撫凝治療早亞期（特別怎是術(shù)后最連初3個(gè)月啟內(nèi)）；(4)機(jī)止體內(nèi)環(huán)境懲發(fā)生改變莖，代謝等殿影響?？鼓Ｎ兑?jiàn)并發(fā)獅癥及處暑理策略擠--出脂血策略：(1)減量或河停用華唯法林(2)口服維陜生素K偵3(3)肌注或靜日脈注射維冬生素K1(4)使用新照鮮凍干屬血漿或墳?zāi)噶碓瓘?fù)合包物等方纖法?？鼓Ｎ浺?jiàn)并發(fā)愚癥及處須理策略假--出僑血(1)蘇輕度出涉血，如鴿皮膚淤標(biāo)斑、牙帽跟出血產(chǎn)，可根肥據(jù)凝血槳酶原時(shí)摸間及活脾動(dòng)度的崇測(cè)定結(jié)霧果減少憑華法林舞用量(蜂減少1玩/4或鼠1/3林)，將悠INR勉維持在疤目標(biāo)低錄值。(2)蒸明顯出劇血，如愈鼻出血渣，血尿籌，可停曬用華法窗林1~躍2天，獄同時(shí)立篩即到醫(yī)嘗院測(cè)定耳凝血酶賊原時(shí)間援及活動(dòng)妄度，逐腐漸調(diào)整跟。對(duì)于繳PT/握INR央值過(guò)高?。≒T喝>50布秒，I禁NR>烈4.0粱），可液根據(jù)情步?jīng)r口服蛇維生素汪K3或蹦靜脈注本射維生東素K1欠10~仗20m介g，而慕后再重盞新抗凝庭。?？鼓Ｒ?jiàn)房誠(chéng)并發(fā)癥及綠處理策略授--出血(3)饑嚴(yán)重出律血，如均咯血、抹嘔血、壞顱內(nèi)出聽(tīng)血，應(yīng)藏立即停遞用華法剪林，同繡時(shí)根據(jù)澡情況口身服或靜倉(cāng)脈注射欣維生素?cái)_K，待管出血停耐止后觀泰察1~飽2天，供再根據(jù)支凝血功箭能檢查御結(jié)果決副定抗凝晌方案。閱對(duì)伴有笑癥狀的陰嚴(yán)重出灑血患者首，可使慨用新鮮源凍干血?dú)q漿或凝冶血酶原訓(xùn)復(fù)合物騎。(4)厲危重患勉者出現(xiàn)康貧血，蛋應(yīng)使用民全血、貸新鮮血妨漿或凝琴血因子史，以增榆強(qiáng)凝血中功能。(5)正哪常女性在貢月經(jīng)期，橡經(jīng)量不多煙，抗凝藥嫁不變；如姻月經(jīng)量輕泥度增多，曬可減少華風(fēng)法林用量老；如出血客量很多，洲可靜注維孝生素K止閘血；如月崖經(jīng)失調(diào)，晶持續(xù)不斷恰，應(yīng)服用踏調(diào)經(jīng)藥物英；極少數(shù)用大量出血蘭者，需作沖子宮切除資。200擋1年美感國(guó)胸科龍醫(yī)師學(xué)躬會(huì)出血朵或者有飾潛在出炒血危險(xiǎn)養(yǎng)抗凝治等療的指帥南1)題當(dāng)I戀NR超旨出治療警范圍但緩是小于籠5，患仰者沒(méi)有茅出現(xiàn)臨擇床重要灣部位出辭血或進(jìn)粘行手術(shù)洽而需要易快速逆守轉(zhuǎn)IN迫R時(shí)，有華法林園可以減績(jī)量，或冰者停用啄。在I墨NR接賊近期望燃范圍時(shí)莖再以較丘小的劑等量重新纖給予2)迎如果科INR建在5到仇9之間逼，患者登沒(méi)有出無(wú)血，也五沒(méi)有導(dǎo)權(quán)致出血師的危險(xiǎn)坐因素，丘可以停潤(rùn)用華法溜林1～址2天，惱當(dāng)IN耗R降至尋治療范哪圍時(shí)再巧以較小廚的劑量東重新給矮予。對(duì)揚(yáng)于出血嘩危險(xiǎn)性家較高的鐮患者給席予口服佛維生素勉K1（俊1～2瓶.5m趙g）并爹停用華仁法林。3)斃急診摘手術(shù)或雪者拔牙逗需要快牲速逆轉(zhuǎn)綢INR霞并期望蓮INR鍵在24餓小時(shí)內(nèi)拿下降時(shí)任，可以供給予口比服維生共素K1森2～5靜mg，暈如果I急NR在嗎24小蟻時(shí)后仍厚然較高淹，可額唱外再給閃1～2燃mg維持生素K悉1。2001臟年美國(guó)胸趟科醫(yī)師學(xué)六會(huì)出血或瞇者有潛在巾出血危險(xiǎn)街抗凝治療飯的指南4)滾如果IN葬R大于9同，但是不姨伴有臨床抬重要部位倍出血，應(yīng)墻該給予口剖服維生素服K13~伯5mg并形期望IN壁R在24呈~48小建時(shí)內(nèi)下降魚，密切監(jiān)登測(cè)INR悄如果有必燥要可重復(fù)瞇給予口服進(jìn)維生素K拍1。5)英如果因臟為嚴(yán)重的冤出血或華古法林過(guò)量牛（INR撇>20）性而需要快漿速逆轉(zhuǎn)抗沫凝，應(yīng)該于靜脈緩慢煩注射10漏mg維生萄素K1，僚并依據(jù)情熱況緊急程武度補(bǔ)充新危鮮血漿或乳凝血酶原蟻復(fù)合濃縮毒劑。必要專時(shí)可每1核2小時(shí)給睜一次額外壘劑量的維所生素K1姻。6)器如果踏發(fā)生威晃脅生命摸的出血業(yè)或者華針?lè)謬?yán)互重過(guò)量傍，凝血飄酶原復(fù)吹合濃縮尺劑替代趣治療是踢必要的研，靜脈撲緩慢注藏射10騙mg維咱生素K芝1作補(bǔ)閥充治療奴，根據(jù)妹INR株可重復(fù)俗使用。短給予大唐劑量的鑼維生素奸K1后怎如果要挑重新應(yīng)隱用華法鐮林，應(yīng)蕉該給予挨肝素直哥到維生繭素K1銜的作用收被反轉(zhuǎn)德而且患厲者恢復(fù)券華法林漠敏感性攀?？鼓Ｒ?jiàn)克并發(fā)癥及唉處理策略漸--栓塞與栓塞挎發(fā)生的供有關(guān)因鑄素為：(1)抗沙凝強(qiáng)度：凈抗凝強(qiáng)度唯不足易導(dǎo)競(jìng)致栓塞發(fā)討生。(2)假瓣膜類窩型：術(shù)悲后10瞧年栓塞偉率國(guó)產(chǎn)艙側(cè)傾碟外瓣為2琴.6%播病人年棉，St閉.J劍ude米瓣為2社.0%府病人年食，Ca屑rbo將med啊ics盆瓣為2辯.2%犧病人年(3)心惱瓣膜置換弓的部位：停主動(dòng)脈瓣茅置換術(shù)后鵲栓塞率最悉低，；二葛尖瓣置換計(jì)約為前者鼠的2倍；齊雙瓣膜置似換術(shù)栓塞撤率與二尖腥瓣置換相芽似或更高裹。(4)卵其他：劍如心房神顫動(dòng)、廉巨大左信心房及諷左心功欠能不全尤等均是胡栓塞發(fā)剪生的危明險(xiǎn)因素鞏。抗凝常見(jiàn)役并發(fā)癥及娘處理策略耍--栓塞策略：如出現(xiàn)瓣摘膜音質(zhì)變介鈍，出現(xiàn)羨心功能衰昌竭、偏癱之、失語(yǔ)、歪肢體動(dòng)脈愁栓塞疼痛設(shè)等癥狀，繳要復(fù)查凝錄血酶原時(shí)嘩間及活動(dòng)朋度，如確狀診有血栓幕形成，要般增加抗凝草藥劑量，工如血栓較煌小可適當(dāng)歷及時(shí)溶栓緊治療。對(duì)于瓣膜抱血栓形成記導(dǎo)致瓣膜登失功者，軋應(yīng)立即手岔術(shù)換瓣治綿療，切忌框拖延病情褲，導(dǎo)致不仍可挽回的喚后果。對(duì)于腦栓烤塞引起神額經(jīng)系統(tǒng)癥攀狀者，應(yīng)房誠(chéng)注重早期逼積極治療仁，同時(shí)維妨持血流動(dòng)改力學(xué)的平蓄穩(wěn)。待急呀性期過(guò)后惠，及時(shí)聯(lián)橋系內(nèi)科康升復(fù)治療，通以爭(zhēng)取最柔好的預(yù)后。特殊問(wèn)虜題－手菌術(shù)病人大的抗凝惠治療不?？怪衲撼鲶@血少或旅可通過(guò)并壓迫止輕血的小揪手術(shù)可老不?？褂磕缦◇w表小命腫物切豆除、清戶創(chuàng)。維持抗凝愛(ài)：手術(shù)后桃近期尚末畫開(kāi)始抗凝沈者需作急阻癥手術(shù)時(shí)廉可推遲抗斃凝時(shí)間，勻如氣管切液開(kāi)，急癥淚手術(shù)后無(wú)鈴繼續(xù)出血姥傾向，應(yīng)俊盡早開(kāi)始船抗凝。中止抗撥凝：需正作急癥碗手術(shù)時(shí)孝，立即建采血測(cè)習(xí)凝血酶露原時(shí)間站和活動(dòng)文度，同著時(shí)靜注窄維生素型K1謹(jǐn)10m漁g，4與小時(shí)后捧復(fù)查凝卵血酶原結(jié)時(shí)間正種常后即炊可手術(shù)囑，如時(shí)哈間緊迫熄，可不顆待化驗(yàn)溜結(jié)果，受靜注維柔生素K躲1后開(kāi)蔽始手術(shù)散，術(shù)中忙仔細(xì)止境血，出馳血停止轎后24王-48棚小時(shí)開(kāi)關(guān)始抗凝騎。暫?？鼓＃盒g(shù)前3備-5天停律華法林，靜化驗(yàn)正常山后手術(shù)，撥或術(shù)前5伏天停華法筋林。注射側(cè)肝素，術(shù)懂前4-6壟小時(shí)停肝死素。特殊問(wèn)題西－妊娠的暴抗凝治療機(jī)械瓣評(píng)膜日益樣成為育桃齡女性繩首選妊娠期間施血液呈高別凝狀態(tài):仆凝血因子乘增加,抗淋凝成分活嫂性降低,代纖溶活性量降低妊娠